Hen rik R. Wulff(1 9 3 2~ ) 코펜하겐에서 의학을 전공한 내과전문의로서 현재 코펜하겐 대학의 의학철학 및 임상이론교실에 재직하고 있다. 유럽의학철학회 회장을 지냈으며 저서로는 『합리적 진단과 치료』 (1981) 가 있다. Stig Andur Pedersen(1 943~ ) 코펜하겐에서 수학과 과학철학을 전공하였으며 현재 Roskil de 대학의 철학과에 재직하고 있으며 의학과 과학의 철학적 해석에 대해 많은 논문을 발표하고 있다. Raben Rosenberg ( 1946~ ) 코펜하겐에서 의학을 전공하였으며 정신과 전문의로서 현재 덴마크 정신의학회 회장을 맡고 있다. Aarhus 대학병원의 정신과 주임교수이기도 한 그는 정신심리학에 관해 연구 를 하고 있다. 이호영 (李鎬榮)은

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의학철학

PHILOSOPHY OF MEDICINE /2nd Edit ion

의학철학

앤소니 스토르 Anth o ny S t orr 의 추천서 의 친학은 영국의 의과대학에서 그렇게 많은 관심을 끄는 과목은 아 니다. 의과대학생 들은 오랫동안 교육을 받으면서 수많은 질병들에 관 해 나 날 이 증가하는 사실 들을 익히고 기억해야 한다. 그들은 교수들을 만 족 시킬 수 있도 록 충분한 지식을 얻는 데 많은 시간을 사용해야 한 다 . 대부분의 학생 들 은 의학이 기반하고 있는 근본적인 가정에 대해 아무런 문제 를 제기하지 않으며 현재의 의학을 그대로 받아들인다 . 학 생 들 이 자격을 갖춘 의사가 되었을 때 그들 대부분은 진단과 치료에 대한 실제적인 문제들로 너무나 바빠서 생각을 할 톰이 없을 정도로 분주한 생활을 하게 될 것이다 . 그들이 임상보다 연구 쪽을 택한다고 해도, 그 들 의 지식 추구는 현존하는 패러다임의 지배를 받게 될 것이 댜 서구에서 과학적 의학은 금세기 동안 매우 성공적이었다. 대부분 의 전염성 질환들은 예방 접종과 항생제의 사용으로 정복되었다. 악성 빈혈이나 당뇨병 등 한때 치명적이었던 질병들도 치료가 가능하게 되 었다. 유아사망률은 크게 감소되었고 출산시의 위험도 줄었다 . 하지만 아직도 해결되어야 할 일들이 많이 있다. 유전공학은 많은 유전적 결 함이 예방 혹은 교정될 수 있다고 약속한다. 아직도 다발성 경화층, 류마치스성 관절염 등 예방할 수도 없고 효과적으로 치료할 수도 없 는 만성병들이 있다. 인체가 가진 예방적 면역체계의 신비는 아직도 완전히 해명되지 않았다. 앞으로 다가올 50 년 동안에 지난 50 년만큼 이나 놀라운 과학적 발전이 이루어질 것임은 분명하다. 그렇게도 할 일이 많고 또 현재 사용되는 연구방법이 유용함을 보여주는 증거가

너무나 많이 있기 때문에, 의철학에 몰두하는 것은 쓸데없 는 일이라고 주장할 수도 있을 것이다. 다소 도전적이면서도 명확한 논지 를 전개하 고 있는 이 책의 장점 중의 한 가지는, 의철학이 쓸데없다 는 주장에 대해 설득력 있게 반대의 논리를 주장한다는 점이다. 각각 철 학자, 정 신과 의사, 소화기 내과의사인 이 책의 저자들은 의학의 근 본 가정에 대해 의문을 제기해야 할 새로운 시기에 접어 들 었다고 믿 는 다. 『과학 혁명의 구조』의 저자인 토마스 쿤 Thomas Kuhn 의 주장 을 따르 는 저자들은 의학이 이제 〈패러다임의 불안정〉기에 접어 들 었다고 확신한 다. 이제 의사들은 자신들이 하고 있는 일을 새 롭 게 들 여다보고 환자 와 사회에 대한 그들의 역할과 책임을 재고해 보아야 할 시기에 도달 했다는 것이다. 철학에 관해서는 문외한인 사람들을 대상으로 경험론과 실재론 간 의 철학적 차이를 명확히 논의하는 부분에서, 저자들은 과학과 의학이 경험론에 의해 지배를 받아 왔음을 지적한다. 대략적으로 말해서, 경 험론적 관점이란 로크, 버클리, 흄에게서 유래하고 논리실증주의 log ica l p os iti v i sm 에서 그 정 점 에 이 른 학파이 다. 이 러 한 입 장을 가 진 철학자들은 주로 관찰 가능한 사실들에 관심을 가지고 윤리적, 형 이상학적 사색을 하지 않는다. 의학에 적용하면 이러한 철학적 입장을 취하는 의사들은 치료의 결과를 평가하고 여러 가지 치료법의 효능을 더욱 객관적으로 비교하게 된다. 저자들은 의학적 문제에 대한 객관적 이고 〈과학적인〉 접근법이 비교적 최근의 것이라는 점을 우리에게 상 기시킨다. 이중맹검법 double-bli nd trial, 통계학과 같은 것을 적절히 사용하는 것 둥은 최근에 이루어진 반가운 변화들이다. 그러나 경험론 적 입장은, 건강과 질병은 쉽게 정의되고 구별되며, 질병은 이를테면 환자의 외부에서 환자를 공격하는 실체이고, 만약 복지국가에서 적절 한 자원을 제공하면 주어진 인구집단 내에서 질병은 크게 감소할 수 있다는 식의 지나치게 단순한 생각을 낳았다.

사실상 일종의 파킨슨 법칙 Parki ns on's law 이 확립되어 온 것으로 보이 는 데, 그 법칙은 다음과 같이 말할 수 있다. 〈 더 많은 의료시설을 제공 할 수록, 치료를 요하는 질병들이 더 많이 발견된다.〉 실제로 덴마 크와 영국에서는 의료비가 점점 더 비싸지고 있다. 진찰비와 입원비가 올랐지만, 환자 대기자 명단은 사라지지 않는다. 참으로, 골반대체술과 같은 몇몇 수술의 경우에 대기자 명단은 우스꽝스러울 정도로 많다. 기술적인 발전으로 인해 가망이 없는 환자를 생명유지장치에 의존해 서 살려두는 일이 가능해졌다. 신장투석은 신장병으로 고통받는 사람 들 의 생명을 연장시켰고, 이식수술은 몇몇 심장병 환자들에게 몇 년간 의 여분의 삶을 허락해 주었다. 그러나 이러한 모든 발전은 윤리적인 문제를 제기한 반면 , 일반인들의 평균수명에 미친 영향은 매우 미미 하댜 의료서비스 를 확대함으로써 〈질병〉을 감소시킬 수 있다는 생각은 환상임이 입증되었고, 따라서 〈질병〉을 이해하는 새로운 방식을 만들 어가야 할 것이다. 임상의사 두 명간에 이루어진 가상적인 논쟁에서 (4 장), 저자들은 생물학적인 기능장애로서의 질병의 개념은 매우 부적절 하다 는 점을 지적한다. 같은 〈질병〉이라도 각기 다른 환자에게는 상당 히 다 른 의미 를 가질 수도 있다. 예를 들면 어떤 환자에게 십이지장 궤양이라는 진단이 의미하는 것은 그가 확신하는 약물 치료를 짧은 기간에 받아야 할 필요가 있다는 것을 확인시켜 줄 뿐이다. 반면 그 전에 병에 걸린 적이 없던 다른 환자에게는 그 진단은 생명에 대한 두려움을 야기한댜 또 다른 환자는 만약 그의 고용주가 그에게 무슨 문제가 생겼는지를 알게 된다면 그롤 승진시키지 않을 것이라고 걱정 한다. 더욱이 관찰자가 생물학적 기능 장애라고 기록한 것은 그 자신의 선입견에 의존한다. 순전히 객관적인 관찰이라는 것은 존재하지 않는 다. 저자들은 질병의 생물학적 개념이 〈객관적인〉 사실뿐만 아니라 도

덕, 가치, 의미까지도 고려하는 관점으로 대치되거나, 아니면 최소한 확대되어야 한다고 결론내린다. 어떤 질병의 원인은 항상 복합적이라는 생각은 의사 들 이 일반적으 로 받아들이고 있는 생각이다. 그러나 의학에 대한 생물학적인 접근법 은 주관적인 〈원인들〉을 다소 무시한다. 따라서 폐렴구균이 폐렴의 주요 〈원인〉으로 간주되기 때문에, 특정한 개인이 왜 특 정한 시기에 감염되었는지에 크게 신경을 쓰지 않고도 항생제로 폐렴구균을 재거 하기만 하면 충분한 치료를 한 것이라고 생각할 수도 있다. 저자 들 은 〈필요〉 조건과 〈충분〉 조건, 또 〈과잉 redundant> 요인과 〈비과잉 non-redundant> 요인을 명확히 구별한다. 질병을 유발하는 사회적 요인과 개인적 요인, 유전적 요인, 기타 다른 요인 들 간의 상호작용은 일반적으로 인식되고 있는 것보다 훨씬 더 복잡하다. 의사들은 어떤 질병을 다룰 때, 흔히 몇 가지 비과잉 요인만을 인과적 원인망 causal ne t work 에서 집어낼 수는 있으나, 다른 많은 요인들에 대해서는 잘 알지 못한다는 점을 저자들은 지적한다. 〈질병〉을 구성하는 것이 언제나 분명한 것은 결코 아니다. 이 말은 특히 정신의학의 경우에 들어맞는다. 정신의학에서 〈질병〉의 정의는 자주 바뀌고 있다. 동성애를 정상적 변이로 볼 것인가? 아니면 정신 적 장애 또는 도덕적 타락의 신호로 볼 것인가? 현대인들이 아직까지 도 생생하게 기억하는 철학자들이 각각 다른 세 가지 관점을 옹호해 왔다. 일상적인 검사에서 발견된 증상이 없는 고혈압은 질병으로 간주 해야 하는가? 이러한 문제들에 관해 철학적인 용어를 써서 논의하는 것은, 질병이란 때때로 사람을 〈공격〉하는 실체로 쉽게 정의하려는 단 순한 견해의 토대를 허물기 위해서이다. 저자들은 이 책에서, 질병을 명확히 정의될 수 있는 생물학적 기능 장애로 보는 경험주의적 견해는 명백히 부적절할 뿐만 아니라 저자들 이 〈인간 본성의 참된 모습〉이라고 부르는 것을 정당하게 평가하지

못하고 있음을 설득력 있게 설명한다. 그러면 다 른 철학적 사고로부터 배울 수 있 는 가? 저자들은 그렇다고 믿으면서, 키에르케고르, 하이데 거, 가다머, 사르트 르 , 하버마스 등 유럽의 철학자들의 사상을 설명한 댜 이 철학자들은 경험주의와는 거리가 멀고 현상학, 실존주의, 해석 학으로 요약될 수 있는 일군의 사상가들이다 . 우리가 무엇을 〈질병〉 또 는 〈치료〉로 간주할 수 있는가 하는 것은 우리가 인간의 본성에 대 해 어떤 견해를 갖고 있는가에 달려 있다. 예를 들어, 한 의사가 불안 감은 피할 수 없 는 인간의 상황이라고 믿는다면, 그는 불안감 때문에 진 찰을 받으러 온 환자에게 즉시 신경안정제를 처방하지는 않을 것이 댜 해석학적 연구는 현상의 의미를 입증하고 그 의의를 설명하려 한 다. 인간은 사색적이고 자의식이 있으며 선택을 할 수 있는 존재이기 때문에, 병들었다고 해서 고장난 기계와 같이 취급해서는 안 된다. 근 심과 우울증은 의사가 없애야 하는 단순히 불쾌한 증상이 아니라, 그 의 생활 태도 전체를 살펴보고 H 尸규어야 할 필요가 있음을 가르쳐 주 는 표지판인 것이다. 마찬가지로, 사회에 대한 해석학적 접근방식은 사회적 변수간의 통 계적 관련성을 단순히 기록하는 것에 만족하지 않는다 . 저자들은 동 기, 가치, 태도 등에 관한 연구 방법이 발전되어 왔다고 우리에게 말 한다. 인간의 사회적 상호작용은 이러한 기초적인 개념까지도 검토하 지 않으면 이해될 수 없다. 현대의 의사들은 선배 의사들이 생각할 필요도 없었던 광범위한 윤 리적 문제에 직면하고 있다. 인간의 배아에 대한 실험의 윤리성에 대 한 논란에서 보듯이, 윤리적 문제에 대한 많은 논의들이 진행되고 있 다. 투약 실험에 환자가 참여하는 문제, 환자의 고지된 승낙inf ormed consent, 환자에 게 그들의 병에 대해 얼마나 많이 말해 주어 야 하는 가 하는 문제들은 모두 어느 정도의 윤리적 지침을 필요로 하는 문제 로, 저자들은 이 문제를 훌륭하게 논의하고 있다.

이 책은 혼치 않은 공동의 노력이 얼마나 크게 결실을 맺을 수 있 는가를 보여준다 . 내가 아는 한 철학자, 내과의사, 정신과 의사가 모여 서 쓴 이와 같은 종류의 책은 없다. 어떤 의사라도 이 책을 읽으면 새로운 통찰력과 자신의 분야를 바라보는 새로운 방식을 얻었다고 느 껄 것이다. 나는 의학이 〈패러다임의 불안정기〉를 통과하고 있다는 저 자들의 생각이 옳다고 확신한댜 얼마 전에 이안 케네디 Ian Kennedy 라는 한 법률가가 자신의 법률 강좌 시리즈에서 의학의 〈정체 륜 밝혔 다〉고 주장했는데, 내 생각에는 그 강좌라는 것이 다소 방향 을 잘못 잡았다고 본다. 그러나 그가 구체적인 점에서는 얼마나 잘못되었든지 간에, 그가 이 주제를 선택했다고 하는 사실은 의사 들 이 하고 있는 일 을 이해하는 데 대해 대중들이 점점 더 많은 관심을 가지고 있고, 의 사가 하는 일을 전적으로 믿고 받아들이려 하지 않는다는 사실을 증 명하는 것이다. 내 생각에는, 의사들은 너무나 자신만만해서 자기 분 야의 전제들을 검토하기를 지나치게 꺼린다. 누구라도 이 책을 읽고 그 내용에 동의한다면 의료에 대한 순전히 경험적이고 실용주의적인 접근법에 더 이상 만족하지 않을 것이다. 의학이 진보할수록, 어떤 대 가를 치르더라도 생명을 보호하는, 이른바 〈삶의 질〉에 관해 그리고 부족하고 값비싼 내과적 및 외과적 치료를 공평하게 분배하는 문제에 대해 점점 더 많은 의문이 제기될 것이다. 의사들은 자신들이 하고 있 는 일의 깊은 의미에 관한 성찰 없이 생명을 구하고 고통을 덜어주는 일에 더 이상 만족할 수 없을 것이다. 저자들은 이 책의 제목인 의철 학을 겸손하게 〈입문서〉라고 부른다. 그러나 이 책은 광범위한 의미룰 가질 뿐만 아니라 앞으로도 오랫동안 계속될 의학에서의 가치에 관한 논쟁의 시작이다.

서문 이 책 을 준비하는 동안 우리는, 의학에 대해서는 좀 알지만 철학에 대해서 는 전혀 알지 못하 는 독자들을 염두에 두고, 가능한 한 단순하 게 설 명하려고 노 력 했다 주로 이 책은 의사들, 의과대학생, 기타 의료 분야에 종사하 는 사람 들 을 위해 씌어졌다 . 이 책은 환자들을 돌보기 좋 아하고 과학기술의 진보의 중요성을 이해하면서도 환자들이 생물학 적 기계가 아니라 자기 성 찰 을 하는 인간이라는 것을 주장하는 사람 들 을 위해 씌어 졌 다. 의과학을 분석하는 데 책의 많은 부분을 할애하 였으나, 몇몇 장에서 과학적 의학은, 매우 중요한 것이기는 하지만, 인 문주의 적 인 목적에 봉사하는 도구 이상의 의미를 갖지 못한다는 것을 논 의하였댜 우리가 다루고자 하는 몇몇 주제들이 복잡한 것임은 분명하다. 이 책에 는 쉬운 단원과 어려운 단원, 쉬운 절과 어려운 절이 섞여 있다. 처음 시작하는 독자들은 천천히 읽고 어려운 부분은 언제라도 그 논의 를 이해한다고 생각될 때까지 다시 읽도록 권하고 싶다 . 속독을 하면 독자들은 의철학의 내용에 대한 느낌을 얻겠지만 , 책의 본문과 대화를 하고 서로 다른 관점에 대해서 자신이 동의하는가 아닌가를 생각해 보 도록 노력해야만 이 책이 크게 도움이 될 것이다.（이 책에서 〈그〉는 때 때로 〈그녀 또는 그〉의 의미로 쓰인다는 점을 지적해야겠다.) 독자들은 때로 우리가 미묘한 철학적 논증에 지나치게 열중한다고 느낄지도 모르겠다. 예를 들면, 2 장의 첫부분에서 우리는 들판의 젖소 가 참으로 존재하는가 아닌가에 대해 논의할 것인데, 독자들은 인생이

란 이런 형태의 철학적 문제 를 생각하기에 는 너무 짧다고 생각할 수 도 있을 것이다. 하지만 나중에 이 논의가 무용한 것이 아니었다는 것 을 독자들이 알게 되기를 바란다. 우리는 매일의 일상에서 일어나는 의료 문제를 먼저 제시한 다음 이 문제를 철학적 용어로 분석하고 논 의하는 방식으로 책을 썼어야만 했는지도 모른다 . 그러나 순전히 철학 만을 다룬 단원에서 필요한 이론적 개념을 도입한 후에 그 다음 장에 서 철학적인 개념을 의료 문제에 적용하는 것이 때로는 더 쉽다 는 것 을 알게 되었댜 그래서 세 단원 (2, 9, 11 장)에서는 순전히 철학적 인 논의만을 하였다. 독자들은 철학적 이론, 관점, 전통에 익숙하지 않아서 〈 - 주의 -is m > 가 너무 많아 혼란스럽다고 느낄 수도 있다. 우리는 이 용어들 중 몇 몇을 제외할 수도 있었다. 그러나 우리는 독자들에게 정확한 철학적 용어를 가르치는 것도 이 책의 목적이라고 생각한다. 이 책은 의철학 에 관한 소개서이므로, 보다 난해한 책을 이해하는 데 필요한 전문 용 어를 독자들에게 소개하지 않는다면 그 목표를 다하지 않는 것이 되 기 때문이다. 책을 읽어가면서 독자들이 의미를 기억하지 못할 때는 주제 색인을 찾아보면 그 용어가 어디에서 처음 정의되고 설명되었 는 지를 알 수 있을 것이다. 우리는 또한 의사들 외에 철학에 주된 관심을 가진 독자 들 에게도 이 책이 유용하기를 기대한다. 의학은 과학인 동시에 테크놀로지이고 예술이며, 현대 철학의 많은 중요한 이슈들은 의학과 관련되어 있다. 의학 용어들은 이 책에서 자유롭게 사용되고 있는데, 의학적인 배경이 없더라도 대학 교육을 받은 독자라면 의학적 문제의 의미를 파악하는 데 어려움이 없을 것이다. 이 책은 세 저자-철학자, 정신과 의사, 위장병학자――의 공동 작품으로써, 원고를 준비하느라고 2 년여에 걸친 힘겨운 과정을 보냈 다. 그 동안 우리는 정기적으로 만나서 초고를 돌려읽고 서로 다른 주

제들에 관해 토론을 했다. 우리는 각 장이 철학적으로 받아들일 만하 고 의학적으로 적절하다고 판단될 때까지 논의를 계속하기로 처음부 터 동의했으므로, 이 책의 모든 부분에 대해 공동의 책임을 진다. 우리는 수많은 사람들에게서 도움을 받았다 . 불랙웰 출판사 Black­ well Scie n ce Publ i ca ti ons 의 페르 사우그만 Per Sau g man 은 초기 단계에서 이 책의 저술 계획에 대한 이야기를 듣고 즉시 영어로 출판 할 것을 제안했다. 많은 동료들이 가치 있는 논평을 해주었고, 매리온 울프 Mari on R. Wul ff는 영 어 판을 준비하는 일을 도와주었다. 우리는 또한 최종 원고뿐만 아니라 많은 원고들을 타이핑해 준 리 즈 닐슨 L i se Nie l sen 부인과 제인 홀름 닐슨J ane Holm Nie l sen 부 인에게도 감사드리고 싶다. 헨릭 울프 Hen rik R. Wulf f 스티그 페데르센 Sti g Andur Pedersen 라벤 로젠베르그 Raben Rosenberg

차례

질병의 느낌 The feeling of illness • 83

절충학파적 관점 • 160

제 13 장 의학적 결정의 윤리적 측면 253

제 1 장 의학의 패러다임 어떤 의사든지 동료들에게 인기가 없는 의사가 되기를 원한다면, 다 음과 같은 종류의 질문을 던지기만 하면 된다. 당신은 아침에 자전거를 타고 직장에 가는 것이 건강에 좋다고 생각하 시지요. 당신이 말하는 건강이란 정확히 어떤 의미입니까? 당신은 십이지장 궤양이 정신신체적 ps yc h osomatic 증상 1) 이라고 말하 는데, 그렇다면 당신은 육체와 정신이 별개의 실체이고 정신이라고 불리 는 것이 육체에 변화를 일으킬 수도 있다고 믿습니까? 당신은 알코올중독이 병이라고 생각하지 않는데, 당신은 질병을 어떻게 이해합니까?

1) 마음과 몸의 관계에 해당하는 것으로, 죽 정신적, 감정적, 심리적 원인에서 생기는 신체 중상을 의미한다.（이하 각주는 옮긴이 주이며 원주는 원서대로 미주로 처리하 였음―-편집자)

물론, 이러한 질문에 대답하 는 것이 짜증나는 일임에 틀 림없다. 의 사들이 특정한 의학적 주제에 대해 토론을 할 때마다, 호기심이 많은 의사는 이러한 일반적인 질문으로 논의를 흐려놓는다. 의학적 주제에 관해 논하는 의사들은 건강이나 질병 같은 단어 를 사용해야 하는데, 만약 상당수의 근본적인 개념 들 에 관해 서로 합의하였다고 전제하지 않으면 결코 결론에 도달하지 못할 것이다. 간단할 것 같으면서도 대 답하기에 거의 불가능한 질문을 함으로써, 호기심이 많은 의사 는 이리 한 합의에 이의( 異議 )를 제기하면서 동료 의사 들 이 무엇을 논하는지 를 정확하게 알지 못한다고 말한다. 하지만, 의사들은 의과학( 醫科根 )의 기본적인 개념에 관해 진지하게 생각해 본 적이 없다는 사실을 부끄러워 할 필요는 없다 . 왜냐하면 현 대 미국의 물리학자인 토마스 쿤 Thomas S. Kuhn 에 따르면 다른 과학 분야에 종사하는 사람들도 모두 마찬가지이기 때문이다. 쿤의 책 『과학혁명의 구조 』 [l] 는 과학철학자들간에 이루어지고 있는 논쟁에서 중요한 역할을 하고 있다. 이 장에서도 쿤의 몇몇 견해 를 간략하게 설 명할 것이다. 쿤의 과학이론 쿤은 그가 과학의 패러다임이라고 부론 중요한 개념을 도입했다. 이 말 울 간명하게 정의하기란 매우 어렵지만, 간단히 말해서 이 말은 특정 과 학분야에 종사하는 사람들이 당연시하는 모든 것을 포함하는 집합적인 용어로 사용된다. 패러다임이란, 과학자들이 과학적 문제를 해결하려 할 때, 추론을 가능하게 하는 틀이 된다. 또한 그것은 과학적 사고의 전제를 나타내는 것이므로 그 자체가 과학적 문제로 간주되지는 않는다. 이러한 설명이 상당히 모호하긴 하지만, 과학의 패러다임이 가장 근

본적인 과학적 개념의 의미(예 : 의학에 있어서 건강과 질병), 합리적인 연구 영역의 한계(예 : 의학적인 문제로 간주되는 것들과 다른 과학적인 관 심 영역이라고 여겨지는 것 사이의 경계), 기본적인 이론들(예 :4 장에서 논 의될 질병에 대한 기계적 모델), 연구방법, 과학자들이 헌신적으로 추구 하 는 가치 등의 요소들을 포함한 개념이라고 한다면, 이 개념의 중요 성 을 이해하기가 더 쉬울 것이다. 패러다임의 구성요소는 과학자 사회의 암묵적 tac it 지식이라고 불리 는 것으로 이루어진다 [2]. 그것은 결코 명시적으로 교육된 적은 없지 만 교과서와 의학 학술지의 내용에 깊이 새겨져 있다. 쿤은 또한 패러다임이라는 말을 보다 협소한 의미로 사용하기도 한 댜 이 를 테면, 과학의 패러다임은 과학 탐구에 관한 기존의 보고서로 서 앞으로의 연구에 모델로 사용될 수 있는 것을 일컫기도 한다. 쿤의 책에서 과학 논문들은 때때로 수수께끼 풀이(과학 수수께끼의 해답)라 고 불리기도 한다. 쿤은 이 패러다임의 의미를 다음과 같이 요약한다 . 한편으로, 패러다임은 어느 주어진 과학자 사회의 구성원들에 의해 공 유되는 신념, 가치, 기술 등을 망라한 총체적 집합을 가리킨다. 다른 한편 으로는 패러다임은 그런 집합에서 한 유형의 구성 요소를 가리키는 것으 로서 모형이나 또는 예제로 사용되어, 정상과학의 나머지 수수께끼에 대 한 풀이의 기초로서 명시적 규칙들을 대치할 수 있는 구체적 수수께끼 풀이를 나타낸다 [3]. 대부분의 일반인들은, 의과대학생들이 건강한 상태와 병든 상태란 무엇을 의미하는지를 배우고, 공식적인 질병 분류의 구조를 아주 자 세히 공부할 것이라고 기대할지도 모른다. 그러나 모든 의사들이 잘 아는 바와 같이, 사실은 그렇지 않다. 쿤이 지적한 대로, 일반적으로 〈과학자들은…… 결코 추상적인 개념이나, 법칙, 이론들을 배우지 않

는다〉 [4]. 대신 그들은 교과서를 읽고 강의 를 들음 으 로써 이러한 지적 도구를 사용하는 방법을 차츰 배우게 된다. 의과대학 학생 들 과 젊은 의사들은 점차 그들의 스승과 같이 생각하도록 배우게 되고, 마침내 그들이 자기 분야의 암묵적 지식에 참여하게 될 때, 학문적 환경에 대 해 편안함을 느끼고 동료로 받아들여진다. 이러한 교육과정의 결과로서, 과학자들은 〈현재 진행되고 있는 구체 적인 연구에 담겨있는 특정한 개별 가정들에 관해 능수능란하게 이야 기하는 법〉을 배우게 된댜 하지만 그럼에도 불구하고 〈그 들 은 각자가 종사하는 분야의 기존의 토대를 밝히는 데 일반인 들 보다도 별로 나을 것이 없다〉 [5]. 이러한 결점은 의학자들이 자신의 연구 결과를 보고할 때는 드러나지 않지만, 자신의 연구를 초심자에게 설명하려 할 때 때 때로 노출되기도 한다. 그들은 모든 과학 용어를 일상언어로 바꿈으로 써 모든 사실을 아주 자세히 설명할 수도 있다. 하지만 그들은 완전히 이해하지 못하는 많은 것들을 여전히 당연한 것으로 받아들일 것이다. 의학은 과학적인 분야일 뿐만 아니라 실용적인 분야이다. 그리고 쿤 의 생각은 임상의학에도 마찬가지로 적용될 수 있다. 대부분의 시간을 일을 하거나 동료들과 함께 보내는 전문의는 똑같은 방법으로 교육받 지 않은 사람들과 이야기를 나누기가 어렵다는 것을 알게 된다. 예 를 들어, 어떤 전문의는 환자 중 한 사람에게 모든 검사 결과와 이에 따 른 진단, 증상의 원인들을 탁월하게 설명해 주었다고 생각하는 반면, 그 환자는 기술적인 설명에는 별로 관심을 보이지 않으면서 다음과 같이 물을 수도 있다. 〈의사 선생님, 나는 내 위가 지나치게 많은 염 산을 만들어내고 이 염산이 십이지장에 궤양을 만들었다는 것을 아주 잘 알겠습니다. 하지만 왜 이번 봄에 통증이 생겼을까요? 그리고 어 떻게 하면 재발을 막을 수 있죠?〉 환자는 의사와는 달리, 질병은 몸 의 기계적인 잘못이고 이러한 이상 상태를 진단했으면 모든 것이 만 족스럽게 설명된다는 생각을 갖고 있지 않다. 환자는 일상 생활에서

자신의 병을 일으키는 요소에 대해 뭔가를 듣고 싶어한다 . 하지만 그 들은 대부분의 비전염성 질병의 환경적 결정인자에 관한 우리의 지식 이 극히 한정되어 있다는 것을 언제나 이해하는 것은 아니다. 대부분 의 의학자들은 인체의 작용을 가능한 한 아주 자세히 연구하기를 좋 아하면서도, 인체와 환경 간의 상호작용에 대해서는 별로 주의를 기울 이지 않는다. 이 논의 를 통하여 우리는 쿤이 과학자들에게 담당 분야의 패러다임 을 가능한 한 철저히 분석하도록 격려하지만 쿤 자신은 그런 종류의 일을 하지 않다는 점을 쉽게 추론할 수 있다. 오히려 그는 합의에 도 달하는 것이 불가능하며, 그렇게 하려는 시도는 〈계속되는 깊은 좌절〉 [6] 을 낳을 뿐이라고 믿는다. 이 점을 설명하기 위해 그는 비트겐슈타 인 Ludwig W ittg ens t e i n 을 인용한다 . 비트겐슈타인은 의자와 나뭇잎 과 같이 흔히 쓰이는 말들을 논한다[7]. 우리는 어떤 의자들과 어떤 나뭇잎 들 이 공유하는 특성들에 익숙해지는 어린 나이에 이러한 말들 을 사용하는 법을 배우지만, 모든 사람이 받아들일 수 있는 정확한 정 의 를 내리려고 하는 사람은 누구라도 실패할 수밖에 없다. 의자와 나 뭇잎은 〈가족유사성 familie s of ob j ec t s 〉으로 간주되어야만 한다. 〈가 족유사성〉이란 유사성의 연결망에 의해 형성되는 것이며, 모든 의자와 모든 나뭇잎을 확인하면서 다른 모든 대상과 구별되는 속성이 단 한 가지만 존재하는 것은 아니다. 그러한 유사성의 연결망을 인식하고 이 렇게 평범한 대상을 구분할 수 있는 능력은 모든 사람의 암묵적인 지 식이며, 일반적으로 명시적인 정의가 없다는 것이 일상 생활의 대화에 서는 아무런 문제가 되지 않는다 . 우리가 의자 혹은 나뭇잎을 지칭할 때 우리가 무엇을 의미하는지롤 누구나 이해한다. 마찬가지 방식으로, 과학자들이 자신들의 활동을 지배하는 패러다임의 구성요소들을 정확 한 용어로 정의할 수 없다고 해서, 그것이 곧 그들이 사용하는 말과 그들이 따르는 규칙이 매우 부정확하다거나 그 실제적인 목적에 도움

이 되지 않는다는 것을 필연적으로 의미하지 는 않 는 다. 뒤에 설명하겠지만, 과학자 자신의 추론의 틀 을 분석하는 능력에 관 한 한, 우리는 쿤처럼 소심하지는 않다. 하지만 우리는 기본적인 개념 들을 정확한 용어로 정의하려는 순수한 시도는 하지 않을 것이다. 건 강, 질병, 과학적, 혹은 정신신체적 p s y chosoma ti c 이라는 말이 무슨 의미인가를 묻는 질문이 적절한 순간에 이루어진다면, 호기심이 많은 의사들은 매우 유용한 논의를 촉발시킬 것이다. 그러나 그 들 은 바로 자신들이 의자나 나뭇잎조차도 어떤 의미인지 를 정의할 수 없다는 것 을 항상 기억해야 한다 쿤은 과학의 역사에 특별히 관심을 두고 있다. 과학 분야는 점진적 으로 발전하는 것이 아니라 도약적으로 발전한다는 것이 쿤의 명제이 다. 오랜 기간 과학의 패러다임에는 변화가 없고 과학자들은 그 패러 다임의 개념적 틀 안에서 자신들이 가진 문제를 해결하느라고 바쁘다. 하지만, 쿤의 용어에 따르면 정상과학이 유지되는 기간은 영원히 지속 되지는 않는다. 조만간에 위기가 형성되고 패러다임이 무너지면서 과 학혁명이 일어난다. 과학자 사회의 일체성은 경쟁하는 학파가 출현함 으로써 깨지고, 얼마 후 보다 많은 과학자들이 새로운 패러다임에 전 념하면서 새로운 정상과학의 시기가 뒤따르게 된다. 이미 언급했듯이, 쿤은 과학자 사회 내의 철학적 논쟁이 전적으로 바람직하다고 믿지는 않는다. 반대로 정상과학의 강점은 과학자들이 기존의 패러다임을 단순히 받아들이고 스스로 그것을 연구하는 데 헌 신하는 것이라고 주장한다. 정상과학 활동은 주목할 만한 새롭고 홍미 로운 문제들을 계속해서 밝혀내고, 생산적인 패러다임은 과학자들을 계속 바쁘게 할 것이다. 동시에 과학 연구는 패러다임에 의해 제한을 받는데, 이는 과학자들이 원칙적으로 제한된 틀 안에서만 문제들을 해 결하려고 하기 때문이다. 위에서 언급했듯이, 쿤은 정상과학자들이 수 수께끼 활동에 몰두한다는 표현을 쓴다. 그들은 확립된 규칙에 따라

자기들의 수수께끼를 푸는 것이다. 때때로 과학자들은 기존의 이론과 맞지 않는 결과를 만들어낸다. 그 러면 그 패러다임의 틀 안에서는 해결할 수 없는 과학적 문제들이 생 겨나게 되는데, 그러한 변칙 현상들로 인해 단번에 패러다임이 변화하 지는 않는다. 논쟁적인 결과들과 해결 불가능한 문제들은 단지 당분간 보류될 것이댜 왜냐하면 과학자 사회가 자기들의 패러다임이 뭔가 잘 못되었다는 것을 받아들이려고 하지 않기 때문이다. 쿤이 말했듯이, 〈목 수는 자신의 연장을 탓하지 않는다〉 [8]. 하지만 변칙 현상들이 누적되 면 패러다임은 점차 약화되고, 당연시되던 것들이 갑자기 그 자체로서 과학적 문제로 보이게 된다. 과학자들은 자기들의 전문 분야가 불안정 하다는 느낌을 가지게 되고, 그들은 스스로 철학적인 논의에 빠져들 수도 있다. 위기가 발생한 것이다 . 물리학자인 쿤은 물리학, 화학, 천문학 같은 과학에 특히 관심이 많 다. 그는 16 세기 코페르니쿠스 혁명이나 20 세기 아인슈타인의 상대성 이론이 뉴턴의 물리학을 대체한 사실 등을 예로 들어 자신의 아이디 어 를 설명한다. 그는 과학혁명의 예들은 〈싫증날 만큼 많이 들 수 있 다〉고 하면서 과학혁명의 목록을 늘리는 일은 아주 쉽다고 적고 있다. 예를 들면, 다윈의 『종의 기원 』 이 1 8.5 9 년에 출간됨으로써 진정으로 쿤이 말하는 의미의 혁명이 시작되었고, 이 혁명은 생물학을 변화시켰 고 학문 세계 전체를 통해 큰 반향을 불러일으켰다. 그 이전의 모든 생물학적인 사고는 동물 종(種)의 불변성이라는 학설에 강하게 기반하 고 있었는데, 진화이론은 완전히 새로운 패러다임을 보여주었던 것이 다. 이 새로운 패러다임은 생물학자뿐만 아니라 신학자, 정치사상가에 게도 영향을 미쳤다. 다른 어떤 과학 분야 못지 않게 오래된 의학의 역사를 통해서도 패러다임 전환의 많은 예를 볼 수 있다. 예를 들면, 19 세기 초에 의사들은 처음으로 질병을 해부학적 병변과 연관짓기 시 작했고, 이에 따라 완전히 새로운 질병 분류체계가 확립되었다. 오래

된 의학 교과서 를 읽어본 사람이라면 옛날 의학 책은 간 혹 이해하기 가 매우 힘들다는 것을 알게 될 것이다. 단어 들 은 명료하지만, 오래 전에 폐기된 패러다임에 의해 씌어진 책의 의학적 의미는 우리에게 이해가 되지 않는다 . 과학혁명이 일어나면서도 정상과학이 존재한다는 쿤의 주장이 옳다 는 데에는 의심의 여지가 없지만, 그러한 예로부터 과학이란 항상 개 념적인 도약을 통해 발전한다는 결론이 도출되는 것은 아니다. 뒤에서 설명하겠지만, 쿤의 이론을 모든 사람들이 받아 들 이는 것은 아니고, 과학의 패러다임이 점진적으로 발전하기도 하고 과학자 들 은 단순히 수수께끼를 풀이하는 사람이기보다는 이 발전에 적극적인 역 할 을 할 수도 있다는 점도 배제할 수 없다. 어느 정도로까지 쿤의 이론이 정확히 의학의 발전을 설명하는지는 특히 불분명하다. 의학은 최소한 두 가지 점에서 물리학이나 화학과 같은 순수과학과는 다르다. 첫째, 의사들은 기초 연구뿐만 아니라 임 상 연구와 실제 진료에도 관심이 있다. 이것은 의사들은 과학과 테크 놀로지라고 규정되는 전 활동 영역을 포괄적으로 다룬다는 것을 의미 한다. 둘째, 의학은 다양한 하위 분야로 이루어져 있으므로, 모든 의학 적 사고가 단일한 패러다임에 근거하고, 해부학자, 내과의사, 보건행정 가, 정신과 의사가 모두 똑같은 방식으로 생각을 하리라고 기대하는 것은 지나친 낙관이다. 이러한 제한에도 불구하고, 쿤의 아이디어는 의철학 연구의 도입으 로서 아주 적절하다. 의학적 사고는 단일한 하나의 패러다임이 아니 라, 관련 하위 분야 패러다임의 복합체에 기반한 것이다. 하지만 패러 다임이라는 것은 다른 과학 분야에 못지 않게 의학에도 관계되는 것 이고, 의철학자는 암묵적 지식의 이러한 요소들을 탐구하는 것을 자신 의 주요 임무 중 하나로 간주한다. 더욱이 진료와 같이 중요한 분야의 패러다임은 그 토대가 수십 년 전에 비하여 오늘날 훨씬 더 빈약한

것 같다. 쿤이 의미하는 혁명의 발생을 예측할 수는 없다 해도, 임상 의학이 패러다임의 불안정기에 접어들었다고 말하는 것은 정당하다. 우리는 이제 이 발전에 대해 간략하게 논의하고, 동시에 다음 장( 章 ) 에 대한 설명을 하겠다. 의학적 사고의 새로운 경향 우리가 오늘날 알고 있는 의학은 지난 세기에 비로소 탄생했다. 지 난 세기에 의학자 들 은 건강할 때와 병에 걸렸을 때의 인간 유기체의 구조와 가능을 체계적으로 연구하기 시작했다. 그 이전의 전통과의 단 절은 패러다임의 혼란을 상당히 초래하였고, 의학 학술지 속에서 철학 적인 논의가 이루어졌던 것이다. 그러나 19 세기말에 이르면서 의사들 은 의학이 자연과학의 한 부분이며, 질병과정은 해부학적, 생리학적 용어로 설명되어야 한다는 것을 대체로 받아들이게 되었다. 우리가 3 장과 4 장에서 자세히 논할 질병의 기계적 모델은 임상적 사고의 패러 다임에서 중요한 요소가 되었고, 임상의학은 이때부터 안정된 단계에 접어들었다. 쿤의 용어로 말해서 정상과학의 시기에 들어선 것이다. 그 때 이후로, 의학자들은 〈자기들의 수수께끼 문제를 풀기에〉 아주 바빴고, 그 해답은 놀랄 만큼 실제적인 결과를 가져왔다. 당뇨병과 악 성 빈혈에 대한 효과적인 치료법의 도입과 현대적인 마취법의 발전, 항생제의 발견 등 몇몇 획기적인 사건들만 언급하더라도 충분히 알 수 있다. 의료계에 종사하거나 그렇지 않거나, 대부분의 사람들은 이 러한 과학적 정복에 깊은 감동을 받았고, 따라서 철학적 문제에 관심 을 가진 의사가 거의 없었다는 것은 그렇게 놀라운 일이 아니다. 전형 적인 예로서, 수세기 동안 코펜하겐 대학의 의대생과 다른 학생들에게 필수과목이었던 유서 깊은 철학 강좌가 1971 년에 페지되었다. 이것이

시간 낭비라고 간주되었기 때문이다. 실험실 연구를 강조하는 의과학이 계속해서 중요한 결과 들 을 산출 해내는 한, 이 생산적인 정상과학의 시기는 여전히 계속되고 있는 셈 이다. 그러나 백년 전에 확립된 이 패러다임은 지난 수십 년 동안 여 러 방향에서 비판을 받아왔다. 1960 년대에 더욱 많은 임상의사들이 당시 임상에 사용하도록 허가 된 모든 신약의 효능에 의문을 품기 시작했다. 이전까지 신약의 임상 효과는 그것이 작용하는 메커니즘을 실험실에서 연구함으로써 예측할 수 있다고 가정하였으나, 이에 대해 회의적인 임상의사는 완전히 통제 된 임 상 역 학 실 험 contr ol led clin i c a l tri als ~) 으로 그 효능에 대 한 직 접적인 경험적 증거를 제시하기를 요구하고 나섰다. 〈비판적 임상학파 cri tica l clin ica l school 〉로 불리는 학파를 확립시킨 이들 임상의사들 은, 연구방법론과 생물통계학에 큰 관심을 가졌고, 이중맹검 3) 에 의한 무작위 임상 역학 실험 double-blin d random ize d the rap e uti c tri al 을 임상 연구의 이상(理想)――혹은 패러다임-으로 보았다. 2 장에서 우리는 의학에서 오래된 긴장관계의 절정이라 할 수 있는 실재론과 경험론의 역사적, 철학적 배경을 논의할 것이다. 몇 년 뒤―― 60 년대말과 70 년대초-세계 여러 나라의 임상의사 들은 의료윤리에 관심을 가지게 되었다. 이러한 새로운 발전은 〈비판 적 임상학파〉 지지자들의 특징인 과학적 엄격성에 대한 반작용이라고 흔히 상상하기 쉽지만, 그것은 그러한 태도의 자연적인 귀결이었다.

2) 임상 역학 실험은 거의 증명되지 않은 의학적인 처치를 평가하는 데 유용한 정밀 한 과학적 수단이다. 이 실험은 실험 대상을 두 집단으로 나누어 한 집단에는 치 료를 하고 다른 집단에는 치료를 하지 않는 것이다. 두 집단 사이에 통계학적으로 중요한 차이점은 치료에 대한 효과성으로 중명된다. 3) 특정 약물의 약리학적 효과를 측정하는 데 사용되는 방법으로서, 투여시에 투여자 나 사용자가 그 물질이 활성인지 불활성인지를 모르게 하는 것

의료윤리에 관심을 가진 최초의 임상의사들 중 몇몇은 임상 역학 연 구의 주창자들이었다. 그들은 임상 실험에 대한 인위적인 통제가 검증 을 받아야 할 윤리적 문제를 일으킬 수도 있다는 것을 인식했다. 의학 연구와 의료윤리에 얽혀 있는 관심은 1964 년 세계의사협회 World Med ica l Assoc i a ti on 의 〈헬싱키 선언〉 채택으로 이어졌다 (13 장의 후 반부 참고)． 임상 연구에 대한 관심과 의료윤리에 대한 관심은 둘 다 새로운 의학기법을 자유로이 임상에 도입하는 데 제동을 걸려는 의도 에서 촉진되었다. 통제된 임상연구는 현재 사용되는 방법보다 더 나울 것이 없는 새로운 예방법, 진단법, 또는 치료법을 도입하지 못하게 하 는 한편, 윤리적 판단은 새로운 기법의 효과가 그 자체로 좋은 것인 가, 죽 도덕적으로 받아들일 만한가를 결정하는 데 도움이 된다. 윤리 적인 문제는 의사들이 환자들에게 달리 해줄 수 있는 일이 없던 시대 에는 그다지 중요하지 않았다. 그러나 생체 기관을 이 사람에게서 저 사람에게로 이식하거나, 태아의 선천성 기형을 진단하고, 희망이 없는 환자의 생명을 연장시키는 일이 가능해지면서, 윤리적 문제는 더 이상 무시할 수 없게 되었다. 마침내 의학 분야에서 임상진료는 응용자연과 학 분야일 뿐만 아니라, 임상적 결정에는 항상 가치 판단이 개입한다 는 사실이 확인되었다. 이러한 인식의 결과 현대의 임상의사들은 치료 와 생존뿐만 아니라, 환자들의 삶의 질에 대해서도 이야기하게 되었 댜 우리는 12 장에서 이 중요한 주제에 대해 다시 논의하도록 하겠다. 철학적 관점에서 보면 정신과학은 항상 의학이 낳은 〈무서운 아이 enfa n t t e rri ble 〉였고, 오늘날에는 경쟁하는 패러다임 간의 갈동이 그 어느 때보다도 더 격렬하게 이루어지고 있다 (8 장)． 생물학적 사고방식 을 가진 어떤 정신과 의사들은 질병의 기계적 모델을 받아들이고 정 신질환을 뇌의 생리학적 이상상태로 간주하는 반면, 다른 정신과 의사 들은 정신질환을 적절히 치료해야 할 부적합한 행동으로 간주하고, 또 다른 이들은 많은 정신질환들이 자연과학의 방법으로는 해결할 수 없

는 생존의 문제를 안고 있다고 강조한다. 이 중 마지막 관점을 받아 들 이는 사람들은 환자를 이해하고 정신분석을 통해 환자의 행동을 해석 해야 한다고 강조할 것이다. 11 장에서는 이러한 접근방법이 대륙철학 의 해석학적 전통과 밀접히 연결되어 있음을 보여줄 것이다. 쿤에 따르면 과학의 패러다임은 연구의 합법적 영역을 정의하고, 또 이러한 측면에서 의학적 사고방식이 변화한다는 것을 기억해야 할 것 이다. 명백히 지난 세기의 의사들은 공중보건과 전염병 예방에도 관심 을 가졌으나, 최근에는 역학과 산업의학, 특히 사회의학에 대한 관심 이 물밀듯이 커지고 있다. 이전에는 주로 개별 환자들에 관심을 가졌 던 의사들은 이제 질병의 발생을 결정짓는 환경요인과 사회적 요인 들 에 관심을 기울이고 있다. 그리고 의학과 사회학 간의 이러한 경계 영 역에서 중요한 철학적 문제들이 발생하게 되는 것이다. 이 주제는 10 장에서 논의될 것이다. 의학적 사고의 새로운 경향은 현대 의학에 대한 신뢰가 결여되어 있음을 보여준다. 비판적 임상학파를 주창했던 임상의사들은 60 년대에 도입되었던 모든 신약의 효능을 의심했으나, 그때 이후로 더욱 근본적 인 문제들이 그들의 관심을 끌었다. 의료 서비스에 대한 연구의 양과 비용은 수십 년이 지나는 동안 몇 배로 증가했지만, 이러한 노력들은 선진국의 이환율(權患率)과 사망률에 기대만큼의 효과를 미치지는 못 했다. 우리는 수많은 질병, 특히 전염성 질병과의 싸움에서는 이겼는 지 모르지만, 대신에 다른 건강 문제, 특히 퇴행성 질환과 악성 질환, 이른바 정신신체적 질환에 직면하고 있다. 이런 질병은 훨씬 더 치료 하기가 어렵고 현재로서는 예방이 불가능하다. 의학의 발전과정을 아 는 사람이라면 누구든지 여러 분야가 계속해서 진보하고 있다는 것을 알지만, 동시에 주요 건강 문제를 전통적인 틀 안에서 해결할 수 없으 리라는 의심을 누를 수가 없을 것이다. 의학연구자들이 매년 수십만 편의 논문을 발표하고 있다는 사실로부터 알 수 있듯이 연구 활동은

여전히 열심히 진행되고 있지만, 많은 연구자들이 현대 사회의 건강문 제와는 거의 관계없거나 전혀 관계없는 하찮은 문제들―一혹은 수수 께끼들-에 관심을 가진다는 점은 의학잡지를 통해서 충분히 증명 할 수 있댜 의학적 진보는 멈추지 않았지만 그 추진력을 잃어버린 것 같고, 이러한 사태를 걱정하는 세계 각국의 의사들은 점차 의학적 사 고의 철학적 토대에 관심을 기울이고 있다. 의학의 철학과 윤리에 관 한 새로운 잡지 들 이 등장했으며 [9], 의사들이 철학적 주제에 관해 토 론을 하 는 심포지움이 곳곳에서 열리고 있다 . 물론 과학의 발전을 따로 떼어서 생각할 수는 없다. 의학에서 일어 난 최근의 발전들 역시 사회 일반의 비슷한 경향을 반영한다. 의학에 서 비판적 임상학파가 등장했던 분위기는, 정치 영역에서 공해(公害) 와 신기술( 新技術) 의 폐해에 대한 입법적 조처를 가능하게 한 분위기 와 다르지 않다. 사람들은 산업혁명 이후로 우리 문화를 특징지어 온 ― 중지된 시기도 간혹 있었지만――기술적 진보에 관한 순진한 믿 음을 잃어버리고, 대신에 그 발전을 통제하기를 원한다. 다시 말해서, 새로운 과학의 결과물과 새로운 테크놀로지는 그 자체가 목표가 아니 라 삶을 개선하기 위한 수단일 뿐이며, 이러한 인식은 필연적으로 도 덕적 가치에 관한 논쟁과 의사들 사이의 의료윤리에 대한 관심을 불 러일으키게 마련이다. 이 장( 章 )의 논의는 쿤의 이론을 토대로 하였다. 쿤이 개별 과학자 들에게 과학 발전에 다소 수동적인 역할을 부여했다는 것은 부인할 수 없다. 과학자는 스승의 생각을 받아들여 수수께끼를 푸는 사람이 다. 그는 자신이 추구하는 과학의 패러다임을 자세히 분석하지도 못하 고 기존 이론에 꼭 부합되지 않는 연구 결과를 무시하기까지 한다. 이 러 한 인상을 지우기 위 해 우리는 과학철학자 포퍼 Karl Po pp er 가 쿤 과의 토론에서 한 말 [10] 을 약간 인용함으로써 이 장을 끝맺고자 한 다. 포퍼는 〈우리는 모든 것을 이미 받아들인 이론에 비추어 접근하고〉

쿤이 말하는 의미의 정상과학이 존재한다는 것을 인정한다. 그러나 그 는 그것은 과학의 발전에 위험하며 바람직한 상태가 아니라고 믿는다. 그는 다음과 같이 말한다. 내 견해로는 쿤이 말하는 〈정상〉 과학자는 유감스럽게 생각해야 하는 사람이다. …… 내 생각으로는, 다른 많은 과학자들도 마찬가지일텐데, 교 육은 비판적인 사고를 하도록 훈련시키고 격려해야 한다. 쿤이 말하는 〈정상〉 과학자는 교육을 제대로 못 받았을 것이다. 그는 독단적인 분위기 속에서 배웠으며 주입식 교육의 희생자이다 . 포퍼는 또한 과학이 혁명 과정이기보다 진화 과정이라는 입장을 견 지하면서, 이러한 신념을 다음과 같이 표현한다. 어쨌든 나는 우리가 이론의 틀 속에 갇힌 죄수임을 인정한다 . 우리의 기대와 과거 경험, 언어 같은 것들에 갇혀 있다는 점을 인정한다. 그러나 우리는 문자 그대로의 의미가 아니라 농담의 뜻으로i n a Pic k wi ck ean sense 죄수들이다 . 하려고만 하면 우리는 언제나 우리를 속박하는 틀 로부 터 벗어날 수 있다. 분명히, 우리는 다시금 틀 속에 갇힐 수도 있지만, 그 것은 더 넓고 더 나은 감방일 것이다. 그리고 우리는 언제라도 다시금 거 기서 벗어날 수 있다. 포퍼의 관점으로 과학자는 기존의 패러다임 안에서 새로운 지식을 산출해 낼뿐만 아니라, 이 패러다임에 점차 적응해 나가는 데 대한 공 동의 책임을 진다. 하지만 앞의 두번째 인용문에서 포퍼는 패러다임을 바꾸는 것을 외투를 바꿔 입는 것만큼이나 쉬운 것처럼 보이게 함으 로써 그 어려움을 축소시킨다. 포퍼는 이 점에서 아마도 지나치게 낙 관적인 것 같다. 하지만 만일 우리가 쿤에 대한 그의 비평에 조금이라

도 동의하지 않았다면 우리는 이 책을 쓰지 말았어야 했다. 우리는 의 철학을 순수히 학문적인 분야로만 간주하는 것이 아니라, 철학적 연구 가 의학자들과 임상의사들이 현대 사화의 의료문제를 해결해 나가는 데 도움이 되리라고 믿는다.

원주와 참고문헌 [l] Kuhn, T.S . The Str u ctr u e of Sc ien ti fic Revoluti on , 제 2 판 Ch ica g o : The Univ e rsity of Chic a go Press, 1970. [2] 암묵적 지식의 개념은 폴라니 Mich ael Polan yi의 저서 Personal Know- led ge 에서 소개되었다. Towards a Post- C riti ca l Phil o soph y. London : Routl ed g e and Keg an Paul, 1958. [3] 초판에서 쿤은 패러다임이 무엇을 의미하는지롤 정의하려 하지 않았다. Marga ret Mas t erman 은 쿤이 적어도 22 가지 방법으로 이 단어를 사용했다 는 접을 지적하였다(i n : Lakato s , I & Musgr a ve, A. (eds) Criti cism and the Growt h of Knowledg e . London: Cambri dg e Un ive rsit y Press, 1970, pp. 59- 89 ). 인용한 단락은 쿤이 패러다임의 본질에 대해 더 자세히 논의한 The Str uc tu r e of Scie n ti fic Revolu ti on( 제 2 판, p.1 7 5) 후기에 나와 있다. [4] 각주 [1]의 p. 46. [5] 각주 [1] 의 p. 47. [6] 각주 [1] 의 p. 44. [7] 쿤은 비트겐슈타인의 Phil o s_op h ic a l Inves tig a ti ons 을 인용하였다. [8] 각주 [1] 의 p. 80. [9] 예를 들면 jo urnal of Medic ine and P fulos op hy와 Jou mal of Medic a l Et hi c s 동이 있다. [10) Pop pe r, K. Normal sci en ce and its dan ge rs. In: Lakato s , I & Musgr a ve, A.(e ds) Criti cism and the Growt h of Knowledg e . London : Cambri dge Un ive rsit y Press, 1970, pp. 51-58.

제 2 장 경험론과 실재론:철학적 문제 지난 세기 말 케임브리지 대학의 한 방에서 한 무리의 학부생들이 오후에 차 마시는 시간을 갖고 있는 모습을 상상해 보자. 벽난로는 춤 추듯이 활활 타오르고 실내는 담배 연기로 꽉 차 혼탁하다 . 철학 강좌 를 수강하고 있는 대학생들은 〈들판의 젖소는 아무도 지켜보고 있지 않아도 여전히 거기에 존재하는가?〉라는 다소 이론적(理論的)인 문제 에 관해 논쟁을 벌이고 있다. 그들이 논의한 내용을 다음과 같이 발췌 하고 차후의 논의를 위해 번호를 붙였다. 1 안셀 Ansell 이 〈젖소는 거기에 있다〉고 말함으로써 논쟁에 불을 붙였댜 〈우리가 그 젖소가 있는 것을 알든 모르든 간에 젖소는 거기 에 존재한다. 젖소는 지금 거기에 있다.〉 2 어떤 목소리가 〈당신은 그것을 증명하지 않았다〉고 했다. 〈당신 은 아마도 당신이 옳다〉는 것을 알 수 없을 것이다. 3 안셀은 얼굴을 찌푸리면서, 매우 〈불합리한 반박이다〉라고 말했

댜 〈물론, 나는 젖소가 거기 있다는 것을 알아. 나는 내 자신에게 그 걸 증명했어. 내가 케임브리지에 있든지 아이슬랜드에 있 든 지 혹은 죽 었든지 간에 젖소는 거기에 있는 거야 . 〉 4 〈당신은 여전히 그걸 증명하지 못했어.〉 그 목소리는 다시 말했 다. 〈나는 젖소가 거기 없다는 걸 내 자신에게 증명했어, 젖소는 아무 데도 없다고 말할 수도 있으니까 . 〉 이러한 논쟁은 포스터 E. M. Fors t er 의 소설 『 가장 긴 여행 』 [1] 의 첫부분에도 나온다 . 안셀과 익명의 목소리가 말하는 관점이 수 세기 동안 과학 분야에 널리 퍼져 있던 커다란 두 사상체계, 실재론과 경험 론 [2] 을 반영하고 있다는 점에서, 이 책과 관련이 있다(p. 50 아래). 철학의 몇몇 근본 개념을 가능한 한 단순하게 설명하는 것이 이 장 의 목표 중 하나이다. 따라서 우리는 독자들에게 아마도 익숙지 않은 철학적 용어들을 설명할 때 잘 참아주기를 부탁하고 싶다. 우리는 다 음 장에서 의학의 문제에 관해 논의할 때 이 용어들(표 1 을 참고할 것) 을 사용할 것이다. 첫번째로 중요한 차이점은 존재론적 문제와 인식론적 문제 간의 차 이이다. 사전에서 이 단어들의 뜻을 찾아보면 다음과 같은 설명이 나 온다. 존재론 On t olo gy(그리스어 on= 〈존재 be i n g〉로부터 나온 말) : 존재 be ing에 관한 이론 존재론적 문제들이란 세상에 무엇이 〈있는가i s 〉

표 1 기본적인 철학적 차이점들 논의의 수준 철학적 입장 존재론적 실재론 반실재론 인식론적 합리론 경험론

무엇이 진실로 〈존 재하는가 ex i s t s 〉 사물의 〈진정 한 본질〉이란 무엇 인가에 관한 문제 들 이댜 인 식 론 Ep ist e m olog y( 그리 스어 ep ist e m e = <참 된 지 식 knowled g e 〉으로 부터 나온 말) : 지식에 관한 이론 . 인식론적 문제들이란 세상에 관해 무엇을 알 수 있는가에 대한 문제들이다. 이러한 설명들은 옳지만, 이해하기가 어렵다. 그래서 우리는 들판의 젖소 에 관한 논의를 사용해서 그 단어들이 어떻게 사용되는지를 보여 주 게 될 것이다. 첫번째 명제에서 안셀은 젖소가 〈존재한다〉고 말한다. 그 명제는 분 명히 존재론적인 것이다. 그는 철학자들이 실재론자라고 부르는 사람 이고, 물질 세계가 독립적으로 존재한다는 자신의 믿음을 설명하기 위 해 젖소를 사용한 것이다. 〈 실재론 〉 은 외부 세계가 실재하고 우리와 독립적으로 존재하며, 외부 세계는 우리의 감각을 자극하는 대상이자 구조요, 메커니즘이라는 존재론적 입장이다. 두번째 명제에서 〈목소리〉는 동의하지 않는다는 생각을 나타낸다. 하지만 그가 안셀이 틀렸다거나 젖소의 존재는 그 젖소가 관찰당하고 있다는 사실에 근거한다고 말하지 않았다는 점에 주목할 필요가 있다. 그는 단지 안셀은 그가 옳다는 것을 〈알〉 수 없다고 말하는 것뿐이다 . 다시 말해서, 그 〈목소리〉는 존재론적인 주장이 아니라 인식론적 주장 을 하고 있는 것이댜 그는 단지 관찰되는 현상만이 지식의 근거로서 자격이 있다고 믿는다는 점에서 경험론자이다. 그는 관찰되지 않은 젖 소의 존재에 관해 우리는 아무것도 알 수 없다는 믿음으로부터 급진 적인 결론을 도출한다. 〈경험론〉은 궁극적으로 모든 지식은 감각 경험 으로부터 나온다는 인식론적 입장이다. 세번째 명제에서 안셀은 이러한 인식론적 반대 입장에 반박하려 한 다. 모든 실재론자들처럼, 그도 자신의 감각을 사용해서는 자신이 옳 다는 것을 증형할 수 없다는 문제에 직면하고, 외부 세계의 독립적인

존재를 의심하는 것은 불 합리하다는 논증에 호소한다. 그는 자신의 감 각이라는 증거에 의해서가 아니라 이성에 의해 이러한 결론 에 도달했 다. 따라서 그는 철학자들이 합리론자라고 부르 는 사람이댜 〈합리론〉 은 감각 경험 외에 이성도 인식의 근원이라는 인식론적 입장이다. 존 재론적 수준에서 실재론을 정당화하려면 인식론적 수준에서 는 합리론 이 필요하다. 네번째 명제에서 〈목소리〉는 존재론적 문제로 돌아간다. 그는 여전 히 안셀이 틀렸다고는 하지 않고, 단지 젖소가 전혀 없다 는 주장도 마 찬가지로 정당하게 주장할 수 있다고만 말한다. 그가 의미하 는 것은, 어떤 철학자들이 확언했듯이 [3], 외부 세계란 전혀 존재하지 않으며 젖소와 같은 대상은 단지 우리 마음이 만 들 어내 는 감각 인상의 안정 된 복합체일 수도 있다는 것이다. 존재론적 수준에서 볼 때, 존재론적 문제에 대해 완전히 불가지론적인 입장을 견지한다는 의미에서 〈 목소 리〉는 〈반실재론자〉이다 . 인식론적 입장에서 경험론은 존재론적 수준 의 반실재론과 흔히 연관되어 있다. 이 고전적인 철학적 딜레마에 관해 논의하는 사람 들 이 같은 수준에 서 문제를 논하지 않는다는 것은 상징적이다. 실재론자는 존재론적 문 제를 인식론적 문제에 비해 중요한 것으로 간주한다. 그래서 그는 인 식론적 수준에서 논증하는 경험론자에게 설득당하지 않는 것이다. 반 면 경험론자는 인식론적 문제들을 중요하게 여기고 , 무엇이 존재하는 가를 따지기 전에 무엇이 인식 가능한가를 결정해야 한다는 입장을 취한다. 그러므로 그는 실재론자의 존재론적 가정들을 납득할 수 없는 것이다. 이 단계에서 독자는 우리가 젖소가 존재하는냐 아니냐를 논의하는 데 시간을 낭비하고 있다는 느낌을 받을 수도 있다. 그러나 용어를 설 명한다는 것 외에, 이러한 논의는 두 가지 점에서 중요하다. 첫째, 경험론은 근대 과학에 엄청난 영향을 미쳐 왔고, 다음 장에서

논의하겠지만, 심지어 현대 의학에서도 실재론적 경향과 경험론적 경 향을 구분할 수 있다 우리는 과학자들 가운데 인체 내에서 어떤 일이 〈실제로〉 일어나고 있는지를 알기 위해 노력하는 실재론자들에 반해, 경험론자들은 관찰된 현상 간의 통계적 관계에 주의를 기울이고 있음 을 기술할 것이다. 우리는 경험론적 사고의 한 특징인 존재론적, 형이 상학적 [4] 문제에 대해 근대 사회 의학은 별로 관심을 갖지 않음을 분명 히 보여 줄 것 이 다(1 0 장). 둘째, 근대 의학은 중요한 존재론적 문제들을 제기한다. 우리는 외 부 세계가 존재하느냐 아니냐 하는 〈일반적인〉 촌재론적 문제들을 고 려할 필요가 있다고 말하는 것은 아니지만, 많은 〈구체적인〉 존재론적 문제들을 아주 성실하게 고려해야 할 것이다. 질병과 같은 추상적인 실체가 존재한다고 말하는 것은 어느 정도까지 타당한가 ?(6 장) 정신 질환의 진정한 본성은 무엇인가 ?(8 장) 인간은 단지 생물학적인 유기체 일 뿐인가, 아니면 그 이상인가 ?(9 장) 세계를 구성하고 있는 것으로서 의 도덕적 가치가 존재하는가, 아니면 도덕적 가치란 단지 개인적인 의견일 뿐인가 ?(12 장) 정신적 상태는 물질적 대상이나 과정과는 본질 적으로 다른 것인가, 아니면 신경생리학적인 상태로 환원될 수 있는 것인가?(1 4 장) 이러한 질문에 어떻게 대답하느냐에 따라 의학의 연구 방법과 임상 내용이 달라지게 된다. 경험론적 입장 17 세기와 18 세기에 경험론 철학이 발홍한 것은 역사적 관점에서 완 전히 이해될 수 있다. 고대 그리스와 중세 유럽의 위대한 사상가들은 세계의 본질과 인생의 목적, 신의 존재 둥에 관한 사색에 관심이 상당 히 많았다. 하지만 케플러 Kep le r, 갈릴레오 G alil eo, 하비 Harvey, 뉴

턴 New ton , 보일 Bo y le 과 같은 이들의 과학적 업 적을 따라 지 적 인 분 위기가 변화하면서, 철학자들과 과학자들은 존재론적 탐구에 대해 희 의적인 태도를 갖게 되었다. 그들에 의하면, 인간은 자신의 감각이 보 여주는 증거에 전적으로 의존해야 한다 . 이 학파는 널리 알려진 다수의 철학자들과 관계가 있었다. 로크 Joh n Locke(l 63 2-l704), 버클리 George Berkeley (l68 5-l753), 흄 David Hume(l711-76) 등은 경험론의 창시자로 간주될 수 있다. 꽁트 Aug u ste Com t e(l798-1857) 는 비슷한 생각을 프랑스에서 펼쳐 보였 고, 20 세기에는 비엔나 학파 V i enna C i rcle 의 논리실증주의자들과 그 들의 후계자들은 경험론적 사고를 분석했다 [5]. 이들 철학자들은 중요 한 점들에 대해 대부분 의견의 일치를 보지는 못했지만, 모든 지식은 경험에서 나온다는 근본적인 믿음은 모두 공유하고 있었다. 다음의 유 명한 구절에서 로크는 정신의 원래 상태는 백지의 상태라고 말함으로 써 경험론의 신조를 주장했다. 이를테면 정신은 아무런 특성도 없고, 어떤 개념도 없는 백지라고 가정 해 보자. 그러면 그 종이는 어떻게 채워지는가? 인간의 끝없는 공상이 거 의 무한히 색칠된 큰 저장고에 의해 다양하게 일어날 수 있는 방식은 무 엇인가? 어떻게 그것이 이성과 지식의 모든 내용들을 지닐 수 있는가? 이러한 질문에 대해 나는 한 마디로 경험을 통해 대답한다. 우리의 모든 지식이 경험에 기반하고 있고, 궁극적으로 경험으로부터 스스로를 도출하 는 것이다 [6]. 경험론자들은 물론 논리와 수학의 법칙을 받아들인다_ 어떤 사람 들은 그러한 분야들에 특별한 관심을 가지기도 한다._하지만 그들 은 이것을 이론의 모순이라고 생각하지는 않는다. 그들은 논리적 연역 과 수학적 연역은 분석적이라고 주장하는데, 이는 그들이 새로운 지식

을 산출해내지 못하고 기존의 지식을 분석할 뿐이라는 것을 의미한다. 존 로크는 자신의 경험론적 신념과 실재론을 조화시키기 위해 최선 을 다했다. 그는 생명이 시작될 때의 마음은 〈흰 종이〉와 같을 수 있 다고 단언했지만, 인간의 감각 인상은 외부의 실재에 의해 야기된다고 주장하기도 했다. 로크에 따르면, 인간이 가지는 개념은 어느 정도 인 지되는 사물의 참된 본성을 반영해야만 한다 . 하지만 이 참된 본성 ―-진정한 본질―이 무엇인지는 여전히 모른댜 외부 실재에 대 한 그의 신념이 이성에 기인한 것이고 경험에 기인한 것이 아니라는 점에서, 로크의 철학이론은 완전히 일관된 것은 아니다. 그러나 우리 가 나중에 설명하겠지만, 극단적인 경험론적 입장을 거부하는 사람들 에게 그의 철학은 출발점이 될 수 있다. 6 장에서 논의할 질병 분류는 상당 부분 로크의 철학에 고무된 것이다. 데이비드 흄 역시 이러한 철학적 딜레마에 대항해 싸웠다. 그는 자 신의 경험론적 신념의 궁극적인 논리적 귀결을 이끌어 낸 최초의 경 험주의 철학자이기도 했다. 진정한 경험론자라면 그래야 하듯이, 그는 —우—리 의를 인알식 의수 없원다인고이 주무장엇했인지지만 ,- 일만상약 생인활식에의서 원우인리이는 있들다판 해위도의 젖소와 정원의 나무가 존재한다는 것을 받아들여야만 한다고 고백할 만큼 지적으로 정직한 사람이기도 했다. 『인성론(人性論)』에서 그는 다음과 같이 기록했다. 그러므로 회의주의자들은 여전히 계속 추론을 하면서, 이성으로서 자신 의 이성을 보호할 수 없다고 믿는다. …… 우리는 무엇이 우리로 하여금 신체가 존재함을 믿게 만드는가라고 묻는 것도 당연하다. 그러나 신체가 존 재하는가, 존재하지 않는가라고 묻는 것은 쓸데없는 일이다. 그것은 우리의 모든 추론과정에서 당연한 것으로 받아들여야만 한다 [7].

흄(그리고 〈목소리〉)과 같은 경험론자의 존재론적 회의 는 , 들 판의 젖 소에 관해서 이야기할 때에는 받아들이기 힘들지만, 고등 과학에서는 조금 더 타당하댜 과학자들은 젖소나 나무를 관찰하는 데에는 관심이 없지만, 직접 관찰할 수 없는 자연 현상을 연구하기 위해 정교한 기구 들을 사용한다. 복잡한 실험을 한 결과 의학자들은 뇌세포 표면에 특 정 수용체 rece pt or 가 존재한다는 것을 가정하게 되었다. 이는 물리학 자들이 광자나 양성자의 존재를 가정하는 것과 마찬가지로, 그러한 것 이 실재로 존재하는가 또는 과학자의 상상력이 만들어낸 것인가 를 묻 는 것은 그렇게 불합리한 일은 아니다. 과학자의 상상력이란 자기들이 가지고 있는 개념들을 조직화할 뿐이다. 의사들조차도 직접적인 관찰에 의존하지는 않는다. 그들은 방사선 기구나 현미경과 같은 감각을 넓히는 sense-ex t end i n g 기구 [8] 를 사용 한다. 이러한 기구들은 다른 방법으로는 지각할 수 없는 것들을 지각 할 수 있게 해준다. 그들은 심전도기 같은 탐지용 기구를 사용해서 다 른 방법으로는 지각할 수 없는 현상을 탐지하기도 한다. 또 복잡한 화 학분석을 통해 검사 대상의 성분을 밝히기도 한다. 간접적인 방법으로 그들은 직접 지각할 수 없는 실재의 상(象)을 만들어내는 것이다. 경험론자들의 반실재론은 불행히도 인고園 causality , 자연의 법칙 laws of natu r e, 객 관성 obj ec ti v ity과 같은 개 념 들을 우리 가 관찰하는 것 이상의 실재를 가정하지 않는 방식으로 새로 정의할 필요가 있음 을 보여주었댜 혼한 말로, A 가 B 를 야기한다는 명제는 A 가 어떤 메커니즘을 통해 B 를 발생시키도록 돕는다는 의미이다. 하지만 이러한 발생적 인과이론 ge nerati ve the ory of causal ity은 인과적 반응이 우리의 관찰과는 독립된 외부 세계에서 일어난다는 것을 함축하기 때문에 경험론자들 이 받아들이기는 물론 힘들다. 대신 그들은 A 가 B 를 초래한다는 명 제는 단지 현상 B 는 규칙적으로 현상 A 에 뒤이어 일어난다는 것을

의미할 뿐이라고 주장한다. 연속 이론 successio n the ory 혹은 홍의 인 과성 이론이라고 불리는 이 대안적인 이론에 따르면, 인과관계의 개념 은 심리학적인 용어로 설명이 된다 . 만일 우리가 시간이 지남에 따라 다시금 B 가 A 를 뒤따른다는 것을 관찰한다면, 그때 우리는 A 가 일어 날 때 B 를 기대하도록 배우게 될 것이다. 인과적 관계란 이러한 기대 일 뿐이다. 흄의 말을 빌리자면, 그것은 정신적 습관, 우리가 부당하게 외부 세계에 대해 확장시켜 생각하는 정신적 습관인 것이다. 연속 이 론은 원인과 결과 간의 논리적 관계를 아주 자세히 분석함으로써 더 욱 발전될 수 있다. 우리는 5 장에서 질병의 원인을 논할 때, 그러한 분석이 유용함을 보일 것이다. 자연의 법칙도 매우 비슷한 방식으로 다루어진다. 극단적인 경험론자 였던 유명한 물리학자 마호 Erns t Mach(1838-1916) 는 자연의 법칙은 세상에서 실제로 어떤 일이 일어나고 있는가를 우리에게 말해 주는 것이 아니라 〈정신에 있는 사실들을 기억을 통해 재생해 내는〉 [9] 기 능이라고 말했다. 자연의 법칙이란 우리가 관찰한 것을 가능한 한 간 략하게 묘사하는 정신적 구조물일 뿐이라는 것이다. 마흐는 주장하기 를 , 예 를 들면 갈릴레오의 낙하의 법칙은 〈모든 가능한 낙하의 운동을 생각 속에 재생해 내는 단순하고 간명한 지침〉이라는 것이다. 〈객관성〉은 경험론자들이 매우 제한적인 의미로 사용하는 또 하나의 중요한 용어이댜 흔히 이 단어는 존재론적인 함의를 가진다. 어떤 현 상이 관찰자에 대해 독립적으로 존재한다고 생각될 때, 그것을 객관적 이라고 말하는 것이댜 그러나 경험론자들은 이러한 해석을 받아들이 지 않고, 객관성과 〈상호주관성 i n t er-subj ec ti v ity〉을 같은 것으로 본 다. 만일 한 관찰자가 창문 밖으로 젖소를 보고, 정상적인 시력을 가 진 또 다른 관찰자가 정확히 똑같은 것을 관찰한다면, 들에 젖소가 있 다는 관찰 명제는 객관적이라고 말할 수 있다. 이때 객관적이라는 말 은 상호주관적이다, 공적이다, 또는 타인에 의해 〈검증 가능하다〉는

의미이다. 우리는 경험론의 특징은 사변적 사고에 대한 반란이라고 밝힌 바 있다. 그리고 20 세기의 논리실증주의자들은, 특히 카르납 Carnap (1891-1970) 에게서 보듯이, 의미 있는 명제와 그렇지 않은 명제를 구 분할 수 있는 구획 기준 demarca ti on cr it er i on 을 정식화하고자 했댜 그들은 검증가능성의 기준 cr it er i on of ver ifi ab il ity를 선택했는데, 이 에 따르면 원리적으로 검증될 수 있는 명제만이 의미 있는 것이다. 이 러한 개념을 설명하기 위해, 다음 명제들을 살펴보도록 하자. 1 들판에 젖소가 있다. 2 환자의 오른쪽 무릎이 부었다. 3 내륙 빙하 아래의 그린란드 Greenland 에 커다란 석유 저장고가 있댜 4 환자에 게 심 근경 색 my o cardi al inf a r cti on 이 있댜 5 이굴은맛이좋다. 6 환자에게 진단결과를 사실대로 말해주지 않는 것은 도덕적으로 옳지 않다. 처음의 두 명제는 관찰로 검증될 수 있기 때문에 _ 혹은 반증될 수 있기 때문에 _＿으]미가 있다 . 세번째와 네번째 명제들도, 비록 그 린란드 지하 부분을 파 보거나 환자의 심장 근육을 직접 검사하는 것 이 실제로 실행 불가능하다 할지라도, 원칙적으로 검증 가능하기 때문 에 마찬가지로 의미가 있다. 반면, 마지막 두 명제는, 그것의 참과 거 짓을 관찰할 수가 없기 때문에 의미있는 것으로 간주될 수 없다. 이 명제들은 단지 그 말을 한 개인들의 주관적인 감정을 반영할 뿐이다. 아마도, 대부분의 사람들은 굴의 맛을 논하면서 많은 시간을 보내는 것이 가치가 없다는 데 동의할 것이다. 그러나 윤리적인 문제를 합리 적으로 논하려는 모든 시도를 무익한 것으로 간주하는 것은 검증 가 능성의 기준에 대한 매우 심각한 결과 중의 하나이다. 도덕철학에 대

한 이러한 허무주의적 태도는 감정주의 emo ti v i sm 라고 불리는데 13 장 에서 논의될 것이다. 하지만 검증 가능성의 기준은 또 다른 어려움을 낳는다. 첫째, 검증 가능성의 기준 자체가 스스로를 부정한다는 점이 어느 정도 정당하게 지적되어 왔댜 이 기준은 그 자체가 검증될 수 없는 것이고, 따라서 경험론자들의 기준에 따르면 의미없는 것으로 간주되어야 한다. 둘째, 이 기준은 단칭 명제――-예를 들면 이 환자는 무릎이 아프다-에 는 당연히 적용될 수 있지만, 과학자들은 일반 명제 一一 예를 들면, 모 든 위궤양 환자는 위산을 분비한다- 에 관심을 가지고 이러한 명 제들은 경험만으로는 절대적으로 확실하게 검증될 수 없다. 이것이 고 전적인 귀납의 문제이다. 이에 대해 간략히 설명해 보자. 경험론자의 관점에서 보면, 과학적 과정은 관찰과 함께 시작된다. 위장병 학자는 위궤양 환자의 위에 염산이 분비된다는 것을 계속해서 관찰하고, 마침내 이것이 보편적인 법칙(〈위산이 분비되지 않으면, 궤 양이 없는 것이다〉)이라고 결론짓는다. 하지만 경험 - 항상 개별 관 찰로만 이루어진 경험 - 으로부터 〈자연의 법칙〉으로 도약하는 것 은 논리적으로 정당화될 수 없다. 그 다음 환자가 그 법칙이 거짓임을 증명할 가능성을 결코 배제할 수 없기 때문이다. 조류학자들은 오랫동 안 〈모든 백조는 하얗다〉고 믿었으나, 호주에 도착한 최초의 탐험가들 로 인해 이런 생각을 바꾸게 되었다. 이러한 논리상의 문제는 데이비드 흄의 시대 이후로 경험주의 철학 자들을 괴롭혀 왔고, 이것이 그들의 사고의 근거를 위협한다는 데에는 의심의 여지가 없다 . 세계가 사실상 어떻게 생겼는가를 과학자들은 알 아낼 수가 없다고 믿는 경험주의 철학자들은, 미래에 어떤 일이 일어 날지를 예측하는 〈자연의 법칙〉을 확립하는 것이 모든 과학적 노력의 유일한 목적이라고 주장했지만, 귀납의 문제로 인해 그러한 예측은 결 코 확실한 것으로 간주될 수 없다.

귀납의 수수께끼는 또한 다른 방식으로 정식화될 수도 있댜 과거의 경험에 근거해 미래에 일어날 일을 예측하는 것은 미래가 과거를 반 영할 것이라는 원리를 전제로 하는데, 경험론자 들 이 이 원리에 대한 자신의 믿음을 정당화하기란 불가능하댜 우리가 과거에 한 예측이 옳 았다고 증명한 경우가 자주 있었다는 것은 사실이지만, 그러한 경험으 로부터 미래에도 마찬가지일 것이라고 예측할 수는 없다. 왜냐하면 그 러한 예측은 우리가 정당화하고자 하는 바로 그 원리 를 전제로 하고 있기 때문이다 과거의 경험이 믿을 만하다는 것을 과거의 경험이 보 여준다고 주장하는 것은 논리적 논증으로는 적당치 않다. 경험주의자들은 물론 여러번 검증된 자연의 법칙이 절대적으로 참 은 아닐지라도 참에 아주 근사하며, 그러한 법칙에 근거한 예측은 가 능성이 크다고 주장함으로써 스스로를 변호하려 할 수도 있다. 하지만 어떤 가정이 참일 가능성이 의미하는 바를 객관적인 용어로 말하기란 어렵다는 것, 그리고 그것과는 별개로 미래에 일어날 일에 대한 확률 적 예측 역시 미래가 과거를 반영하리라는 것을 전제로 한다는 것을 7 장에서 설명할 것이다 . 귀납의 수수께끼는 20 세기의 논리실증주의자 들 에 의해 다시 열정적 으로 공격받았다. 하지만 개별 관찰 명제으로부터 일반 이론으로 비약 하는 것을 논리적인 용어로 옹호하기란 불가능하다는 것이 증명되었 댜 버트란트 러셀 Be rtr and Russell 은 〈귀납은 독립된 논리적 원리로 서, 경험이나 다른 논리적 원리로부터 도출될 수 없는 것이며, 이 원 리가 없이는 과학은 불가능하다〉라고 명쾌하게 결론지었다 [10]. 포퍼의 해답 칼 포퍼 K 떠 Po pp er(1902) 는 아마도 20 세기에 가장 영향력 있는

과학철학자일 것이댜 많은 과학자들은, 심지어 철학책을 읽지 않는 일반 과학자들조차도, 그의 과학관의 근본 원리을 알고 있다. 포퍼 철 학의 대중성은 부분적으로는 브라이언 매기 Bry a n Ma g ee[ll] 와 노벨 의학상 수상자인 피터 메다워 Pete r Medawar[12] 에 의해 명쾌한 용 어로 잘 설명되어 왔다는 데 기인한다. 이론에 의존하지 않는 순수한 관찰이라는 것은 없기 때문에, 포퍼는 경험론자들이 과학은 관찰에서 시작해서 이론에 이르는 것이라고 주 장할 때, 그들은 마차를 마치 말 앞에 놓는 것과 같다라고 예리하게 말했다. 포퍼는 말하기를, 이론에 의존하지 않은 채, 순전히 관찰에서 시작할 수 있다는 믿음은 불합리하댜 이는 자연과학에 일생을 바친 사람의 경우를 통해 알 수 있 는데, 그는 관찰할 수 있는 모든 것을 기록했고, 자신의 귀중한 관찰기록 울 왕립학회 Roy a l Soc i e ty에 양도하여 귀납적인 증거로 사용될 수 있도 록 했다. 관찰은 언제나 선택적이다. 그것은 선택된 대상과 일정한 임무, 관심, 관점, 문제를 필요로 한다 [13]. 과학적 과정의 첫 단계는 관찰이 아니라, 관찰이나 실험으로 정밀하 게 테스트될 수 있는 가설을 만들어내는 일이다. 포퍼는 과학자들의 목표는 초기 가설의 검증 ve rifi ca ti on 이 아니라 반증 f als ifi ca ti on 이 라는 중요한 주장을 했다. 위 에서 설명 했듯이, 관찰 을 반복함으로써 일반 법칙이 참이라는 것을 검증한다는 것은 논리적 으로 불가능하지만, 그러한 법칙을 단 하나의 관찰에 의해 반증하는 것은 적어도 원리적으로는 가능하다. 흰 백조를 반복적으로 관찰했다 고 해서 모든 백조가 희다는 것이 증명되지는 않지만, 한 마리의 검은 백조를 관찰한 것은 그 일반 명제를 반증하기에 충분한 것이다 [14].

이러한 생각에 근거해서 포퍼는 그의 과학관을 밝혔다. 과학자는 창 조적이어야 한다 . 그는 독창적인 아이디어를 개발하고, 새로운 추론을 대담하게 할 수 있어야 하고, 그런 다음 그것을 실험을 통해 확실하 반증하기 위해 최선을 다해야 한다. 포퍼에게 이 과정은 정밀한 과학 적 방법보다 훨씬 더 중요하댜 그것은 삶의 방식이다. 가령, 알려지지 않은 세계에서 살아가고, 가능한 한 적응하면서, 이 세 계에서 취할 수 있는 기회를 이용하고, 이 세계 를 설명하는 것을 우리 들 의 임무로 삼았다고 가정해 보자. 이러한 것이 가능하다면, 시행착오의 방법――추측과 반론의 방법, 죽 대담하게 이론을 제안하고, 이것이 틀렸 음을 보여주기 위하여 최선을 다하며 그리고 만일 우리들의 비판적 노력 이 성공적이지 못하다면 그것을 일시적으로 받아들이는 것-보다 이성 적 인 절차는 없을 것이다 [15). 경험론자들은 검증 가능성의 기준을 사용해서 의미 있는 명제와 그 렇지 못한 명제를 구별해낸다. 그와 아주 비슷한 방법으로 포퍼는 〈반 증 가능성의 기준〉을 사용해서 과학의 영역에 드는 이론과 사이비 과 학이라 할 수 있는 이론을 구별한다. 두번째 범주의 예로서, 포퍼는 점성술과 그가 싫어하는 두 가지 예, 정신분석학과 마르크스주의를 언 급한다. 석간신문에서 별자리점에 관한 기사룰 읽는 사람들은, 그 예 측들은 어떤 일이 발생하든지 들어맞을 수밖에 없도록 조심스레 표현 된다는 데 동의할 것이다. 예측은, 내일은 비가 오거나 오지 않을 것 이라는 명제처럼, 거의 동어반복이다. 따라서 그 명제들은 반중불가능 하고, 따라서 그것은 사이비 과학이다. 우리는 이 책에서 마르크스주 의 정치철학에 대한 포퍼의 견해를 논하지는 않겠지만, 정신분석학에 대한 그의 견해는 11 장에서 살펴볼 것이다. 포퍼의 과학철학은 비판적인 과학자들에게는 강력하고 즉각적인 호

소력을 가지고 있지만 단점도 역시 가지고 있다 . 반증 가능성의 기준 은 명쾌해서 논리적인 관점에서 볼 때 그것의 중요성에는 논란의 여 지가 없지만, 실제로 그것을 다루기란 쉽지 않다 . 첫째, 순전히 중립적 인 관찰이란 것은 불가능하고, 따라서 어떤 이론을 반박하는 실험을 하는 과학자는 그 이론이 반증되었는지 아니면 관찰(또는 실험장치)이 잘못이었는지를 확신할 수 없음을 포퍼 자신이 지적한다. 실제로, 과 학자는 그의 이론을 포기하기 전에 관찰을 반복하고 실험 조건을 바 꾸어야만 할 것이다. 둘째, 의학자들은 흔히 〈모든 백조는 희다〉와 같 이 절대적인 명제에 관심을 두기보다는, 〈십이지장 궤양 환자들은 평 균적으로 정상인들보다 많은 산을 분비한다〉와 같은 상대적인 명제에 관심을 가지는데, 그러한 문제들을 연구한 결과가 모호하지 않은 경우 는 드물댜 과학자는 자신이 관찰한 것을 통계적으로 분석해야만 하 고, 7 장에서 논의하겠지만, 최종 결정은 관찰뿐만 아니라 통계적 테스 트의 선 택과 유의 성 s ignifi cance 의 관행 적 인 수준에 근거 하게 될 것 이다 [16]. 포퍼는 자신이 귀납의 문제를 해결했다고 주장하지만, 그는 그 문제 를 피해가려고 애썼다고 말하는 편이 더 정확할 것이다. 하지만 그렇 게 하는 것이 어느 정도까지 받아들여질 것인지 의심스럽다. 많은 경 우에 과학자들이 가설들을 반증하려고 애쓴다는 데에는 의심의 여지 가 없지만, 다른 경우에 그들은 귀납적으로 추론을 한다. 우리 저자 중 한 명은 한때 조직화학적 hist o c hem ica l 기법을 사용해서 백혈구세 포의 대사작용을 연구했는데, 무엇보다도 과립세포 g ranuloc yt es 가 글 리코겐 합성효소g l y co g en s ynth e ta se 라는 특정 효소를 함유하고 있 는가를 알아내려고 했다. 그는 단지 이 문제를 해결하기를 원했을 뿐 과립세포가 그 효소를 가지고 있는지 아닌지를 미리 가정하지는 않았 다. 그는 자신의 백혈구를 채취한 표본 속에 그 효소가 들어있다는 것 을 보여주는 데 성공했고, 분명히 그 실험을 몇 번 반복했다. 그런 다

음 그는 다른 몇 사람에 대해 같은 실험을 해서 이 결과를 확증하고 〈인간의 과립세포에는 글리코겐 합성효소가 들어있다〉는 결론을 담은 논문을 발표했다. 이 명확한 연구는 관찰이 이론으로부터 독립적이지 못하다는 점에서 포퍼주의적인 사고에 부합되지만, 그가 특정한 가설 을 반증하려고 했다고 보기는 매우 어렵다. 대신 그는 매우 작은 수의 실험으로부터 귀납에 의해 인간의 과립세포에는 일반적으로 그 효소 가 들어있다는 결론을 내렸다. 의학 논문에는 귀납적 추론을 반영하는 수많은 통계적 계산이 포함 되어 있다. 어떤 임상의사는 수많은 환자들의 경우에 크레아티닌 혈청 serum crea tini ne 과 요소 혈청 serum urea 을 상호 연관시킬 수도 있 고, 그 두 변수 간의 연관성을 도식적으로 보여주는 회귀곡선 re g res­ sio n li ne 이 일련의 관찰들로부터 추론된 자연의 법칙(경험주의적 의미 의)으로 간주될 수도 있다. 심지어는 특정 질병을 가진 환자들의 평균 생존시간 같은 간단한 수치조차도 귀납적인 추론에 근거하는데, 신뢰 구간을 계산함으로써 〈진짜〉 5 년 생존율을 어림잡으려는 임상 의사는 귀납적 추론을 하고 있는 것이다. 반증 원리도 문제가 없는 것은 아니었고, 귀납의 문제는 여전히 해 결되지 않았다. 실재론적 대안 경험주의 철학자들은 과학자들에게 경험적 증거의 중요성을 가르쳤 지만, 순전히 철학적인 관점에서 볼 때 급진적인 경험론은 막다론 골 목에 도달했다. 그것은 해결될 수 없는 논리적 문제들을 만들어내었 고, 우리에게 직관에 반대되는 세계관을 강요한다. 어디서 일이 잘못되었는가를 추적하기 위해서는, 우리는 로크에게까

지 되돌아가 보아야 한댜 그는 외부 세계의 존재 를 믿었다는 점에서 실재 론 자였으나, 〈 모든 〉 지식은 경험에서 나온다는 것을 믿었기 때문 에 경험론자이기도 했다. 이러한 관점은 당장에 매력이 있어 보이지 만, 그럼에도 불구하고 완전히 일관된 것은 아니다. 후에 실재론을 비 난함으로써 이 딜레마 를 해결하려 했던 경험론자들이 성공하지 못했 으 므 로 , 대신 우리 는 경험주의적 입장을 누그러뜨려야만 할 것이다. 이러한 방법을 따라 추론을 했던 한 탁월한 철학자가 임마누엘 칸 트 Immanuel Kan t 0724-1804) 였다 칸트는 흄을 숭상했는데, 칸트에 따처 음르 으면 로흄 표은 현칸했트던 를 경 독험단주의의 의잠 에개서념 —일—깨 웠정다신.은 그원러래나 빈칸 트종는이 와로 크같가다 는 개념 一一 을 받아 들 이지 않았다. 아주 근대적인 유비를 사용해서 말한다면, 정신의 원래 상태에 대해 칸트가 생각하고 있는 것은 아직 아무것도 입력되지는 않았지만 나중에 입력될 모든 정보를 조직화하 도 록 프로그램이 되어 있는 컴퓨터에 더욱 가깝다. 칸트에 따르면, 공 간과 시간은 어떤 것을 대상으로 인지하기 위한 선조건이고, 인간은 양과 질, 인과성 , 가능성, 필연성, 존재 등의 범주에서 사고하도록 〈프 로그램 〉 되어 왔다 . 우리의 세계상은 우리의 인식에 대한 이 〈선험적〉 조직화와 우리의 실제 관찰 두 가지를 모두 반영한다 . 칸트가 우리의 경험적 지식은 〈선험적〉 원리에 따라 조직화된다고 단언할 때 그는 〈합리론자〉이지만, 다른 경험론자들과 마찬가지로 그 역시 세계가 실 제로 어떤 것인가롤 아는 우리의 능력에 관해 회의적이었다. 우리는 사물 그 자체를 알 수가 없는 것이다. 현대의 철학자들과 심리학자들 역시 정신이 원래 〈빈 종이〉라고 하 는 생각을 버렸고, 순수한 경험이라는 것이 존재한다는 것을 부인한 다. 우리는 이미 포퍼와 쿤의 물질관을 설명했으므로, 여기서는 의학 의 예를 들어 관찰의 이론 의존성을 설명하겠다. 유능한 한 병리학자와 한 일반인에게 똑같은 조직 표본을 현미경으

로 살펴보도록 요청했다고 생각해 보자. 일반안은 아마도 표본의 모양 (〈한 쪽 끝이 찢겨진 깃발과 약간 비슷해 보입니다〉)과 그 색깔(〈붉은 대 리석 색 같아요, 구석에서 푸른 점도 약간 있어요〉)을 묘사하겠지만, 그 관찰을 전혀 이해하지 못할 것이댜 반면 병리학자는 곧 간 조직의 구 조를 인식할 것이고, 뭔가 심각한 문제가 있다는 것 역시 즉시 알아차 릴 것이다 . 정상적인 경우에 나타나는 간문맥 공간p or t al s pace 과 간 소엽 live r lobules 사이의 구분이 없어지고, 과립세포가 간문맥 공간 에서부터 간세포 사이를 떠다니고 있다. 어떤 지역에서는 간세포가 죽 어가고 있거나 이미 죽은 것을 볼 수 있다. 포르말린으로 고정시킨 이 얇은 조직에서 그는 간이 점차 파괴되고 있다는 것을 보고, 만성적인 활성간염 chron ic acti ve hep a titi s 으로 진단할 것이다. 일반인과 병리 학자는 똑같은 시각 자극에 노출되었으나, 그러한 자극을 의식하게 될 때는 그 자극은 이미 이론에 물들게 된다. 두 관찰자는 같은 것을 보 지도 않았고, 같은 관찰을 하지도 않았던 것이다. 경험주의 철학은 물론 역사적 관점에서 바라보아야만 한다. 계몽주 의 시기 이전의 형이상학적 이론은 지나치게 과장되어 있었으므로, 경 험론자들이 과학을 체계적인 관찰과 기술적인 자연법칙의 확립과 함 께 새롭게 시작해야 한다고 느꼈던 것은 자연스런 일이었다. 6 장에서 우리는 〈관찰된 사물의 진정한 본질에 관한 우리의 지식은 스트라스 부르의 시계의 작동에 대한 시골사람의 지식만큼이나 작은 것이다〉라 는 로크의 말을 인용할 것인데, 당시에 그 명제는 정당하고 옳았다. 하지만 오늘날 우리가 실제 세계에 대해 아무런 지식도 갖고 있지 못 하다는 생각을 계속한다면 그것은 불합리한 일일 것이다. 우리는 우리 의 이론이 옳다는 것을 결코 확신할 수 없다는 포퍼의 생각에 동의할 수도 있지만, 현대 테크놀로지 —— 이것은 최소한 어느 정도는 과학이 론에 근거한 것이다――의 효용성은 우리가 어떤 영역에서는 포퍼가 〈진리의 근사치〉라고 부른 상태에 도달했음을 확실히 증명한다.

군 대과학의 발전은 경험주의 철학과 밀접한 관계가 있지만, 철학적 성찰과 과학의 결과는 모두 경험주의적 입장이 지지를 받을 수 없다 는 것을 암시한다. 〈존재론적 수준〉에서 우리는 세계에서 실제로 어떤 일이 일어나고 있는가를 탐구하는 것이 과학의 목적이라는 실재론적 관점을 받아들일 것이고, 〈인식론적〉 수준에서는 관찰이 지식의 유일 한 근원임을 부인할 것이다 순수한 관찰이란 존재하지 않는 것이다. 그러므로 우리는 또한 인과관계는 관찰된 사건의 연속일 뿐이고 자연 법칙은 관찰내용의 규칙성을 묘사할 뿐이라는 견해를 거부할 것이다. 만약 한 사건이 어떤 메커니즘 같은 것을 통해 다른 사건을 일으킨다 면, 그리고 이러한 메커니즘이 자연의 법칙을 따른다면, 인과적 관계 는 존재하는 것이다. 인과적 관계와 자연의 법칙은 그것이 우리의 관 찰과는 독립적으로 존재한다는 의미에서 객관적이다. 실재론적 입장은 귀납의 논리적 문제를 해결하지는 못하지만, 그 기 반이 되는 메커니즘에 대한 지식은 때때로 문제를 보다 쉽게 한다. 룰 렛 게임에서 다섯 번 이긴 도박꾼은 이 경험으로부터 그가 계속해서 이길 것이라는 잘못된 충고를 받게 마련이다. 하지만 다섯 사람을 관 찰하고 이로부터 모든 사람의 과립세포에는 글루코겐이 들어있다고 추론하는 과학자는 그들과 똑같이 어리석은 판단을 내리는 것이 아니 다. 모든 (건강한) 인간의 혈액 속에는 과립세포가 들어있고 그 세포는 신체의 방어기제에 중요한 역할을 한다는 것, 그리고 이러한 기능에는 에너지가 필요하고 이 에너지는 글리코겐이 분해되어 방출된다는 것 은 잘 알려진 사실이다. 글리코겐 합성효소는 글리코겐의 형성을 매개 하므로, 그 효소가 다섯 사람의 과립세포에 존재한다는 것은 우연한 발견이 아니다. 그 효소가 일반적인 현상의 일부라는 가정이 타당하는 것은 현존하는 이론과 잘 들어맞는다 . 인간의 과립세포에 글리코겐 합 성효소가 들어있다는 일반명제는 귀납추론의 결과일 뿐만 아니라 현 존하는 이론적 지식에 기반한 것이기도 하다.

과학철학을 오랫동안 주도해 왔던 것은 경험주의적 사고였다. 그러 나 지 난 수십 년 동안 스마토 J. J. C. Sma rt, 하레 R. Harre, 해 킹 I. Hack ing , 바스카R. Bhaskar 같은 철학자들은 과학의 실재론을 옹호 하는 입장에서 논의를 전개해 왔다 [17-20). 바스카는 모든 과학의 근 본적인 역설에 익숙해질 필요가 있다고 말한다. 인간들이 사회활동을 하면서 만들어내는 지식은 다른 어떤 것과 마찬 가지로 사회적 산물이고, 그 생산과정과 그것을 만들어내는 인간에 대해 자동차나, 안락의자, 책보다 더 독립적인 것도 아니며, 다른 어떤 일용품 보다 변화의 여지가 작은 것도 아니다. 이것은 〈지식〉의 한 측면이다. 또 다른 측면은 지식은 인간이 전혀 만들어내지 않는 것들――수은의 비중, 전기분해의 과정, 빛이 전파되는 메커니즘 둥―― 에 〈관한〉 것이라는 점 이다. 이들 〈지식의 대상〉 중 아무것도 인간의 활동에 근거하는 것은 없 댜 인간이 존재하기를 멈춘다 해도 소리는 계속해서 전달될 것이고 무거 운 물체는 정확히 똑같은 방식으로 땅으로 떨어지기를 계속할 것이다. 비 록 〈가정에 의해 ex hyp othe si> 그것을 알 사람이 아무도 없다고 해도 말 이다 (20]. 이런 식으로 과학지식은 전이적인tr ans iti ve 면과 비전이적인 in- tran sit ive 측면을 모두 가지고 있다. 과학 이론의 형태로 주어지는 지식은 전이적인 사회적 산물로 간주되어야만 하고, 바로 그렇기 때문 에 전이적이다. 하지만 그 지식의 대상은 우리의 존재에 의존하지 않 기 때문에 비전이적이다. 이러한 구별은 과학에 대한 여러 관점들의 결점을 드러내 보여준다 는 점에서 중요하다. 예를 들면, 세계는 우리가 생각하는 것과 똑같다 고 믿는 소박한 실재론자들은 과학지식의 전이적인 측면을 무시하는 반면, 외부세계에 대한 확실한 지식을 얻을 수 있다는 것을 부정하는

경험론자들은 비전이적인 측면을 고려하지 않는다. 자연과학에 대한 균형잡힌 이론은 이 두 측면 모두와 그들 간의 관계까지도 고려해야 만 한다. 원주와 참고문헌 [l] 이것은 포스터 Fos t er 의 책을 글자 그대로 인용한 것은 아니다. 우리는 보다 예리하게 논의했다. [2] 이러한 이분법은 논쟁의 여지가 있다 . 왜냐하면 경험론이 실재론에 대립하는 유일한 철학적 이론은 아니기 때문이다. 다만 우리는 과학적 사고에 있어서 두 가지 중요한 전통을 독자에게 소개하고자 할 따름이다. [3] 버클리 Bis h op George Berkele y(l 685-1753) 와 오스트리아의 철학자 마흐 Ernst Mach(l838 - 1916) 의 이론은 이른바 현상론이라고도 하는 존재론적 입 장에 가깝다. [4] 형 이 상학 [Me t a p hy s i cs, meta = 다음에 after , 위 에 bey on d, ph usis = 자연 na t ure] 은 일상적인 경험 밖의 모든 것을 연구한다. 형이상학은 존재론보다 더 많은 것을 내포한다. 그러나 종종 두 단어가 같은 의미로 사용된다. 현 대 언어에서 형이상학적이라는 단어를 보통 비하하는 뜻으로 〈모호함〉 또 는 〈초자연적임〉을 의미하는 데 사용하는 것은 경험주의적 사고의 영향에서 유래했다 . [5] 예 를 들면 슐리크 Mo ritz Sch lik, 노이라트 O tt o Neurath , 카르납 Rudo lf Carna p은 1920~1930 년대에 정기적으로 모임을 가졌던 비엔나 학파의 영향 력 있는 인사였다. 그들의 계승자나 지지자로는 러셀 Be ttran d Russell 과 에

[7] Hume, D.A . Treati se of Human Na t ure0739 년에 처 음 출 판됨) , L. A. Selby - B ri gge (ed). Ox ford : Clarendon Press, 1964, Book I , Pa rt N, Secti on II , p. 187. [8] Harre, R. The Phil o sop h ie s of Scie n ce. Oxfo r d Univ e rsit y Press, 1972, p.1 9. [9] Mach, E. The Scie n ce of Mechanic s . 각주 [8] 에서 인용함. [10] Russell, B. Hi st o r y of Weste m Phil o sop h y. 제 2 판 . London: George Allen & Unwi n, 1961, p. 647. [11] Meg ee , B. Pop pe r. Fonta n a Collin s , 1973. [12] Medawar, P. B. Inducti on and Intu it ion in Sc ien ti fic Thoug h t. Ph ilad elph ia : Ameri ca n Phil o sop hica l Socie t y , 1969. [13] Popp er, KR . Co 자 ec t ures and Refu tat i on s. 제 2 판 London: Routl ed g e and Keg a n Paul, 1965, p. 46. [14] 과학자들은 자신이 선호하는 가설이 잘못되었음을 밝히기 를 좋 아하지 않는 다. 포퍼가 지적했듯이, 과학자들은 시험 결과 를 볼 때 스스로 정의나 가설 을 수정함으로써 가설의 〈면역성〉을 키우려는 경향이 있다 . 모든 백조가 희 디는 것을 고집하려는 조류학자는 검은 백조는 백조가 아니라거나 오스트레일 리아 대륙 외의 백조는 희다는 가설은 잘못된 것이 아니라고 주장할 것이다 . 〈만일 우리가 이러한 면역성을 키우기를 용인한다면, 모든 이론은 그릇되지 않 울 것이다. 〉 (Po ppe r, K. Unended Qu est. An Inte l lectu al Auto b io g r apl ry. Fonta na Collin s, 1976, p. 42). [15] 각주 [13] 의 p. 51. [16] 포퍼 자신은 어떤 이론에 대한 반증은 단순히 이론과 관찰 간의 대질의 결 과가 아니라고 강조하고 있다 . 그는 다음과 같이 쓰고 있다 . 〈논리적 관점에 서 이론의 테스트는 기본적 진술―一그것의 수용이나 거부가 우리들의 결정 에 달려있는 기초적 명제들_ 에 의존하고 있다 . 그러므로 이론의 운명은 우리들의 결정에 따라 결정된다.〉 (Po ppe r, KR . The Log ic of Sc ien ti fic Di sc overy . 제 2 판 London : Hutc hins on, 1968, p.1 08). [17 ] Sma rt, J. J. C. Phil oso p! ry and Sc ien ti fic Reali sm . London : Routl e dg e and Keg a n Paul, 1963.

[18 ) Harre, R. The Princ i ple s of Scie n ti fic Thin k in g . London : Macm illa n, 1970. [19) Hacki ng , I. Rep r esenti ng and Inte r venin g : London : Cambri dg e Un i- versit y Press, 198. 3. [20) Bhaskar, R. A. Reali st Theory of Sc ien ce. London : Harveste r Press. 1975, p. 21.

제 3 장 경험론과 실재론: 의학사상의 반대되는 두 경향 경험론과 실재론은 철학적 입장들이다. 우리는 의학에도 두 가지 입 장, 순전히 경험론적인 의학과 실재론적인 의학의 두 가지가 있다고 말하고 싶지는 않다. 하지만 의학적 사고에서 경험론적 경향과 실재론 적 경향을 구분하는 것은 가능하다. 이 장에서 우리는 이러한 구분의 중요성을 보여줄 것이다 우리는 그 역사적 배경을 간략하게 논하고, 현대 의학사상의 서로 반대되는 경향들을 고려하고자 한다. 사변적 실재론 피상적으로 보면 17, 18 세기의 의료와 오늘날의 의료 사이에는 비 슷한 점이 많이 있다. 그 당시에도 대부분의 의사들은 사회 구성원으 로서 존경받았고, 의사의 조언을 필요로 하는 환자들을 돕기 위해 최 선을 다했다. 그들은 환자를 오늘날 우리가 하는 것처럼 진찰하지는

않았지만, 환자들이 통증을 호소하는 것을 듣고 가장 효과가 있다고 생각되는 처방을 내렸댜 하지만 만일 우리가 그들에게 어떻게 진단을 내렸는지, 왜 그 처방이 효과가 있다고 믿는지를 물어볼 수 있다면, 그들의 대답은 우리로 하여금 격세지감을 느끼게 할 것이다. 200~ 300 년 전의 의학이론은 여전히 많은 부분이 단순한 사색에 근거하고 있었다. 우리들은 그 설명을 이해하기가 매우 어렵고, 심지어 그것을 받아들이기란 훨씬 더 어렵다는 것을 알게 될 것이다. 많은 임상의사들은 여전히 히포크라테스의 체액병리설을 받아들이 고, 혈액(뜨겁고 습기가 많다)， 점액(차고 습기가 많다)， 황담즙(간에서 유 래했고 뜨겁고 건조하다)， 혹담즙(비장에서 형성되고 차고 건조하다) 등 각 기 다른 특성을 가진 네 가지 〈체액 humours 〉 . ”을 구별하고 있었다. 그들은 건강한 사람에게서는 이 체액들이 적절히 균형을 이루고, 만약 이 균형이 깨지면 질병이 생긴다고 믿었다. 그들은 환자를 검사해 보 고 (균형이) 깨어진 상태를 〈진단〉할 수 있었고, 다혈질, 점 액질, 담즙 질, 우울질의 상태에 대해 각기 다른 처방을 내렸다. 급성 감염이 된 환자들은 때때로 다혈질로 진단을 받았고, 이 경우 방혈이 논리적인 치료법이었다. 18 세기 의학은 서로 다른 학파 간의 떠들썩한 경쟁으로 특징지을 수 있으나, 그 밖에 다른 이론들도 마찬가지로 인기가 있었다 . 에딘버 러의 의학교수로 알려진 윌리엄 쿨렌 W 沮i am Cullen(1712-90) 은 생체 내의 모든 과정은 중추신경계에 의해 조절되고 질병은 주로 신경의 이상 때문에 발생한다고 가르쳤다. 발열이 있을 때는 뇌의 에너지가 약화되고, 그 결과 야기되는 무긴장증 a t on y은 전반적인 피로와 오한, 창백, 약한 맥박으로 나타난다. 그 반작용으로, 말초동맥이 경련을 일 으키면서 수축하는데, 이것은 심장까지 전달되어 급한 맥박을 일으킨

4) 체내에 있는 액상 물질을 나타내는 해부학적 용어이다.

다. 치료 를 맡은 사람들은 위와 장의 내용물 등 자극원을 제거하여 반 작용을 완화시켜야 했고, 최토제와 설사제 등이 그에 대한 논리적인 처방으로 간주되었다. 경련은 방혈을 시켜서 완화시켜야 했고, 무긴장 증 자체는 강장제로 중화시켜야 했다 [1]. 체액병리학자들과 쿨렌은 근본적인 질병의 메커니즘이 존재한다는 것을 믿었다는 점에서 실재론자들이었고, 탁상머리에 앉아서 논리적으 로 사고하는 것만으로 그 질병의 메커니즘의 특성을 알아낼 수 있다 고 믿었다는 점에서 열성적인 합리론자들이었다. 현대 의사들에게 이 이론 들 은 전혀 이치에 닿지 않는 것이지만, 오늘날에도 전세계에서 수 백만의 환자들이 시 골 의 민속의학과 비정통 학파의 사색적 이론에 따 라 치료를 받고 있다는 것을 기억할 필요가 있다. 동종요법 homeo p a t h y은 체액병리설만큼이나 사변적인 비정통 치료 법이 잘 확립된 좋은 예이다 . 창시자인 사무엘 하네만 Samuel Hahnemann 에 따르면, 모든 강력한 약은 특정한 종류의 질병을 야기 시키고, 자연적으로 발생한 질병은 환자에게 그 특정 질병을 일으키는 약을 약간 복용케 함으로써 치료될 수 있다. 〈유사한 것이 유사한 것을 치료한다 s i m ili a sim i lib u s curan t ur 〉라고 불리는 이 학설은 수많은 동종요법 학교에서 아직도 가르치고 있다. 때때로 그들은 평균적으로 〈활성〉 물질이 한 분자도 들어있지 않을 정도로 농도가 약한 약물을 복용하므로 이 점에 대해 전혀 걱정하지 않는 것 같다. 하지만, 지금은 상상력의 소산이라고 부인되는 존재론적 이론들이 때로는 의학에 진정한 진보를 가져오기도 했다는 점 역시 기억되어야 한다. 연금술로 인해 매독에 대한 수은 치료법이 도입되었고, 혈액의 순환을 발견한 윌리엄 하비 W illi am Harve y를 인도했던 것은 인간을 우주라는 대우주 macrocosm 속의 소우주mi crocosm 라고 파악했던 중세적 사고방식 때문이었댜 1628 년에 나온 그의 책, 『동물의 심장과 혈 액 운동에 관한 해부학 실습 Exerci tat i o ana to m i따 de motu

cordis et sang u in i s in an i mal i bus 』 에 서 하비 는 심 장을 우주의 태 양 으로 특징짓고, 혈액의 순환운동이라는 생각은 천상계 물체의 순환운 동으로부터 떠오른 것이었다고 분명히 기록했다 [2]. 그럼에도 불구하고, 200 년 전에 의사들이 사용했던 대부분의 치료법 은 아무런 유익한 효과를 내지 못했고, 가장 유행했던 치료법 중 어떤 것은 때때로 해롭기까지 했다는 것은 부인할 수 없다. 〈수종증(水施症 , dro p s y)〉에 대한 디지털리스digitali s 처치법, 괴혈병 예방을 위한 신 선한 과일 섭취, 천연두 예방접종은 유익하긴 했지만, 이러한 것 들 은 드문 예외일 뿐이다. 콜레라 환자에게 시행되었던 방혈은 19 세기에 이 르기까지 끔찍한 결과를 초래했다. 물론 당시의 의사들 역시 경험에 대해 큰 중요성을 부여했지만, 아마도 그들은 환자 대부분이 살아 남 았다는 것을 보는 것으로 만족했을 것이다 . 그들은 환자들이 어찌됐든 생존할 것인지 아니면 처방을 했는데도 불구하고 살아 남았는지 스스 로 의문을 가져보지도 않았고, 자신의 사변적인 이론들을 경험적으로 검증하거나 반증하려고 노력하지도 않았던 것이다. 경험론의 통제를 받는 실재론 의학에서 과학혁명은 19 세기초에 이르러서야 일어났다. 그때서야 사 변적인 실재론은 경험론의 통제를 받는 새로운 종류의 실재론에 마침내 그 자리를 내주었댜 그 당시 프랑스의 병리학자들은 질병의 실체를 해부학적 병변과 연관시키는 질병의 해부학적 이론을 발전시켰다. 그 리고 그들은 선배 의사들과는 달리 책상앞에 앉아 추론을 하는 것에 만 만족하지 않았다. 그들은 시체해부대 위에서 꼼꼼히 연구하였고, 그 결과 발견해낸 해부학적 사실들을 환자가 사망하기 전에 행한 임 상적 관찰과 연관지었다. 19 세기 후반의 또 다론 의학자들은 질병과정

을 기 능 적 이상 상태로 간주하 는 생리학적 이론을 개발하고, 자신들의 생 각을 실험실에서 연 구를 통해 테스트하기도 했다 . 이러한 발전은 6 장에서 훨 씬 더 자세하게 논의될 것이지만, 실험실에 편향된 이들 의 학자 들 은 해부학적 관점을 가졌든 아니면 생리학적 관점, 생화학적 관 점, 미생물학적 관점, 혹은 다 른 어떤 관점을 가졌든지간에, 그들은 질 병의 메커니즘 을 발견하려 했던 철학적 실재론자들이었다 . 그들은 자 기 들 의 이 론 과 가설 들 을 경험적으로 테스트했지만, 이미 2 장에서 지적 했 듯 이, 이 론 은 항상 관 찰 에 앞서 나왔다 . 이러한 노력의 최종 결과는 질 병에 대한 생 물 학적 개념이었다 ( 4 장을 볼 것)． 이 개념은 이 모든 이 론들 을 혼 합한 것이지만 경험적으로 테스트될 수 없는 이론들은 모두 배제하였댜 질병의 실체 는 이제 해부학적, 생리학적, 미생물학적 기준 과 그 밖의 다른 기준 들 의 혼합체에 의해 정의되는데, 이러한 개념적 이 질 성은 현대 의학사상의 약점이라기보다는 강점이다. 기계적 모형은 〈전 이 적 인t rans iti ve 〉 인간의 구조물을 구성한다(p .50 을 볼 것)． 하지 만 이것의 많은 요소 들 이 서로 다른 개념적 툴 안에서, 여러가지 실험 조건 아래서 테스트될 수 있다는 사실은, 그것이 〈비전이적인 in - tran sit ive > 실 재 의 최 소한 몇 가지 측면을 반영 한다는 것을 보여 준다. 초기 경험주의 경향 주의 깊은 관찰을 요구하 는 경험주의는 이미 17 세기의 의학적 사고 에 어느 정도 영향을 미쳤다. 탁월한 임상관찰자이자 존 로크의 절친 한 친구였던 토마스 시데넘 Thomas S y denham 은 병상에서의 임상 관찰의 중요성을 강조하고 , 임상에서 드러나는 특성을 기반으로 여러 가지 질병의 실체를 설명했다. 통풍(痛風 g ou t)과 같은 병에 대한 그 의 설명은 근대의 어떤 의학 교과서에도 사용될 수 있을 정도였다. 그

는 당시의 이론들을 신뢰하지 않았다고 전해지지만, 그럼에도 불구하 고 히포크라테스의 체액병리설은 굳게 신뢰하였다 . 18 세기의 식물학자들은 자세한 식물명명법을 만들어내었고, 몇몇 의 사들은 질병도 식물처럼 분류하려고 시도했다. 소바쥬 Franco i s Bois s ie r de Sauva g es 는 자신 이 쓴 책 『분류방법 Nosolog ia meth o - d i ca 』 에서 〈질병〉을 열 개의 강(綱, class) 과 295 개의 속(r~, ge nera), 2400 개의 종(種 s p ec i es) 으로 세분했댜 가장 유명한 식물분류학자인 린네 Swede L i nnaeus 는 『질병의 종류 Genera morborum 』 를 지었 다. 이러한 질병분류법은 질병의 메커니즘에 아무런 관심도 기울이지 않았다는 점에서 분명히 경험주의적 사고방식에 의해 나온 것이었다. 그것은 사실 잘못 정의된 증상을 분류하고 세분하는 것에 지나지 않 았고, 근대의학의 발전에 아무런 지속적인 영향도 미치지 못했다. 지난 세기의 해부학자, 생리학자, 세균학자 들 은 실험실에서의 경험 적 관찰에 크게 관심을 가졌다는 점에서 경험주의 철학에 영향을 받 았지만, 그들은 경험론자는 아니었다. 의학자는 실재론자들이다. 그들 은 질병의 메커니즘을 발견하려 하는데, 진정한 경험론자라면 이러한 일이 가능하다는 것을 부인하기 때문이다. 하지만 1830 년대와 1840 년대에는, 철학적 경험론과 공통점이 많은 새로운 사고방식이 출현하게 되었다. 의학사에서 오늘날까지도 계속되 는 실재론적 경향과 경험론적 경향 간의 간격은 이때 시작된 것이다. 이 당시 병리해부학은 거시적인 면에서는 오늘날의 수준까지 발전 해 있었고, 실험실에 편향된 과학자들은 생리학에 관심을 가지기 시작 했다. 그러나 임상의학에 대한 이러한 형태의 연구는 아직도 거의 전 무한 상태였다. 의학적 치료는 여전히 상당 부분 옛날의 히포크라테스 적 이론에 근거하고 있었다. 1830 년대에 임상의사들간에 널리 퍼져있 던 의기소침한 분위기는 당시에 새로 발간된 《덴마크 의학지》에 잘 표현되었다 [3].

의학의 뉴턴은 아직도 나타나지 않았댜 불행하게도 우리는, 물리학과 화학에서 위대한 발견을 했던 천재 같은, 의학에서는 위대한 인물을 만나 지 못할 수도 있댜 의학은 여전히 백년 전의 치료의 상태, 즉 상호연관 되지 않은 논제들을 모아 놓은 상태에 있다. 비판적 임상가들은 마침내 그들이 환자들에게 취했던 치료의 대부 분이 아무런 소용이 없다고 의심을 품기 시작했고, 실험실에서뿐만 아 니라 병상에서도 꼼꼼하게 관찰할 필요가 있다고 느꼈다. 바로 십년 전에 유럽의 유명한 경험주의 철학자 꽁트 Au g us t e Com t e 는 파리에 서 일련의 강연을 했는데, 그때 그는 인간의 지적인 발전을 역사적으 로 설명하고 인간은 실증적인 사실에만 의존하도록 배워야 한다고 주 장했다. 수많은 프랑스의 비판적인 의사들, 특히 쥬울 가바레J ules Gavare t와 루이 P. C. A. Lou i s 를 고무시킨 것은 꽁트의 〈실증주의〉 였다. 가바레 역시 일련의 강연을 통해 의학적 문제를 경험론적 관점에서 분석했고, 1840 년에는 그의 탁월한 책 『의학통계의 일반적 원리 Princ i pe s Generaux de Sta t i sti qu e Med i ca t e 』 를 출판했다 [4] . 이 책은 임상의학에 대해서 완전히 새로운 접근법을 보여준 것으로 그 후로 백년 이상이 지난 후에도 계속해서 영향을 미쳤다. 가바레 자신 의 의견을 요약한 열 가지 신조는 〈상세하게 in exte n so> 인용할 만 한 가치가 있다. 1 논리의 법칙은 질병에 대한 어떤 치료법의 효과를 판단하기에는 불 충분하다. 그것은 그 질병에 대해 추천된 치료법을 효과의 정도에 따라 순위를 매기는 데에도 불충분하다. 2 이 두 가지 중요한 문제는 대수(大數)의 법칙을 사용해야 해결할 수 있다.

3 통계적 계산에 의한 사망률은 치료의 효능을 정확하고 확실하게 보 여주는 것은 결코 아니지만, 관찰의 횟수가 많아질수록 근사치도 점점 정 밀해진다. 4 적은 수의 사실들을 비교해서 얻은 치료의 법칙은 사실과는 매우 거 리가 멀기 때문에 결코 신뢰할 수 없다. 5 치료의 법칙은 결코 절대적인 것이 아니라, 항상 범위로 표시되어야 한다. 관찰의 횟수가 증가할수록 범위는 줄어들게 되고 , 그 폭은 통계적 계산이 근거하고 있는 수치에 의해 결정된다. 6 한 가지 치료법을 다른 치료법보다 선호하기 위해서는, 그 결과가 더 나을 뿐만 아니라 그 차이가 사례의 수에 따라 결정되는 어떤 한계보다 큰 것이어야 한다. 7 만약 그 차이가 이 한계를 넘지 못하면-그 한계란 조사한 횟수가 클 때 작다-그 차이는 무시되고 존재하지 않는 것으로 간주된다. 8 같은 규칙과 결론은 역학적 구성 epi de m ic consti tut i on 이론과 관련 있는 문제를 해결하는 데에도 적용될 수 있다. 9 어떤 질병으로 인한 사망률이 나이와 성별, 지역에 따라 변화하는가 를 확인하기 위해서는 같은 규칙을 따라야 한다. 10 질병의 원인에 대한 문제를 연구함에 있어서, 대수(大數)의 법칙은 가정된 특정 원인이 존재하거나 부재한다는 것을 그 원인의 특성에 관계 없이 증명할 뿐이다. 우리는 서로 다른 순서를 고려함으로써 그 원인 자 체를 결정하려고 시도해야만 한다. 이 마지막 문제는 통계학의 범위를 넘 는 문제이다. 처음의 세 가지 신조에서 가바레는 경험주의적 논제를 도입한다. 의 사들은 사색적인 이론들과 논리적인 추론에 근거해서 치료에 대한 결 정을 내려서는 안 된다. 가능한 한 많은 환자들을 조사해 보고 사망한 환자들의 수와 생존한 환자들의 수에 근거해야 한다. 다시 말해서, 그

들은 이론을 버리고 실증적인 사실에 근거해야 하는 것이다. 4 번과 5 번에서 가바레는 〈치료의 법칙 〉 이라는 표현을 쓰는데, 이 말은 특정한 치료를 받은 환자의 표본 내의 사망률이나 치료율을 의미한다. 경험론 자에게 자연의 법칙을 보여주는 것은 관찰된 현상간의 규칙적인 관련 성을 보여주는 것일 뿐이다. 5 번에서 가바레는 자연의 통계적 법칙의 정확성은 환자의 수에 의존한다는 것과 오늘날 통계학자들이 신뢰구 간이라고 부르는 것을 계산할 필요가 있다는 것을 우리에게 상기시켜 준다. 6 번과 7 번에 따르면 우리는 우연한 연관성과 참된 연관성을 구 별해야 하고, 통계적으로 유의하지 않은 치료 효과들 사이의 차이는 무시해야 한댜 8 번과 9 번에서 가바레는 우리가 어떤 질병의 발생과 환경적 요인들 간의 연관성(역학적 구성 이론)이나 어떤 질병의 사망률 과 인구통계학적 자료 간의 상호관련성을 연구하고자 할 때, 같은 원 리 를 적용해야 한다고 말한다. 하지만 10 번에서 가바레는 갑자기 급진 적인 경험론으로부터 황급히 물러난다. 통계만이 어떤 안과적 요인이 존재하거나 부재한다는 것을, 그 특성에 무관하게, 확실히 말해줄 수 있 다. 따라서, 이 모든 것에도 불구하고, 인과적 상관관계는 단순히 사건 이 규칙적으로 연속되는 것 이상이며, 〈서로 다른 순서를 고려〉할 여 지가 있는 것이다. 현대의 독자들은 가바레의 신조가 오늘날의 통계학자들이 권고하는 것과 거의 다르지 않기 때문에 가바레의 신조가 다소 사소하다고 느 껄 수도 있겠지만, 그것은 요점을 정확히 짚은 것이다. 가바레는 시대 를 백년 이상 앞선 사람이었으나, 동시대인들 가운데 그의 영향력은 보잘것없었다 . 프랑스에서나 그 밖의 나라들에서 몇몇 의사들은 가바 레의 생각에 맞추어 살려고 애쓰기도 했다. 그 중 가장 유명한 사람은 루이 Pie r re-Charles-Alexandre Lou is(l 787-1872) 인 데, 그는 환자들 에게 거머리를 사용하거나 반복해서 방혈을 시키는 동료의사들에 대 항해서 스스로 십자가를 졌다. 그의 책 『방혈의 효과에 관한 연구

Recherches sur !es Eff ect s de la Sa ign e e 』 [5] 에서 그는 통 계적인 고찰을 통해 방혈이 생각만큼 유익한 효과 를 거두지 못 한다 는 것을 보여주었고, 이 낡은 치료방법을 더 이상 사용하지 않았다. 하지만 가바레와 동시대인 들 은 그의 충고 를 무시했는데, 아마도 그 는 그렇게 되리라고 생각했을 것이다 . 그 는 서로 다 른 치료법의 효과 를 비교하는 방법을 제안했으나, 그가 살았던 시대에 는 비교 할 만 큼 효과가 있는 치료법이 거의 없었다. 대신 과학에 관심 을 가 졌 던 대부 분의 의사들은, 언젠가 자신들이 많은 지식을 갖 게 되면 각 환 자에게 정확한 치료법을 〈논리의 법칙〉우로 연역해낼 수 있으리라 는 기대 속 에 질병의 메커니즘을 탐구했다. 가바레의 생각은 시기상조였지만 완전히 잊혀지지는 않았다 . 제 2 차 세계대전 후 그의 생각은 새로운 〈비판적 임상학파〉의 형태로 부활되 었다(p. 27). 이때 새로운 과학지식과 새로운 테크놀로지, 상업적 이해 관계가 결합하여 새로운 치료약과 진단법이 폭발적으로 개발되었는데 , 이것들은 가바레의 신조에 따라 비판적으로 검증되어야만 했다. 오늘날의 의학사상 의학에서 실재론의 정당성에 의문을 제기하는 것이 타당했던 시기 는 지나갔다. 들판 위의 젖소가 실재로 존재하는지를 의심하는 것은 합리적이지 못하다 (2 장)． 오늘날에 심장이 피를 몸의 각 부분으로 순 환시키는 펌프인지, 췌장이 복잡한 메커니즘을 통해 혈당치를 낮추는 인슐린을 분비하는지, 세균과 바이러스가 침입하면 인체가 식세포 pha g oc yte 와 항체를 생성해서 스스로를 방어하는지를 의심하는 것은 마찬가지로 터무니없는 일이다. 실재론적 접근법은 현대의 의학적 사고에 널리 퍼져 있다. 일례로

기관지 천식에 관해 강의를 하는 의사는 천식환자의 증상과 징후를 설명하겠지만, 동시에 그 근본적인 메커니즘에 대한 설명도 할 것이 댜 그는 알레르기성 천식의 경우 특정 알레르기 항원이 비만세포의 탈과립화 mas t cell de g ranula ti on 를 만들어내고, 방출된 물질이 기관 지 경련을 일으킨다고 설명할 수도 있다. 이러한 상황으로 고통받는 환자에 대한 논리적인 치료는 주변에서 알레르기 항원을 없애고, 강력 한 기관지 확장제를 주입하고, 활성물질의 방출을 억제하는 크로모글 리 케 이 트 cromo g l y ca te를 흡입 케 하는 것 이 다 피 상적 으로 보면, 56 쪽 (3 장 사색적 실재론에서 설명)에서 설명한 쿨렌의 열병 이론과 이 근대 적인 천식이론 간에는 큰 차이가 없다. 두 이론 모두 질병의 메커니즘 을 설명하고 논리적 치료법을 연역해낸다는 점에서는 같다. 하지만 그 것은 겉으로 보기에만 닮았을 뿐이다. 쿨렌의 이론은 상당한 정도까지 책상앞에서 추론해낸 것인 반면, 천식 이론은 주의 깊게 수행된 많은 실험에 부합되는 유일한 이론이다. 실험의 증거를 탐구하고 싶어하는 사람들은 알레르기학 잡지나 약리학 잡지, 기타 다른 잡지들에 실린 수많은 논문을 뒤져보아야만 할 것이다. 개별 연구의 결과들은 통계적 으로 분석된 여러 수치를 포함해야 당연하지만, 이러한 통계적 진리들 은 그 자체가 목적이 아니다. 경험론의 통제를 받는 실재론이라고 명명 했던 이러한 관점은 가바레나 그의 뒤를 잇는 경험론자들의 견해와는 명확히 다르다. 이들은 미래에 일어날 일을 예측하는 데 쓰일 통계적 인 〈자연법칙〉을 만들어내는 것 이상을 바라지 않는다. 때때로 의학자들은 관찰한 것을 정확히 읽어낼 수 있는 자신들의 능력을 매우 확신하고 있기 때문에 생명통계학자들을 우습게 본다. 이 러한 태도를 정확히 설명하기 위해 우리는 〈의학에서 현재의 퇴보와 그 가능한 회복〉이라는 제목의 편지 한 통을 인용하겠다. 이 편지는 내분비학자인 존슨 S.G. J ohnsen 이 《덴마크 의학지》 [6] 에 쓴 것이다. 그는 현대의 의사들이 환자 개인보다 집단에 대한 통계적 진리에 훨

씬 더 많은 관심을 가지고 있다고 걱정하면서 , 다음과 같 이 물었다 . 〈어떤 치료법이 전체 사례 중 60% 의 경우에 효과적이었다고 해도, 만약 그것이 내 경우에는 효과가 없다면, 그것이 내게 무슨 상관인 가?〉 실재론자였던 존슨은 통계적인 〈자연법칙〉에 특별히 관심을 두지 않고 근본 메커니즘을 이해하고자 했다. 그는 이러한 생각 을 가지고 다음과 같이 썼다. 환자들 한 사람 한 사람을 대할 때면 항상 놀 라게 되고, 우리는 진정 그 문제를 어떻게 다룰 것인가 를 모른다. 그 이유는 단지 우리가 인체에 서 일어나는 과정에 대해 너무나 아는 것이 없기 때문이다. 만일 우리가 한 환자를 진정으로 완벽하게_정량적으로나 정성적으로나, 화학적으 로나 물리적으로나― ―설 명할 수 있다면, 더 이상 놀 라는 일은 없 을 것 이다. 우리는 어떤 능동적 질병과정의 특성과 범위 를 정확히 알아야만 한 다. 환자가 어떻게 살아갈지, 한 시간 후 내일뿐만 아니라 다음 주나 내 년에 어떨지도 정확히 알아야만 한다. 각 환자의 정확한 예후 를 알고, 이 론적인 관점이든 실제적인 관점이든 정확한 치료계획을 수행해 나가며, 치료의 효과가 결코 뜻밖의 결과를 내지 않도록 하는 일은 가능하다 . 우 리는 이 목표로부터 아주 멀리 떨어져 있지만 조금씩 조금씩 그 목표에 다가갈 것이다. 이 편지는 분명히 선동을 목적으로 씌어진 것으로 의철학에 중요한 공헌을 한 것으로 간주될 수는 없지만, 의학교육에 심대한 영향을 미 치는 의학적 관점을 잘 보여주고 있기 때문에 분석할 만한 가치가 있 다. 때때로 생물학 이론으로부터 〈논리의 법칙에 의해〉 여러 가지 질 병에 가장 좋은 치료법을 연역해낸다는 점을 우리는 이미 언급한 바 있다. 또한 우리는 임상의학은 생물학 지식을 진료에 적용하는 것에

지나지 않는다는 가정에 근거해서 대부분의 의학 교육이 이루어지고 있음을 뒤에서 보여줄 것이다 우리는 의학의 진보는 건강할 때와 질 병에 걸렸을 때 인체의 기능에 대한 지식을 얼마나 더 많이 얻는가에 많은 부분을 의존한다는 존슨의 견해에 전적으로 동의한다 . 하지만 우 리는 또한 가바레가 처음으로 주창했던 경험론적 접근법이 매우 필요 하다고 믿는다. 존슨이나 그와 같은 의견을 가진 사람들은 생물학적 의학, 임상의학, 임상진료 cl i n i cal p rac ti ce 를 구분하지 않는 실수를 범한댜 이러한 구분을 통해 우리가 무엇을 의미하는지롤 설명하기 위해, 먼 저 다른 분야에서의 비슷한 구분―一순수과학, 테크놀로지, 기술t ech­ niq u e 간의 구분_＿을 살펴보기로 하겠댜 물리학자는 순수과학에 관 심을 가지는 사람의 좋은 예이다. 그가 실험실에서 애쓰는 목표는 자 연에 관한 우리의 지식을 증진시키는 것이다. 만약 그가 책임 있는 사 람이라면, 그는 다른 사람들이 그 지식을 어떻게 사용하는가를 고려해 야만 할 것이댜 하지만 물리학자로서 지식에 대한 추구는 그의 유일 한 목표이다 과학기술자 역시 연구에 몰두하지만 그의 목표는 다른 것이댜 그는 미리 정해진 실제적인 문제들을 해결하려고 노력한다 . 예를 들어, 만일 그가 항공공학자라면 그는 자신의 새 모형이 모든 필 요한 검사룰 통과하기만 하면, 그 모형이 왜 그렇게 잘 작용하는지에 대하여 완전한 과학적 설명을 할 수 없다 해도 상당히 만족할 것이다. 간단히 말해서 과학기술자는 어떻게 know-how 를 추구하는 반면, 과 학자는 왜 know w hy를 추구한다. 기술자t echn i c ia n( 그리스어 t echne 는 기술, 재주를 의미한다)는 연구에 몰두하지 않고 실제적인 업무를 수행 할 수 있게 해주는 특정 기술이나 테크닉을 완전히 익힌다. 기술자라 는 말을 이렇게 넓은 의미로 사용할 수 있다면, 항공기 조종사는 기술 자라고 말할 수 있을 것이다. 과학과 테크놀로지 간의 관계는 복잡해서 테크놀로지는 단지 과학

이 응용된 것일 뿐이라고 말하는 것은 옳지 않다 . 대양 을 오가 는 배 를 건조한 바이킹은 물리학에 대해서는 전혀 아무것도 몰랐다. 또 현대의 비행기는 바람굴에서와 다른 여러 가지 방법으로 검사 를 해야만 하는 데, 이는 그 비행기가 어떻게 움직이는지를 물리학의 법칙으로부터 연 역해내는 것이 상당히 불가능하기 때문이다 . 물론 새로운 과학지식은 때때로 새로운 테크놀로지를 낳는다. 하지만 때로는 과학적 기 술 의 진 보가 과학적인 문제를 제기하기도 한다. 의학은 모든 범위의 활동을 포괄하기 때문에, 독 특 한 학문적인 분야 이다 . 만일 용어들을 그 원래 의미로만 사용한다면, 의학 분야의 구성 원이 과학(예 : 실험실에서의 기초연구)에, 혹은 테크놀로지(예 : 신약을 검 사하는 것)에, 혹은 기술(예 : 개별 환자들을 진 찰 하고 처방하는 것)에 종사 한다고 말해야 한댜 하지만 일상적인 말로 하면 테크놀로지나 기술이 라는 말은 복잡한 기구의 개발과 사용을 암시한다. 따라서 우리는 혼 동을 피하기 위해 서로 다른 전문용어를 사용할 필요가 있다. 따라서 우리가 하고 있는 이 논의의 목적을 위해, 생물학적 의학(과학과 같은 수준)에 관심을 가지는 의학생물학자와 임상의학(테크놀로지와 같은 수준) 의 발전에 관심을 가지는 임상연구자, 임상진료(기술과 같은 수준)에 종 사하는 〈의사 me di cal p rac titi oners 〉를 구별하기로 했다 혈액순환이나 인슐린 분비, 전염병의 병인학에 관한 이론은 〈천식이 론〉과 마찬가지로 생물학적 의학의 수준에 속한다는 것은 의심의 여 지가 없다. 의학생물학자는 물리학자처럼 참된 지식을 추구하고 그의 철학적 입장은 경험론의 통제를 받는 실재론의 입장이지만, 이러한 유 비는 완전한 것은 아니다. 물리학은 순수과학이고 따라서 지식의 획득 이 유일한 목표인 반면, 과학적 수준에서 이루어지는 것까지 포함하여 모든 의학적 활동은 의학의 최고 목적에 종속된다. 의학생물학자는 즉 각 실제적인 결과를 내놓지 못하는 기초연구에 종사할 수도 있지만, 그들은 언제나 자신이 얻는 지식이 미래에 언젠가 질병의 치료나 예

방을 촉진해 주기를 바란다. 그러므로 생물학적 의학과 임상의학 간의 구별은 물리학과 항공공 학 간의 차이만큼 분명하지 않다. 또한 존슨 같은 몇몇 의사들이 임상 수준에서는 연구할 필요성이 없다는 잘못된 생각을 가지고 있기 때문 에 문제는 더 복잡해진댜 그들이 이렇게 생각하는 이유는 임상에서 무엇을 해야 할 것인지를 생물학적 이론으로부터 직접 도출해내는 것 이 가능하다――또는 미래에 가능할 것이다――고 믿기 때문이다. 의학생물학자가 자신의 견해를 존슨처럼 노골적으로 표현하는 일은 드물지만, 똑같은 의미가 대부분의 의과대학 교육과정의 구조 속에 함 축되어 있댜 의과대학 교육과정 또한 임상은 생물학적 지식이 응용된 것일 뿐이라는 가정에 기반하고 있다. 의과대학에 입학하는 학생들은 먼저 해부학과 생리학, 생화학을 공부한다. 그런 다음 그들은 병리학 과 약리학을 배우고, 보통은 이러한 생물학 분야에 대한 시험을 통과 하기 전에는 환자를 보지 않는댜 학생들이 임상훈련을 시작할 때, 그 들은 물론 환자의 신체를 검사하고 환자에게서 병력을 들어야 한다. 대부분의 대학병원에는 임상 연구의 일반 원리를 가르치는 과정이 없 댜 그들은 통제된 임상 실험 contr ol led the rape uti c tri als 이나 진단 검사평가 assessmen t of diag n osti c tes ts , 생물통계학 같은 주제에 관해서는 거의 배우지 않는다. 의과대학을 졸업할 때에 그들은 의학잡 지에서 새로운 치료법이나 진단법의 도입을 권고하는 중요한 논문들 을 비판적으로 읽을 수 없다. 이런 이유로 우리는 존슨의 편지를 심각 하게 받아들이며 왜 그의 의견에 동의하지 않는지, 왜 미래에 대한 그 의 희망을 공유할 수 없는지를 설명하겠다. 우선, 그는 생물학적 변이의 중요성을 과소평가한다. 일란성 쌍둥이 의 가능한 예를 제의하고는 어떤 두 사람도 똑같을 수는 없고, 어떤 두 위장이나 신장도 모든 면에서 같을 수는 없으며, 아마 어떤 두 세 포도 정확히 같을 수는 없을 것이다. 모든 인간이 많은 공통점을 가지

고 있고 신장과 위장은 각기 다른 개인에게서 같은 기능을 발휘한다 는 것 역시 사실이다 또 바로 그런 이유 때문에 일반적인 타당성을 갖는 생물학 이론을 확립하는 것이 가능하다. 그러나 모든 수준에서 생물학적 변이가 가능하기 때문에 우리는 각 경우에 정확한 예측을 영원히 할 수 없을 것이다 . 물리학자나 화학자는 순금 덩어리는 모두 1063°c 에서 녹을 것임을 확신할 수 있지만, 각 환자의 예후는 언제나 통계적으로만 참일 뿐이다. 또한 존슨은 질병의 진행과정이 신체의 내 부과정과 환경 간의 계속되는 상호작용의 결과로 간주되어야 하며, 따 라서 정확한 예후를 알기 위해서는 광범위한 생물학적 지식이 있어야 할 뿐만 아니라 외부로부터의 자극을 완전히 통제할 수 있어야 한다 는 것을 잊고 있다. 아마도 이러한 논의는 다소 사소하게 보일지라도, 불행히도 생물과 학자 쪽의 부당한 자신감 때문에 무가치한 진단법이나 치료법이 때때 로 도입되기도 한다. 지난 세기에 라세그 Laseg ue 는 실험실 연구에 특별히 관심이 있던 동료들에 대해 〈그들은 매우 많은 것을 설명한다, 아니 그들은 모든 것을 설명한다. 그리고 그들은 재빨리 가설로부터 실제 진료로 진행한다〉 [7] 고 말했는데, 이러한 비판은 여전히 정당한 것이다. 이 점을 보여주기 위해서는 몇 가지 예를 드는 것만으로도 충 분하댜 1950 년대에 이르기까지 의사들은 만성호홉기질환을 가진 환자들에 게는 가능한 한 많은 산소를 공급해야 한다는 것을 자신들의 이론적 지식으로부터 도출해낼 수 있다고 믿었다. 그러나 그들의 이론적 지식 은 불완전해서 산소 치료에 의해 혈액에 이산화탄소가 축적되는 치명 적인 결과를 가져올 수도 있다는 것을 알지 못했다. 과도한 산소치료 는 수많은 환자들의 생명을 단축시켰음에 틀림없다. 1950 년대와 60 년대에는 항응고성 치료법이 관상동맥혈전증 coro­ na ry thr ombos i s5) 에 대하여 논리적이고 매우 효과적인 치료법으로

크게 각광받았으나, 나중에 임상연구에 의해 그 효과가 미미하거나 거 의 존재하지 않는다는 것이 밝혀졌다. 〈쥐티푸스균 Salmonella typ h i mu ri um 〉으로 인해 생긴 위장염을 항 생제로 치료하는 것은 논리적으로 보이는데, 왜냐하면 이 미생물은 실 험실 조건에서 특정 항균성 약제로 죽일 수 있기 때문이다. 하지만 그 러한 치료로 인해 그 질병의 임상적 과정이 단축되었다는 임상 증거 는 없기 때문에 여기서도 우리의 이론적 지식은 역시 불완전하다. 그 것은 실제로 세균이 대변을 통해 배설되는 기간을 연장시키는 것으로 보인댜 효과가 입증된 다른 치료법이 후에 잘못된 것으로 판명된 이론들을 기반으로 도입되기도 했댜 궤양성 대장염을 치료하는 데 쓰인 설파살 라진 sul p hasalaz i ne r. ) 은 원래 항균성 약제로 도입되었으나, 지금은 그 것의 유익한 효과가 몇몇 다른 (알려지지 않은) 특성에 기인한 것이라 는 사실이 잘 알려져 있다. 고혈압 치료에 사용되는 알파 메틸 도파 alph a-meth y l do p a 는 말초 시냅스 s y na p ses7) 에 노르아드레날린 noradrenal i n 이 분비되는 것을 억제한다고 믿어졌으나, 지금은 핵심적 인 효과를 가지는 것으로 알려져 있다 . 역시 고혈압 치료에 사용되는 타이아자이드 이뇨제 thi az i des 는 원래 그것의 이뇨 효과로 인해 혈압 을 낮춘다고 믿어졌으나 지금은 말초혈관 저항을 감소시킨다고 추측 된다. 이 모든 예들은 생물학적 이론으로부터의 연역을 때때로 믿을 수

5) 관상동맥에 발생하는 폐색성 혈전중을 말하며, 갑자기 사망하거나 심근경색을 일 으킨다. 6) 경도 내지 중등도의 궤양성 대장염의 치료와 감수성이 있는 세균에 의한 중증의 궤양성 대장염의 보조요법으로 경구적으로 투여하는 약. 7) 어떤 신경세포와 다른 신경세포 사이에 존재하는 기능적 연접부위로서, 이곳에서 한 뉴런으로부터 다른 뉴런으로의 신경충동이 전기적 혹은 화학적 방법으로 전달 된다.

없고, 임상진료에서 사용되는 기술은 경험적으로 검증되어야만 한다는 것을 보여준다. 임상진료를 생물학적 의학을 응용한 것으로 간주해서 는 안 되며, 〈임상적 문제의 해결을 위해 경험주의적 접근방법을 채택 할 필요가 있다.〉 물론 임상연구자들은 본래의 철학적인 의미에서 경험론자가 아니다. 그들은 데이비드 흄과 논리실증주의자들의 존재론적 불가지론(p .37) 을 받아들이지 않는다. 하지만 그들은 〈방법론적 수준에서 경험론자〉이 다. 그들은 우리가 질병 메커니즘에 대해 많이 알고 있다는 것을 전적 으로 받아들이지만, 우리의 생물학적 지식은 언제나 불완전하고 의학 생물학자는 때때로 자기들이 실제로 아는 것보다 더 많이 안다고 믿 으며 정확한 임상적 예측은 생물학적 변이로 인해 불가능하다는 것을 강조한다. 우리가 비판적 임상학파라고 부르는 이러한 임상가들은 1950 년대와 60 년대에 가바레의 생각을 부활시켰다. 생물학적 의학에서 경험론의 통제를 받는 실재론과 임상연구에서 방법론적 경험론 간의 본질적인 차이룰 아는 것은 중요하다. 의학생물 학자 역시 통계적 방법을 사용하지만 그 노력의 최종산물은 참이거나 거짓인 이론――실제의 상――인 반면, 임상연구의 최종산물은 항상 미래에 일어날 사건을 예측하는 통계적인 〈자연법칙〉이다. 두 가지 치료를 비교하기 위한 통제된 임상역학 실험 contr ol led the rape uti c tri als 은 임상연구의 전형이다. 일련의 환자들에게 무작위 로 두 치료법 중 한 가지 치료를 받게 하고, 그 두 가지 치료의 효능 성을 비교하였다. 이러한 연구는 다른 곳에서 논의된 바 있는 여러 가 지 방법으로 [8] 발전시킬 수 있댜 이러한 맥락에서 우리는 그 실험의 최종산물이 통계적으로만 참이라는 점을 지적하려 할 뿐이다. 예를 들 면, 그 실험은 새로운 치료법이 현재 사용되는 방법보다 30% 더 많 은 환자를 치료했고, 치료율 간의 차이의 95%, 신뢰구간은 15_45% 임 을 보여주었다 (7 장)． 귀납적 추론의 전형적인 예인 이 통계적 결과는

가바레가 〈치료의 법칙〉이라고 부르는 것인데, 예측을 목적으로 사용 된다. 그 결과를 통해 임상가는 만일 새 치료법을 도입하면 15%~ 45% 이상의 치료 효율을 높일 수 있다는 것을 알게 된다. 이런 식으로 임상연구자들은 방법론적 수준에서 경험론자이다. 하지 만 실험을 한다는 생각이 어느 정도는 새로운 생물학적 이론이었다는 것을 잊어서는 안 된댜 그 경우에 실험의 결과는 임상 정보를 제공할 뿐만 아니라 문제가 되는 생물학적 이론을 테스트하도록 돕는다. 과학 수준의 연구와 테크놀로지 수준의 연구 간에는 언제나 밀접한 상호관 계가 있다. 임상연구자들은 비슷한 원리에 따라 진단법을 테스트한다. 예를 들 면 그들은 특정 질병음 앓고 있는 것으로 생각되는 환자에게 새로운 실험을 하고, 나중에 궁정적이거나 부정적인 결과의 비율을 계산할 수 도 있댜 또한 이 경우에 최종산물은 〈통계적인 참〉인데, 이는 신뢰구 간을 계산하여 참된 비율을 어림잡을 필요가 있기 때문이다. 최근에는 바판적 임상가들은 의사들이 같은 환자를 진찰하거나 같은 방사선 사 진을 판독하고 같은 조직표본을 보고서도 항상 같은 의견을 내놓지는 않는다는 점을 지적하기도 했다 . 이 점은 경험주의적 사고방식을 잘 반영하는 상호관찰i n t er-observer 연구에 의해 증명되었는데, 이는 연구자들은 관찰의 객관적 진리에 관심을 가지지 않고 관찰자간의 의 견 일치에만 관심을 가지기 때문이다. 2 장에서 설명했듯이, 하나의 철학적 입장으로서 경험론은, 그것을 통해 분명히 자연의 작용에 대한 어떤 통찰력을 얻을 수 있음에도 불 구하고, 거부되어야만 한다. 그러나 순진한 실재론자들은 우리의 이론 이 영원히 자연에 대하여 참되고 완전한 상을 그려줄 것이라고 믿는 다. 따라서 가바레가 〈논리의 법칙은 새로운 치료법의 효과를 판단하 는 데는 불충분하고〉 임상적 문제는 대수(大數)의 법칙에 의해 해결되 어야 한다고 말한 것은 옳다. 임상의사들이 병상에서의 예측을 위해

필요로 하는 계량적 자료를 얻기 위해서는 많은 수의 환자를 대상으 로 임상연구를 할 필요가 있는 것이다. 원주와 참고문헌 [1] Gotf red sen, E. Medic ine ns Hi st o r ie . Cop en hag en : Arnold Busck, 1950, p.2 3 7. [2] Mason, S. F. A Hi st o r y of the Scie n ces. New York : Collie r , 1962, pp. 220-6. [3] Feng e r, C. E. Om den nurneri sk e Meth o de. Ug e sknft for Laeg e r, 1839 ; 1, 305-15. （덴마크어 영역) [4] Gavaret, J. Pr inc i pe s Generaux de Sta t i sti q u e Medim le. Pa ris, 1840. ( 덴마크어 판의 영 역 , Cop en hag e n : Re itze l, 1840. ) [5] Lou is, P. C. A. Recherches sur !es Ejf ets de la Saig ne e dans Qu elqu es Mal따 i es Jnj la m mato i r e s. Pa ris, 1835. [6] Joh nsen, S. G. Laeg ev id e nskabens nuvaerende forfald og mulig e gen rejs n i ng. Ug e skri ft for Laeg e r, 1981 ; 143 : 1665-6. ( 덴마크어 영 역 ) [7] Faber, K. Nosog rap h y •i n Modem Inte r nal Medic i n e . London : Hump h rey M 血 rd, 1923. [8] Wulf f, H. R. Rati on al Dia g n o sis and Treatm e nt, 제 2 판. Oxfo r d : Blackwell Scie n ti fic Publi ca ti on s, 1981.

제 4 장 기계론적 모델 앞 장에서 의학은 자연과학의 한 분야이며, 여러 세대에 걸친 의과 학이 어떻게 질병의 생물학적 이론으로 발전하였는지를 설명하였다. 이 이론은 질병을 〈생물학적 기계〉의 결함으로 간주하므로 기계론적 모델이라고 할 수 있다. 이 장에서 우리는 질병의 개념에 대해 매우 폭넓은 관점을 취함으로써 생물학적 이론을 비판할 것이다. 두 명의 의사 사이의 대화를 중심으로 논의가 전개되는데, 의사 B 는 의사 C 의 비판적 관점에 맞서 생물학적 이론을 옹호한다. 철학적 사고를 하는 두 임상의사들 간의 대화 C 당신은 이른바 질병의 기계론적 모델이라는 것을 받아들입니까? B 〈기계론적 모델〉은 질병의 생물학적 개념의 다른 이름일 뿐이고, 주로 생물학적 접근을 좋아하지 않는 사람들이 격을 떨어뜨리는 투로

말합니댜 나는 의학적 문제를 생물학적으로 접근하는 것을 적극적으 로 지지합니다. 나는 무례한 표현을 좋아하지 않지만 원리상 기계론적 모델이 옳다고 생각합니댜 예를 들어 이런 관점을 설명할 수 있습니댜 내가 새 차 한 대를 방금 샀는데 조금이라도 달릴 것이라고 생각이 들지 않습니댜 그 차가 〈병들었는지〉를 의심하였고 그 의심이 맞는지 알고 싶습니댜 나는 수리공 한 명을 알고 있으며 그 차를 검사해 볼 것입니다. 우리는 엔진의 공회전 속도, 휘발유 소비량 등을 측정하고, 그 결과를 고유 모델에 해당되는 공장 설명서와 비교하여 그 차가 결 함이 있다, 죽 기능이 비정상적으로 작동한다고 결론을 내릴 것입 니다. 이것은 의사가 환자를 검진할 때 추리하는 방법입니다. 나는 오늘 병원에서 손이 축축하며 눈이 약간 튀어나온 여자를 보았습니다. 그녀 는 찬 것에 감각이 없다고 호소하면서 안절부절못했습니다. 나는 즉시 그녀가 병들었는지롤 의심하였고 혈청 내의 티록신 t h y ro xi ne 과 트리 요오드티록신 tri-iod oth yro x ine 검사를 요청했습니다. 만일 그 결과가 비정상이라면, 내가 옳았고 그녀는 정말로 병들었다고 결론을 내릴 것 입니다. 우리가 자동차의 작동에 대한 것보다 인체의 메커니즘에 대해 아는 것이 훨씬 적기 때문에 그것을 유비하는 것이 매우 미숙합니다 만, 앞에서 말씀드렸듯이 기본적으로 그것은 옳습니다. 과학 이전의 시대는 이미 영원히 지나갔는데 그때의 의사들은 〈생명 원리〉나 〈영 혼〉과 같은 그런 개념을 믿었습니다. C 단도직입적으로 설명을 해준 데 대해 감사드립니다. 솔직히 말 하자면 나는 원리상 사람이 자동차와 차이점이 없다는 생각은 좋아하 지 않습니다만, 기계론적 모델이 신체의학 soma ti c med ici n e 패러다 임의 일부라는 데는 동의합니다. 인체의 생물학적 메커니즘의 복합성 은 끝이 없으며 우리의 지식은 한계가 있음을 당신도 인정하고 있습 니다. 만일 우리가 환자의 구조와 기능을 매우 자세하게 연구할 수 있

다고 상상해 봅시다. 그렇다면 각각의 모든 경우에 특정한 사람이 건 강한지 아픈지 결정하는 것이 가능할까요? B 물론 그 생각은 이상적입니다만, 원리상 그것은 가능합니다. 당 신은, 질병은 순전히 생물학적 개념은 아니고 사람의 건강에 대한 평 가 또한 가치판단을 포함한다고 말하고 있습니다. 나는 그런 관점은 받아 들 이지 않습니다. 사람이 아픈지 그렇지 않은지의 문제는 실제 현 실의 문제 이며 감정이나 개인적 규범의 문제는 아닙니다. 정상 상태의 문제 The pro blem of normality c 대부분의 우리 동료들처럼 당신은 철학자들이 생물학적 환원주의 자 b i olo gi cal reduc ti o ni s t라고 부르는 사람인데, 그 이유는 당신이 인 간을 생물학적 유기체로, 그리고 의학을 생물학의 하나로 환원하기 때 문입니다. 나는 기계론적 모델이 비판적인 분석의 도전을 견뎌낼 수 있으리라고 전혀 확신할 수 없습니다 . 자동차와 환자 사이의 첫번째 차이점은 분명한데, 그것은 당신이 차에 대한 상세한 설명 안내서를 가질 수 있는 반면에 환자에 대한 상세한 설명은 모른다는 것입니다. 물론 실험 보고서를 받았을 때, 대부분의 임상가들이 하는 일은 의심 을 품고 그 실험에 해당되는 정상범위를 찾는 것입니다 . 그들은 정상 상태의 통계적 개념에 의존하여 설명서의 문제를 해결하려고 노력합 니다만, 종종 그 차이점을 깨닫지는 못합니다. 전통적으로 정상범위는 정상이거나 건강한 사람들 집단에서 발견된 결과의 95% 를 포함하므 로, 결과적으로 건강한 사람이 비정상적인 결과로 나타나는 위험률은 5% 가 존재합니다. 당신이 정상인들에서 열 번의 실험을 한다고 상상 해 보십시오. 이 경우에 실험 중 적어도 한 번이 비정상적일 위험률은. 1-0.9510 인데, 이것은 0.4 0 , 죽 40% 에 해당됩니다 만일 당신이 25 번 실험을 한다면 (이것은 임상 과정에서는 보통입니다) 이 가능성은 72%

입니다! 에드먼드 머피 Edmond A. Mu rp h/ ) 가 쉽게 설 명한 것처럼, 〈정상인이란 충분히 조사를 하지 않은 사람입니다〉[1]. 정상 상태에 관한 통계적 개념은 또 다른 문제를 일으킵니다. 정상 범위를 결정한 사람은 조사한 개개인이 정상인지 건강하지 어떻게 확 신할 수 있습니까? 아마도 그는 건강하게 보이고 건강하다고 생각되 는 수많은 개개인을 택하는데, 이것은 이른바 기계론적 모델에 의한 건강과 질병의 정의가 사람들의 건강상태에 관한 누군가의 애매한 판 단에 결국 달려있음을 의미합니다 . 결론적으로 한 사람이 건강한지 그 렇지 않은지의 문제는 현실의 문제이지 가치 판단의 문제가 아니라는 당신의 주장에 동의하지 않습니다. 만일 질병이 너무나 드물게 발생하여 연구대상이 되는 모집단 중에 서 무작위로 추출된 표본이 건강한 사람들이라면, 이 반대 의견은 중 요하지 않습니다. 그러나 질병이 흔히 있는 일이라면 문제는 심각합니 다 . 예를 들어 적어도 전시대에 갑상선의 기능 저하는 식수의 요오드 함량이 낮았던 발칸 반도와 같은 몇몇 지역에서는 예외라기보다는 당 연한 것이었습니다. 티록신 혈청 serum t h yr o xi ne 의 정상 범위를 엄 격하게 정하기를 원했던 임상의사들은 통계적 정상 상태와 건강함이 같다고 할 수 없었을 것입니다. 일군의 건강한 사람들을 선택하는 것 은 건강 상태에 관한 독자적인 기준을 필요로 하는데, 어떠한 통계학 자도 그런 기준을 제시할 수 없었습니다. 오늘날 의학도 비슷한 문제에 직면하고 있습니다. 많은 개발도상국에서 어린이의 영양실조가 〈통계적 으로〉 정상적인 일인 것처럼, 서유럽 중년 남자들의 동맥경화증은 일반 적인 일입니다. 당신은 그런 경우 정상의 한계를 어떻게 결정합니까? B 나는 당신이 말씀하신 것들 중 많은 부분에 동의합니다. 그러나

8) 미국 존스 홉킨스 의과대학의 명예교수로서 저서로는 『의학의 논리 The Log ic of Med ici ne 』 가 있다.

의사가 항상 정 상 상태를 통계적 정상 상태와 동일시하지는 않습니다 . 보통 의학적으로 말할 때 , 〈 정상 〉 이란 두 개의 매우 다른 의미를 가 지고 있습니댜 즉 〈 일반적인 것〉(통계적 정상 상태)과 〈해가 없거나 건강과 양립할 수 있는 것〉입니다. 콩팥 촬영술에 나타나는 두 개의 상신=우해 re가na l없 p는 e)l 입v i s니 는다 . 비질정병상에 상대태한( 비생정물상=학희적귀 한개)념이 -지 만 기정계상론 적변 이모(정델 一 을 심각하게 받아들인 사람은 건강과 통계적 정상 상태가 같다고 하기에 는 만 족스럽 지 않다는 사실을 잘 알고 있습니다 . 크리스토퍼 부 어스 Ch ri s t op er Boorse 는 건강의 생물학적 개념을 분석하기 위해 많 은 일을 했는데, 이런 식으로 문제점을 소개하고 있습니다. 〈건강 이란 질병이 없는 상태이다 〉 라는 것은 의학에서의 전통적 격언이 다. 질병이란 무엇인가? 건강이 지속되지 않는 어떤 것이다 . 그 격언에 어떤 내용이 들어 있다면 더 좋은 대답이 주어질 것이다. 내 생각에는 의 철학 에서 가장 기본적인 문제는 건강이나 질병에 관한 실질적인 분석을 통하 여 이 순환을 깨뜨리는 것이다 [2]. 바꾸어 말하면, 생물학적 개념은 정상 상태의 비통계적인 생물학적 정의나 건강을 전제로 합니다. 부어스는 제안하기를 , 한 사람이 적어 도 종형( 種型 , spe c ie s -ty pica l) 수준으로 신체가 기능한다면 그는 건강 하며, 그 기능이 종형( 種型) 수준 이하로 저하된다면 그는 질병 때문 에 고통을 받는다고 하였습니 다. 질병은 종(種)디자인 spe cie s des ign으 로부터의 편차로 간주되는데, 종디자인이란 〈유기체와 같은 생명을 유지 시키기 위한 기능 체계의 전형적 위계 조직입니다〉 [3]. 이 생각을 임 상적 문제에 적용할 수 있습니다. 간단한 예로 우리는 유문 협착 pylo ri c ste n osis 때문에 계속 토하는 한 사람을 상상할 수 있습니다. 부어스에 의하면 생물학적 의미로 그 사람은 병들었는데, 위에서 장으

로의 통과는 분명히 인간에 해당되는 종디자인의 일부이기 때문입니 다. 위에서 장으로의 통과가 위기에 처하면 위장관은 종형( 種期 ) 수준 으로 기능하지 않으며 환자의 생명은 위험합니다. 정상 기능, 즉 종디자인을 따르는 기능도 갑상선 호르몬의 생산이 일정한 한도 내에서 유지되는 것이 필요한데, 이것은 마치 혈액 농도 가 그 한도를 넘거나 미달되면 신체의 모든 기관에서 산화 작용이 위 태로워질 정도로 빨라지거나 느려지는 것과 같습니다. 그러므로 내가 병원에서 본 여자가 갑상선 호르몬이 상승되어 있다면 나는 그녀가 병들었다고 말할 것이며, 또한 그 지역의 갑상선 호르몬의 감소 빈도 와 상관없이 발칸 지역 사람들도 병들었다고 말할 것입니다. 이런 논 의는 해부학과 생리학에 대한 지식에 근거를 두는 것이며 통계학적 지식에 근거을 두는 것은 아닙니다. 이 주제에 대한 문헌은 방대하며 건강이든 질병이든 생물학적인 정 의를 시도했던 사람들이 있습니다. 부어스와는 독립적으로 알프 로스 Alf Ross 는 만일 생물학적 유기체가 그 종에 해당되는 정상 계획 normal p lan 에 따라 작용한다면 그 유기체는 건강하다고 결론을 내 렸고 [4], 스캐딩 ].G. Scad di n g은 질병에 관한 정의를 다음과 같이 제 안하였습니다. 질병이란 살아있는 유기체들이 종들의 생물학적 단점을 인식하는 것과 같은 방법으로, 정상 상태와 구별되는 특징과 연관되어 있는 것으로서, 유기 체에 나타나는 비 정상적 현상의 총체 이다 [5]. 말은 다르지만 그 의미는 같습니다. 죽 질병은 그 종에 해당되는 종 디자인, 정상 계획 또는 종의 규범으로부터의 편차를 의미합니다.

역 치 문제 The thr eshold pr oblem c 당신은 환자의 건강상태를 측정하기 위해 생물학적 눈금자를 선 택합니댜 하지만 건강과 질병은 어떻게 구분합니까? 당신은 환자가 병 들 었다고 결론내리기 전에 종디자인의 편차는 얼마나 큽니까? B 그것이 문제점입니다. 나는 스캐딩 Scad di n g의 생각과 같은데, 그는 건강과 질병 사이의 구분에는 다소간 임의적이지만 신중하게 선 택한 계량적인 설명을 추가해야만 한다고 생각했습니다. 이러한 설명 은 정상치 를 비정상으로 간주할 때 파생되는 문제에 관한 것입니 다 . [5]. 그러나 부어스 Boorse 가 말했듯이 〈대부분의 질병은 기능적 결손과 관련되어 있는데 이것은 어떠한 합리적 기준으로도 일상적인 것이 아니기 때문에 건강과 질병 사이의 정밀한 선은 대개 학문적으 로 정해집니다〉 [6]. C 나는 그 말에 동의하지 않습니다 . 그 점에 대해 부어스 Boorse 가 옳다는 증거는 매우 빈약하며, 제 2 차 세계대전 이후 서유럽의 보 건의료제도를 보면, 우리가 역치 문제라고 말하는 것을 무시하면 위험 하다는 것을 알 수 있습니다. 켄델R. E. Kendell 은 영국의 발전을 묘 사하기 를, 비 버 리 지 Beve ri d g e 가 국가의 료보장제도 Nati on al Health Serv i ce9) 를 위한 계획을 수립할 때, 〈질환〉 또는 〈병든 건강〉은 단순 히 앞을 향해 나아가는 현상이며, 자연 건강 상태로부터 일시적인 일 탈 현상으로 간주되었다.〉 [7] ． 페니실린과 설폰아마이드와 같은 놀라운 신약이 소개되었습니댜 그리고 〈미래의 질환은 전반적으로 점점 짧아 지고 덜 심각해지며, 점점 소수의 사람들만이 죽고 만성적인 병약자가

9) 사영회국보, 험이의탈 리아원,칙 스-페기인여 둥금에에서 따실른시 되급고여 있의는 원의리료 보_—장제 에도 이기다.초 한우 리국나민라의와료 보같험은 Nati on al Health Insurance 과 달리, 국가가 모든 국민에 게 의료를 무상으로 제공 해야 한다는 원칙에 기초를 둔다.

될 것이며…… 처음 몇 년 동안은 의료서비스에 대한 수요가 확실히 많아질 것이라고 인식하였다. 전에 치료되지 않은 채 진행된 병을 매 우 많이 떠맡게 될 것이다. …… 그러나 일단 이 떠맡은 병을 처리하 기만 하면 의료서비스에 대한 수요는 떨어질 것이다 〉 라고 가정하는 것은 합리적으로 보였습니다. 이제 우리 모두는 낙관주의가 근거가 없었음을 압니다. 국가의료보 장제도의 비용은 1951 년에서 1975 년 사이에 (1950 년 가격으 로 ) 거의 세 배로 뛰었습니다 [8]. 죽 일반 치료에서의 진찰 률 과 입원율은 둘 다 상승하였고, 환자 대기자 명단은 더욱 길어져 갔습니다 . 덴마크도 같은 경험을 하였습니다 . 1960 년에 5 만명이 의료 분야에 고용되었는데 그들은 우리가 번 돈의 3.5% 를 사용하였습니다 . 1980 년 에 피고용인의 수는 115,000 명으로 증가하였고 우리 수입의 7% 를 의 료서비스에 지불했습니다 . 같은 기간 입원자 수는 73% 로 증가하였고 일반 치료에서의 의사_환자 접촉수는 매년 3% 의 증가 를 보였습니다 . 분명히 이러한 성장에는 여러 면이 있지만, 보건 통계만으로는 그 이점을 설명할 수 없다는 것을 인정해야 합니다. 평균 기대 수명은 크 게 변하지 않았으며, 병원 대기자 명단도 없어지지 않고 있습니다. 제 생각에 우리는 그 문제점들이 다른 나라에서 비버리지와 그의 동료들이 깨달은 것보다 훨씬 복잡하며 , 그 어려움은 질병의 생물학적 개념과 연관되어 있다고 결론을 내려야 합니다. 생물학적 개념은, 한 집단에는 퇴치시킬 수 있는 일정량의 질병이 있다고 합니다. 그러나 영국과 덴마크에서의 경험은 이 생각이 틀렸음을 보여주는 것 같습니 다. 그 경험은 오히려 의료서비스가 확대되면 질병의 역치는 떨어지는 것처럼 보입니다. 나는 켄델의 생각과 같은데 〈의료서비스는 수요를 충족시키는 데 실패했는데, 그 이유는 스칸디나비아의 뇌신( 雷 神) 토 르 Thor 처럼 그의 부하가 꼭대기가 바다 밑으로 향해 있는 선박 한 척을 삼키려고 시도해 왔기 때문입니다.〉

B 당신은 우울한 그림을 그리고 있습니다만, 목표를 놓치고 있습니 다 . 나는 딱딱함과 부드러움이 물리적 개념인 것처럼 건강을 생물학적 개념이라고 주장합니다. 그러나 스캐딩처럼, 건강과 질병 사이의 구분 은 강함과 약함 사이의 구분처럼 다소 임의적인 계량적 기준이 필요 하다는 것을 인정합니다. 질병 의 느낌 The fee li ng of illn ess c 나는 아직 〈기계론적 모델〉이 일관성이 없다는 점을 증명하지 않았습니다. 그러나 이런 종류의 생물학적 환원주의는 건강과 질병 개 념의 원래 의미를 놓쳐 버렸기 때문에 불행한 효과를 가져왔다고 말 하고 싶습니다 사람들은 아프다고 느끼기 때문에 의학적 조언을 구하 는 것이고, 기계적 결함이 개인의 안녕에 영향을 주지 못하거나 미래 에 언젠가 영향을 줄 것이라 예상하지 못한다면, 그 증명은 중요하지 않다는 것을 잊지 말아야 합니다. 나는 임상의학예 대한 일차적 관심 은 주관적인 질병과 건강이라고 주장합니다. 유럽의 여러 언어들을 살 펴보면 〈질환ill ness 〉이나 〈아프다ill〉에 해당되는 말의 어원이 잘 나 타나 있는데, 그 이유는 그 어원이 주관적 느낌이거나 적어도 가치 판 단을 암시하기 때문입니다 . 몇 가지 예를 들어 보겠습니다. 영어의 병 d i sease 은 원 래 불편 di s-ease 을 의 미 했고, 질환 i llness 은 고대 스칸 디나비아어 아프다ill = 나쁘다 bad 에서 유래했습니다. 그리스어 p a t hos 는 고통을 의미하며, 러시아어 bo lj ezn’ 의 bol' 은 pain(통증)에서 유래되었습니다. 프랑스어 malad i e 는 male hab itu s 에서 유래되었는데 〈나쁜 상태에서 in a bad s tat e 〉를 의미하며, 덴마크어 s yg는 원래 〈걱 정스러운〉 또는 〈슬픈〉을 의미합니다. 라틴어 p a ti ens 에서 유래된 환 자p a ti en t는 〈고통받는 사람〉임을 덧붙입니다. 단지 독일어의 krank 만이 생물학적 관점과 양립할 수 있습니다. 그것은 원래 휘거나 구부

러졌음을 의미하는데, 환자의 상태를 올바르게 하 는 것이 의학의 목적 임을 암시하고 있습니다 그 단어는 원시적인 생물학적 사고의 좋은 예입니다. 우리는 아마도 질병을 없애고 건강을 유지하는 것이 의학의 목표라 고 하는 데 동의할 것입니다. 나는 이 말의 의미를 바꾸는 것은 의학 의 원래 목표와는 다르다고 증명하는 것과 같기 때문에, 위험하다고 말하고 싶습니댜 다음 이야기는 이 점을 예증합니댜 수년 전 일군의 덴마크 심장학자들이 치료를 받지 않고 있는 고혈압 환자에 관한 캠 페인을 벌였는데, 그들은 슈퍼마켓에서 손님의 혈압을 측정하였습니 댜 매일 쇼핑을 하던 한 여자가 혈압이 높다는 것을 알게 되었고, 의 사의 진단을 받고 고혈압을 성공적으로 치료하였습니다 . 생물학적 관 점에서 보면 모든 것에는 질서가 있는데, 그녀에게 종디자인의 편차가 나타났고 약물 치료로 고치게 되었습니다. 그러나 한 가지 합병증이 있었습니다. 그날까지 그 여자는 매우 잘 지냈으나, 이제는 자신이 병 들었음을 알았기 때문에 괴로워했습니다. 좋은 뜻에서 의사들은 그 경 우에 원래 의미의 불편한 상태를 초래하였습니다. 물론 그 여자가 미 래에 언젠가 심장 증상이나 발작으로 고통받울 것이고 항고혈압 치료 는 이런 일의 발생을 방지한다는 것을 배제할 수 없습니다. 그러나 질병의 생물학적 관점에 찬성하는 의사들은 별 의도 없이 이익보다 해를 줄지도 모릅니댜 나는 질병의 생물학적 개념을 지지하는 의사들 이 환자의 주관적 증상을 소홀히 한다고 말하는 것은 아닙니다. 그러 나 그들은 증상을 질병 개념의 필수적 구성 요소라기보다는 이차적 현상으로 여깁니다. 일례로 부어스는, 대상포진 he rpes zos t er 은 〈일차 적으로는 통증 때문이고 아마도 부분적으로 보이지 않기 때문에〉 질 병이라고 표현한 의철학자 엥겔하드 H. Tr ist r am En g elhard t의 관점 을 받아들일 수 없을 것입니다. 대상포진이 있는 사람은, 이 바이러스 감염이 심한 통증을 일으키기 때문에, 의심할 바 없이 엥겔하드의 말

에 동의할 것입니다 . 그러나 생물학자인 부어스는 수반되는 피부 발적 이 피부 기능에 관한 종디자인의 편차라는 사실에 훨씬 더 홍미를 느 끼고 있습니다. 그는 다음과 같이 적고 있습니다. 한 쪽에만 통증이 있는 대상포진은 피부와 신경의 국소적 기능 이상을 포함한다. 피부 발적은 정상 기능의 정의에 위배된다 . 그러나 피부를 기 관으 로 서 볼 때, 수포 형성시 피부 기능의 이상은 간이나 신장 기능의 이 상과 별 차이가 없다 [9]. 〈한쪽에만 통증이 있다〉는 것은 이론적으로 큰 문제가 되지 않습니 다 . 그러나 병동에서 회진을 하는 의사가 검사 기록상의 수치가 정상 이라고 해서, 목적이 달성되었다고 생각한다면 불행한 일입니다. 이는 어디까지나 환자의 증상을 감소시키고 삶의 질을 향상시키기 위한 수 단에 불과합니다. B 나는 당신이 이 점을 또 놓치고 있다고 생각합니다. 임상의사들 은 종종 곤란한 가치판단을 해야 한다는 사실을 잘 알고 있으며, 존재 론적 수준에서 질병은 생물학적 종디자인의 편차라고 주장합니다. 환 자의 느낌은 생물학적 장애의 반영인 것입니다. 질병을 고통과 동일시하는 사람들이 있지만, 이들 두 개념은 일치하 지 않습니다. 의식 이 없는 환자와 증상이 없는 암환자는 누가 보아도 심각하게 병든 상태입니다. 그들은 생물학적으로 병든 반면에 출산시 통증으로 고통받는 여자는 건강하다고 여깁니다. 이 예들은 일상 언어 에서 〈병든〉과 〈건강한〉이란 말의 사용은 그 말의 생물학적 의미와 잘 일치함을 보여줍니다 건강과 질병을 비생물학적 용어로 정의하려고 애쓰던 사람들은 모 두 실패한 것 같습니다. 예를 들어 질병 개념에 대한 책을 썼던 테일 러 Krau pl-Ta y lor 는 치료를 받아야 하는 상태를 질병으로 정의하여

비상 수단을 써서라도 어려운 문제를 해결하려고 시도했습니다. 그 의 의견으로 병리적 지침은 세 가지입니다 그 지침이란 (a) 개인 스스로의 치료에 대한 관심 (b) 사회 환경에 의 하여 개인이 느끼게 된 치료에 대한 관심 (c) 의사 를 만남으로써 초래된 의학적 관심을 의미한다. 모든 환자가 이 모든 병리적 지침 을 필요로 하 지는 않지만, 모든 환자는 적어도 이 중 하나는 있어야 한다 [10]. 이러한 문제점을 간과한 어떠한 시도도 매우 불만족스럽습니다. 왜 냐하면 제시된 정의는 논점을 교묘히 회피하고 있기 때문입니다. 무엇 이 치료의 관심을 불러일으킵니까? 의사는 무엇을 치료합니까? 나의 대답은 간단합니다 . 그것은 생물학적 질병입니다. 생명의 목적 The tel os of life C 방금 말씀하신 그 점에 동의합니다. 나중에 논의하겠지만 나는 질병의 주관적 개념이 기계론적 모델을 대치하는 것을 바라지 않습니 다. 그러나 나는 적어도 이 두 가지 관점을 다 설명할 수 있는 질병 개념을 추구하고 있습니다. 우선 나는 가치 중립적인 과학적 개념으로 서의 건강과 질병에 관한 생각은 환상이라고 감히 주장합니다. 또한 이 주장을 이해하기 위해 종디자인의 개념을 더 깊이 분석할 필요가 있다는 것을 강력히 제기합니다. 부어스와 로즈 둘 다 이 개념의 목적 론적 함축을 인정하고 있습니다. 왜냐하면, 이 개념을 통해서 기능의 위계체계를 상정해야 하며 이 체계들은 각각 더 높은 단계의 목적에 기여해야 하기 때문입니다. 세포내 소기관에서 효소의 작용은 세포의 정상기능에 기여하고, 세포는 기관의 정상기능에 기여하며, 기관은 개 체의 정상 기능을 위해 중요합니다. 이 생각은 명백히 과학적 용어로

정의하기에 불가능해 보이는 궁극적 목표에 관해 질문을 던집니다 . 부 어스는 〈 이 최고 수준의 목표는 결정될 수 없으며, 생물학자의 관심에 의해 결정될 수밖에 없다〉라고 주장합니다. 그는 〈기관의 모든 행동은 개체 생존 , 개체 생식, 능력 , 종의 생존, 유전자의 생존, 생태학적 평 형, 가타 등등에 자발적으로 기여한다〉고 적고 있는데, 결국 생물학자 들은 이러한 목표 들 을 그것들의 기능적 상태에 대한 목적을 설명하는 데 이용할지도 모릅니다. 그럴 경우 가치중립적인 생물학적 상태로서 의 건강과 질 병의 명제를 유지하는 것은 불가능합니다. B 나 는 당신이 부어스에 대하여 매우 공정하다고 생각하지 않습니 다. 그는 당신이 말한 것처럼 건강의 정의는 결국 개별적 관찰자의 개 인적 흥미에 의존한다는 뜻으로 말한 것이 아니라, 생물학의 하부 분 야(예 를 들 어, 유전학과 생태학)는 각각의 목표를 그들의 기능상태의 목 적을 수행하기 위해 다른 목표를 이용할지도 모른다〉는 의미로 말하 였습니댜 그는 계속해서 〈그러나 그것은 건강과 관련된 기능들을 다 루는 생리학의 하부 영역일 뿐이다. 생리학 교과서에 나타나는 것을 근거로 나는 이 기능들이 특별히 개체 생존과 재생산에 기여한다고 생각한다〉고 쓰고 있습니댜 c 나는 우리가 이 논의의 중대한 면에 도달했다고 믿습니다. 식물 학자는 모든 생리학적 과정의 목표가 생존과 재생산임을 받아들일지 몰라도, 수의사는 그것에 의문을 품을 것입니다. 예를 들어 수의사는 고통을 제거하기 위해 말이나 개의 생명을 끊는 것이 필요하다고 느 낄지도 모릅니다. 그리고 그러한 행위는 모든 생명에 생존과 생식 이 상의 것이 있음을 함축합니다 . 우리가 여기서 식물과 동물까지 확대해 서 논의하는 것은 아닙니다만, 나는 생물학적 접근이 인류에게도 가능 하다고 생각하지 않습니다. 생물학적 접근은 인간이 적어도 다른 포유 류들처럼 주관적인 느낌을 가지고 있다는 사실을 무시할 뿐 아니라, 특별히 인간이라는 점, 죽 인간의 자기인식, 자기반성 그리고 인생의

숭요한 것을 스스로 결정할 수 있는 능력을 무시합니다. 내 삶의 목표 t elos 는 내 스스로 결정한 어떤 것이지, 생리학 교과서에서 내가 읽은 어떤 것이 아닙니다. 생물학적 의학은 매우 중요하지만―― 생물학적 의학은 의사가 그들 의 친구인 인류를 위해 할 수 있는 선한 일의 대부분의 근거를 이루 고 있습니다-내 생각에 질병의 개념은 생물학적 기능 장애뿐만 아 니라 기능 장애에 대한 주관적 증상과 환자가 그 증상에 부여하는 의 미도 포함되어야 한다고 생각합니다. 최근에 나는 단기간에 세 명의 환자를 보았는데, 생물학적 관점에서 보면 그들은 거의 같은 문제가 있었습니다. 그들은 모두 같은 〈기계적 결함〉 죽 상복부(上腹部)통을 유발하는 십이지장 궤양이 있었는데 나 는 합리적으로 그들에게 같은 약물치료를 하였습니다. 그러나 그들이 자신의 질병에 부여한 의미는 매우 다릅니다. 첫번째 환자는 여러 해 동안 간헐적으로 십이지장 궤양 증상을 경험하였고, 이제 궤양이 재발 했을 때 어려움을 쉽게 극복하였습니다. 그는 약물치료를 매우 신뢰하 였으며, 수일 이내 증상이 없어지리라 기대하였습니다. 두번째 환자는 전에 아픈 적이 전혀 없었으나 생명에 대해 불안해 하였습니다. 그의 형이 최근에 암으로 사망하였는데, 이제 그는 자신이 심각한 질병으로 고통받는다고 확실히 느끼고 있습니다. 세번째 환자는 전혀 불안해 하 지 않았으나, 진단명을 알았을 때 당황하였습니다. 그는 소화성 궤양 은 스트레스 때문에 생긴다고 들었고, 그 병이 앞으로의 승진을 방해 할지도 모론다고 걱정했습니다. 그는 회사의 하급 간부인데, 업무에 대한 중압감이 정신신체적 질병으로 발전했다는 것이 알려진다면 그 의 상사는 그가 상급 지위에 부적합하다고 느낄 것이기 때문입니다. 물론 임상의학의 이런 면은 질병이 심각한 경우에 더욱 중요합니다. 카셀 E ri c Casse ll[ 13] 은 한 예로서 다음 이야기를 인용합니다. 환자는 유방의 전이성 악성종양으로 고통받고 있는 35 세의 조각가입니다. 기

계적 결함에 대한 치료는 유방 방사선 치료, 난소 제거술, 화학요법으 로 구성되었고, 진보된 지식과 기술을 사용하며 친절하고 유능한 의사 들이 치료했습니댜 카셀은 인간의 고통과 질병의 관계에 관한 문제점 울 논의하였는데, 그는 환자의 고통을 이해하는 지식이 질병의 특징과 치료의 부작용에 대한 지식과 같지 않다고 강조했습니다. 종양으로 인 한 통증, 쇄골위 림프절의 전이로 인한 오른손의 약화, 조모증(租毛症) 과 같은 부작용, 욕구 감소, 비만 , 방사선이 조사된 유방의 흉한 모습, 구토, 머리카락의 상실, 피로 등은 자체로도 매우 불쾌합니다만, 고통 의 근원은 그녀가 이러한 증상을 자신의 개인적 상황과 관련된 자기 투영으로 해석한다는 것입니다. 그 질병으로 자신의 기대 수명이 매우 짧아진다는 점에서 그녀는 두려워했을 뿐만 아니라, 자신의 유일무이 한 인격이 파괴된다는 점에서도 두려워했던 것이다. 그녀는 더 이상 조각가로 일할 수도 창의력을 발휘할 수도 없었고, 그녀의 예술적인 직업의 결과였던 사회적 만남도 유지할 수 없었습니다. 여자로서의 그 녀의 역할은 위태로워졌으며, 더 이상 자립할 수 없고 병원이나 사회 적 도움에 의존해야만 합니다 . 카셀에 따르면 인간의 고통은 자신이 기억하고 있는 과거, 가족들이 기억하고 있는 과거, 문화와 사회, 무의 식과 미래에 대한 희망을 포함한 개인 주변의 모든 면을 설명할 때에 만 이해할 수 있습니다. B 당신은 세 명의 십이지장 궤양 환자들이 같은 기계론적 결함이 있었고, 같은 치료를 했다고 말했습니다. 그들은 단순히 같은 질병이 있었습니다. 카셀의 환자는 매우 복합적인 서로 다론 생물학적 문제를 나타내고 있습니다. 나는 그녀가 슬퍼한다는 점을 잘 이해합니다. 그 러나 그녀가 당면한 문제에 대한 해결책은 순전히 생물학적입니다. 우 리는 암의 원인에 관해 더 잘 알 필요가 있으며, 부작용이 적은 효과 적인 치료를 개발해야만 합니댜 물론 나는 당신이 언급한 다른 문제 점들을 이해합니다. 내가 질병을 생물학적 기능 장애로 여긴다고 해서

환자에 대해 진지한 관심을 갖지 않는다는 것은 아닙니다. 임상의학은 기술이며 과학이라는 데 동의하지만, 암환자의 고통을 심정적으로 이 해하는 것이 다른 치료법의 생물학적 효과에 대한 전체적인 지식이 필요하다는 것을 대치할 수 없습니다. C 물론 나는 당신이 환자에 대한 관심이 없다고 말하는 것은 아닙 니다. 내가 전에도 말씀드렸듯이 과학적 의학은 매우 중요한 도구입니 다 . 사실 의사는 새로운 의학 기술의 효과를 비판적으로 평가하기 위 하여 과학적 방법에 관해 더 잘 알아야 합니다. 그러나 여전히 질병과 건강이 생물학적 개념 이상의 것이 아니라는 관점에 대해서 강하게 반대합니다. 우리는 정상적인 생물학적 기능이 란 어떤 목적을 위한 정상적인 생물학적 기능임을 뜻한다는 데는 의 견이 일치합니다. 그러나 나는 인간 생명의 목적 t elos 을 생물학적 용 어로 정의할 수 있다고 믿지는 않습니다 . 그러므로 나는 건강과 질병 의 개념은 과학적 의학의 한계를 뛰어넘는다고 결론을 내립니다. 우리 들 사이의 이러한 불일치는 모든 의학적 활동이 건강 유지와 질병의 제거를 위해 존재하기 때문에 중요합니다. 당신은 의학을 인본주의적 인 함의를 지닌 과학이라고 여기는 반면에, 나로서는 의학이라는 과학 은 의술의 하위 범주라고 믿습니다. B 당신은 생물학적 질병 개념에 대해 공격하였지만, 건강과 질병에 대한 대안적인 정의를 말하는 데 성공하지 못했습니다. C 그렇습니다. 나는 심지어 의자가 무슨 뜻인지조차도 정의할 수 없습니다(p .20) 논평 이 글은 이러한 주제를 다룬 문헌에서 수없이 반복되었던 대부분의

논쟁을 요약하고 있댜 C 는 바로 우리 저자 들 이며 우리는 의학에서의 생 물 학적 환원주의 를 거부한다. 그러나 그 견해가 오해되어서는 안 된 댜 기계론적 모델은 질 병 개념에서 반드시 필요한 부분이며, 우리는 그것 을 전체라고 보는 논점에 반대하는 것이다. 물론 실재론적 관점에 서 우리가 관찰한 생물학적 현상과 규칙은 생물학적 개념으로 설명되 어야 하고 , 현대 의학의 패러다임의 일부로서 기계론적 모델이 매우 생산적이라 는 것은 의심 할 수 없기 때문에 생물학의 중요성을 부인하 지 는 않 는 댜 그러나 이 대화에서 설명되었듯이 질병이란 생물학적 실 체만은 아니댜 그 것 은 생물학적 유기체가 아니라 질병에 걸린 인간이 며, 심지어 십이지장 궤양이나 암과 같이 생물학적 결손과 명확히 관 계 있는 질병일지라도 생물학적 한계 를 훨씬 넘어서는 원인, 징후와 효능이 있댜 임상의사 는 통 증 에 대한 환자의 경험, 고통, 자기존중, 삶의 목표 등을 설명해야 하며 , 이성적 방법으로 비생물학적 현상을 다 룰 수 있어야 한다. 이런 것이 아마도 현대 의학이 제기하는 가장 큰 도전일 것 이다. 아무리 잘해봐야 비생물학적 현상을 생물학으로 환 원하는 것은 쓸모없는 일이며 최악의 경우에 그것은 인간에 대해 왜 곡된 관점을 만들어내기에 받아들일 수 없다. 다음 장에서 우리는 자연과학으로서의 의학을 분석하여 기계론적 모델에 근거를 둔 질병 분류를 논의할 것이다. 나중에 우리는 우리가 믿는 것이 인간에 대한 더 적합한 개념이며, 보다 넓은 이론적 틀 안 에서 윤리적, 심리적 그리고 사회적 현상을 합리적인 방법으로 공부하 고 토론하는 것이 가능하다는 것을 보여줄 것이다. 우리가 해석학 (p .169 를 보라)이라고 명명할 이 넓은 틀은 자연과학의 관심사뿐 아니 라, 가치, 도덕, 의지와 관련된 문제에 대해 우리에게 설명해 준다.

원주와 참고문헌 [l] rvlurp h y E. A. The Log ic of Medic ine . Baltim ore : The Joh ns Hop kins Un ive rsit y Press, 1976, p. 123. [2] Boorse, C. Health as a the oreti ca l concept . Phil o s op h y of Scie n ce, 1977 ; 44 : 542- 73 . 매우 중요한 이 논문에서 부어 스 는 질 병의 생 물 학 적 개념 을 옹호하고 있다 . 이 책에서 우리는 부어스가 주장한 몇 가지 점 만 논 의했 다 . [3] 각주 [2] 의 p. 5.57 . [4] Ross, A. Sy gd omsbegr e bet. ( 덴마크어 로 질 병 의 개 념 ) Bi bl io t e k for Laeg e r, 1979 ; 171 : 111-29. [5] Scadd ing . JG . Dia g n osis : the clin icia n and the comp u te r . Lancet, 1967; ii : 877-82. [6] 각주 [2] 의 p. 5.59 . [7] Kendell, R.E . The painful fac ts . In : Ph illi p s, C.I . & Wolf e, ].N. Cli ni(X Jl Practi ce and Economi cs (eds). Oxfo rd : Pit ma n Medi ca l, 1 頭 pp. 89-96. [8] p. vii in Ph illips , C.I . & Wolf e, J,N .(eds.) Cl i n i따 Practic e and Economi cs . Ox for d : Pit ma n Me dica l, 1977. [9] 각주 [2] 의 pp. 560-1. 부어스는 H.T . Enhelhardt, J r 의 원고(이미 출 판되 었음) 를 인용하고 있다. [10] 庫 upl-Ta y lor , F. The Concep ts of Illness, Di se ase and Morbus. Cambri dg e: Cambri dg e Un ive rsit y Press, 1979, pp. 69-71. [11] 각주 [2] 의 pp, 555- 6. [12] Ross, A. Det ps yk op a to l og isk e s yg domsbe g reb. （덴마크어로 정신병리학 적인 질병개념) Bi bl i ote k for Laeg e r, 1980 ; 172 : 1- 23 . [13] Cassell, E . The natu re of suff eri n g and the go als of med icine . New Eng la nd Jo urnal of Medic ine , 1982 ; 306 : 639-45.

제 5 장 의학에서의 인과성 인과적 추론은 의학적 사고의 모든 과정을 지배하고 있다. 훌륭한 의사는 환자를 처음 대할 때 처방을 바로 하기보다는 환자를 면밀히 관찰한다. 그들은 최선의 치료 방법을 선택하기 전에 그 증상의 원인 을 밝히는 것이 중요하다고 생각한다. 의사들의 이러한 생각은 증상보 다는 질병 자체를 치료해야 한다는 사고에서 나타나며, 이런 식으로 질병이 그 증상의 원인이라 생각한다. 의과학자 역시 다양한 질병의 원인을 탐구하는 데 인과성의 측면에 서 사고한다. 그들은 질병의 원인을 여러 방식으로 탐구하는데, 실험 연구에 종사하는 이는 그 원인을 인체 내에서 찾으려 하는 반면에 역 학자들은 그 원인을 환경에서 찾으려 한다. 이러한 논리는 다소 사소한 것처럼 보이지만, 의철학에 홍미가 있는 사람이라면 의학적 사고와 관련하여 인과성의 의미를 분석하게 될 것 이다. 이번 장에서는 인과성의 논리와 개별 환자에서의 질병의 인과성 을 다룰 것이며, 다음 장에서는 질병 분류에서의 인과적 토대에 대해

논의할 것이다 . 인과성의 논리 우리는 일상의 대화에서 원인과 결과를 자주 얘기하는데, 간단히 비 의학적인 예를 들어 인과성이라는 문제를 생각해 보기로 한다. 우선 수화기를 들고 동전을 넣으면 통화가 가능한 공중전화 를 생각해 보자. 전화가 동전에 의해 작동되면 발신음이 들린다. 전화 A 는 완전히 정상 작동하는 것으로, 적절한 동전을 투입하면 항상 발신음이 들리며, 동전을 투입하지 않으면 전화기는 항상 작동되 지 않는댜 동전 투입은 전화기를 작동시키기 위한 필요 조건이자 충 분조건이댜 그러나 전화 B 는 고장난 것이다. 전화 A 와 마찬가지로 동전이 투 입되지 않으면 절대로 작동되지 않으나, 동전 투입 후에도 때로는 작 동되지 않는 수가 있다. 따라서 동전 투입은 전화를 걸기 위한 필요 조건이지만 충분 조건은 아니다. 전화 C 도 역시 고장난 것이지만 반대이다. 동전을 투입하면 항상 발신음이 들리지·만, 동전을 투입하지 않은 상태에서도 때로는 발신음 이 들릴 수 있다. 결과적으로 동전 투입은 충분 조건이지만 필요 조건 은아니댜 이 예들은 연속이론이나 흄의 인과성 이론(p. 39) 과 밀접히 연관된 전통적 용어를 설명해 준다. 만일 X 가 항상 Y 보다 선행한다면 X 는 Y의 필요 원인이라 하고, Y 가 항상 X 에 연이어 일어난다면 X 는 Y 의 충분 원인이라 한다 [1]. 인과성에 대한 이러한 관점은 2 장에서 논의한 과학철학에서의 경험 주의적 전통을 반영하고 있다. 만일 2 개의 사건이 규칙적으로 잇따라

일어난다면, 그들은 인과적으로 연관되어 있고, 사건의 순서를 규정짓 기 위해 필요 조건이나 충분 조건과 같은 단어를 사용하게 된다. 이런 식으로 경험주의자들은 인과성을 심리적인 현상으로 축소시칸다. 그것 은 관찰자의 마음속에 존재하는 어떤 생각에 지나지 않는다. 여기서 경험주의적 관점에 대한 논쟁을 되풀이하지는 않겠지만, 인과성에 관 한 경험주의적 관점은 인과관계에 대한 논의가 원칙적으로 반복된 관 찰에 근거해야 한다고 결론을 내린다. 하나의 증례에서는 인과성을 논 의하는 것이 매우 곤란해진다. 2 장에서 우리는 과학철학에서 실재론자들의 대안적인 관점을 지지 했었는데, 실재론자들이 볼 때 단일 증례에서의 인과성 분석은 아무런 문제가 없다. 실재론자들은 발생론적 인고閑 이론g enera ti ve the ory of causa ti on 을 받아들이 며, 그들에 게 X 가 Y 를 일으킨다는 뜻은 X 가 어 떤 기전을 통해 Y 가 형성되도록 한다는 것을 의미한다. 인과성은 관 찰자의 마음이 아니라 우리가 관찰하는 실제 세계의 특징이다. 물론, 상이한 사건의 발생 사이의 시간적 관계를 연구하는 것도 그러한 관 점에서 중요하나, 그러한 연구는 그 자체가 목적이 아니고, 배후에 숨 어 있는 메커니즘을 밝히는 수단일 뿐이다. 단일 증례에 적용 가능한 용어를 도입하기 위해 다시 3 대의 전화를 생각해 보자. 전화 C 의 경우 반복된 관찰의 결과를 통해 동전 투입이 충분 조건이지만 필요 조건은 아니라고 했다. 하지만 이러한 진술은 장기간의 경험을 묘사하는 데 불과하다. 그것은 우리가 전화를 사용하 고자 하는 특정 시간에 무슨 일이 일어났는가를 설명하지는 못한다 . 동전을 넣고 발신음이 들렸다면 동전이 실제로 전화를 작동시켰는지, 또는 동전을 넣지 않아도 전화가 작동했는지 의아해 할 것이다. 다시 말해, 어떤 순간에 동전의 투입이 과잉 요인 redundant fa c t or 인지 혹 은 비과잉 요인 non-redundant fa c t or 인지 의아해지는 것이다. 만일 그것이 예측되는 반응을 일으키는 요인들의 합인 인과 복합체 effe ct i ve

causal comp lex 의 필수 불가결한 요소라면 비과잉 요인이고, 그렇지 않다면 과잉 요인이다. 만일 우리가 전화가 어떻게 작동하는가를 알 고, 어떤 순간에 전화 속의 기전을 검사했다면 아마 이 질문에 답할 수 있었을 것이다 B 전화는 정반대의 문제를 제시했는데, 장기간의 경험을 통해 동전 투입이 필요 조건이지만 충분 조건은 아님을 알았다. 다시 말해, 동전 투입은 항상 비과잉 요인이지만 불행히도 또 다른 비과잉 요인이 결 여되어 있었다. 전화기를 혼들어 동전이 들어가도록 하는 행위가 필요 했고 이것이 행해지지 않을 때는 전화가 작동하지 않았다. A 전화는 그러한 문제점이 없었댜 오랜 경험에 따르면 동전 투입 은 충분 조건이자 필요 조건이었고, 이는 각 순간의 동전 투입이 비과 잉 요인이었으며 각 순간에 어떤 다른 비과잉 요인도 빠져있지 않았 음을 의미한다. 용어의 혼란을 피하고자, 이제부터는 일반적 사례에 대해 논의할 때, 다시 말해 일련의 관찰에 대해 언급할 때에는 필요 조건과 충분 조건 이라는 용어를 사용할 것이며, 단일 증례에 대해 언급할 때에는 비과 잉 요인과 원인 복합체에 대해 말할 것이다. 다음의 예는 실제 생활에서 인과성의 복잡성을 설명해 준다. 한 공 장이 전소되고 추후 조사에서 적어도 세 가지의 조건 요소가 밝혀졌 다. (1) 전기 설비 가운데 한 곳에서 누전이 발생하였다. (2) 근처에 많은 가연성 물질이 존재하였다. (3) 야간 경비원이 잠들어 있었다. 이 예는 단지 필요 조건과 충분 조건만을 구별하는 것이 적절치 못 함을 보여준다. 물론 이것은 단일 사례이긴 하지만, 일련의 공장 화재 를 상상한다면 이 세 가지 요소가 필요 조건도 충분 조건도 아님을 명백히 알 수 있다. 예를 들어, 공장 화재는 많은 다론 방식으로도 시 작될 수 있으므로 누전은 필요 조건이 아니며, 누전 후에 항상 화재가 뒤따르는 것도 아니므로 충분 조건도 아니다. 이러한 예에 대해 기술

한 영국의 철학자 매키 J.L. Mac ki e 는 이것이 일상 생활의 예를 분석 하고자 할 때의 전형적인 상태라고 지적했으며, 우리는 의학에서도 예 외가 아님을 뒤에 밝힐 것이다 [2]. 이제 이 특정 재난을 일으킨 인과 복합체의 구조를 생각해 보자. 이 복합체는 세 가지 요소를 포함하는데, 첫번째 요인은 촉발제이고, 두 번째 요인은 매개체이고 세번째 요인은 사건의 진행을 예방하지 못했 다는 점에서 다르지만, 중요한 점은 그들 중 어느 것을 제거하더라도 결과를 예방할 수 있었기 때문에 그들 모두가 비과잉 요인이라는 점 이댜 우리는 이제 중요한 결론에 도달했는데, 일상 생활에서 사건의 원인이라 불리는 요인들은 대개 필요 조건도 충분 조건도 아니며, 단 지 인과 복합체를 구성하는 비과잉 요인이라는 것이다. 이 예는 다른 비과잉 요인도 거의 즉홍적으로 첨가할 수 있으므로, 인과 복합체에 대한 서술이 임의적으로 행해질 수 있음을 보여준다. 예 를 들어 우리는 그 공장이 부분적으로 목재 구조였거나 자동소화장 치가 설치되어 있지 않았거나 극단적으로 지구 대기에 산소가 포함되 어 있다는 정보를 추가할 수 있댜 또한 이미 언급한 원인, 즉 누전의 원인과 야간 경비원의 수면이라는 원인들도 포함시킬 수 있다. 대개 이러한 목록은 일상적이지 않은 요소들에 한정되지만, 정상적으로 발 생하는 요인들을 이해하는 것이 때로는 중요하다는 것을 의학 분야에 서도 지적할 것이다. 공장이 전소되었을 때 사람들은 대개 긴 내용을 요구하지 않는다. 단순히 사건의 원인을 요구하고, 이러한 경우에 많은 사람들은 아마도 누전을 선택할 것이댜 하지만 이것이 유일하게 가능한 대답은 아니 며, 다론 사람들은 야간 경비원이나 인화 물질의 위치를 비난할 수도 있댜 요약하자면, 일상의 사건들은 다양한 비과잉 요인을 포함하고 있는 인과 복합체에 의해 결정되며, 특정 원인의 선택은 궁극적으로 분 석하자면 선택의 결과이며, 선택하는 사람의 이해관계를 반영한다. 또한, 공

장 화재나 기차 연착과 같은 대개 바람직하지 않은 사건의 원인을 단 순히 논의하는 것은 가치가 없다 . 공장이 전소되지 않거나 기차가 정 시에 도착할 때 그 원인을 요구하는 사람은 거의 없다 . 마찬가지로 건 강의 원인을 탐구하는 사람보다는 질병의 원인을 찾으려는 사람이 많다. 마지막 예는 다른 종류의 인과성을 설명해 준다. 어느 방의 실내 온 도가 낮다면, 거기에는 두 가지 이유가 있다. 외부가 몹시 춥고, 방열 기가 미지근하기 때문이다 . 만일 이들 중 하나의 요소가 제거된다면 (다시 말해, 외부 온도가 상승하거나 방열기 온도 를 상승시킨다면) 실내 온 도가 적당해질 것이라고 예측할 수 있는데, 이는 우리가 적어도 2 개의 비과잉 요인을 포함하고 있는 인과 복합체를 다루고 있음을 의미한다 . 그럼에도 불구하고 이 예는 인과 관계가 질적 관계라기보다는 양적인 관계이므로 이전의 예와는 다르고, 수학적 함수 관계로 표현할 수 있 댜 이는 두 개의 상태가 제 3 의 상태를 결정하는 문제이며, 하나의 사 건(누전)이 또 다른 사건(공장의 전소)을 촉발시키는 것과는 다르다. 이러한 구분으로부터 실제적 결론을 도출할 수 있다. 공장 화재의 경 우에 인과성의 이해는 미래에 비슷한 사건이 일어남을 방지할 수 있 도록 도와준다는 점에서 예방적 목적에 기여하고, 반면에 실내 온도가 낮은 이유를 알게 되어 치료적 목적에 활용할 수 있다. 우리는 원인 상태의 하나(방열기 온도)를 조절함으로써 결과(실내 온도)를 조절할 수 있다. 5 가지 임상 증례 위에서 언급한 개념을 임상적 문제에 적용하기 위해 5 가지 증례를 논의할 것이다. 이러한 종류의 증례는 흔히 일어날 수 있으며, 의학에

종사하고 있는 사람이라면 자신의 환자 가운데에서 비슷한 예를 쉽게 찾을 수 있을 것이다. 그러한 분석은 질병의 원인에 대한 개인적 지식 과 치료법의 선택이 정당한가를 평가하는 데 기여할 것이다. 첫번째 환자는 23 세 남자로 고열과 경부 강직으로 응급 입원하였다. 그는 뇌막염을 앓고 있는 것으로 판명되었고, 척수액에는 폐구균이 포 함되어 있었댜 5 년전 그는 교통 사고로 비장을 절제하였고, 비장절제 술은 폐구균에 의한 패혈중 및 뇌막염의 위험성을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 대개 비장절제를 한 환자들은 폐구균에 대한 예방 접종 을 시행받지만, 이 환자의 경우에는 시행되지 않았다. 이 예에서는 3 가지 원인 요소＿ 폐구균의 침투, 비장절제술과 예 방접종의 누락——가 발견되며, 공장 화재의 예와 아주 많이 유사하 댜 일련의 뇌막염 증례들을 고려하면, 이들 3 가지 요소가 그 질병의 필요 조건도 충분 조건도 아님을 발견할 수 있다. 예를 들어 폐구균은 이 질환을 일으키는 유일한 세균은 아니며, 폐구균에 감염된 환자의 극히 일부만이 뇌막염을 일으킨다. 그럼에도 불구하고 세 가지 요소 모두가 이 환자에 원인 복합체를 구성하는 비과잉 요인으로 간주된다. 공장 화재의 경우와 같이 첫째 요소가 촉발제이고, 두번째가 매개체이 며 세번째 요소가 예상되는 결과를 막지 못했다. 하지만 이런 비교는 불완전하다. 세균의 침입은 감염의 상태 sro t e 를 유발하며 그것 자체가 뇌막염의 상태를 나타내고, 따라서 질병의 기전을 파악하는 것이 치료 에 도움을 줄 수 있다. 위에서 언급했듯이 의사들은 환자의 질병 원인에 대해 흔히 이야기 하며, 이런 경우 의사들은 아마도 페구균에 의해 뇌막염이 유발되었다 고 말할 것이다. 이러한 비과잉 요인은 제거될 수 있으므로 치료적인 관점에서 보면 그러한 선택은 당연한 것이나, 예방적인 관점에서 보면 예방 접종 누락을 원인으로 여기는 것이 더욱 합리적일 것이다. 이 예 는 자연 현상에는 항상 다양한 원인이 존재한다는 원리에 질병도 예

외가 아님을 보여준댜 개개 환자의 질병의 원인은 항상 다양하며, 원 인의 선택은 우리의 이해관계를 반영하는 선택의 결과인 것이다. 두번째 논의할 증례는 폐암에 이환된 62 세 남자로 , 하루에 40 개 내 지 60 개씩 수년간의 홉연 경력이 있었다. 대부분의 사람 들 은 이 환자 의 흡연이 폐암의 원인이라고 말할 것이며, 그렇게 많은 담배 를 피우 지 않았더라면 암에 이환되지 않았을 것이므로 물론 옳다. 하지만 반 면에 폐암으로 이환되지 않은 중증 흡연가도 많다. 다시 말해 이 경우 의 원인 복합체는 비과잉 요인을 포함하고 있으며, 이 들 중 몇 몇은 아 마도 유전적인 것이다 때때로 의사들은 모든 암의 70% 가 환경 요인에 의해 발생하 는 것 이 과학적으로 입증되었다고 주장하지만 , 반면에 그 주장을 반박하는 사람도 있다. 그들은 모든 암의 85% 가 유전적으로 결정되며 또한 마 찬가지로 과학적으로 입증되었다고 말한다. 물론 그들은 서로 양립될 수 있기 때문에 그러한 명제에 대한 의견 차이는 어리석은 일이다. 예 를 들어, 모든 암의 15% 는 그러한 환경에서는 어느 누구에게라도 암 이 발생할 수 있다는 점에서 환경적으로 결정되며, 30% 는 환경에 관 계없이 암이 발생할 수 있다는 점에서 유전적으로 결정되며, 나머지 55% 는 유전과 환경 모두에 의해 결정된다는 것이 이론적으로 가능하 다. 그러한 상황이라면, 실제로 70 (1 5+55)% 의 암이 환경에 의해 결 정되며 , 85(30+55)% 가 유전적으로 결정된다. 인과성의 논리를 이해함 으로써 우리는 성급한 결론이나 정치적 색깔이 질은 무용한 논쟁을 예방할 수 있다. 다음의 두 예는 특이하지 않고 일상적으로 발생하는 비과잉 요인을 고려하는 것이 때로는 유용하다는 것을 보여준다. 57 세 여성이 상복부 동통으로 병원에 왔고 내시경 검사 결과 위궤양으로 밝혀졌다. 이와 같은 경우에 사람들은 대개 궤양이 동통의 원인이라고 결론짓겠지만, 다시 한번 말하거니와 우리는 필요 조건도 충분 조건도 아닌 원인 요

소 를 알고 있댜 환자들은 다른 많은 방식으로 상복부 동통을 경험하 므로 그것이 필요 조건은 아니며, 어떤 궤양 환자들은 동통이 없으므 로 충분 조건도 아니다. 이 특정 환자의 위궤양은 동통의 비과잉적 결 정 요인이다 의사 들 은 이 환자를 더 검사하기로 하고, 이른바 위액 분비 기능 시 험 pe nta g a str in t es t를 시행하기로 결정한다 . 의사는 환자의 위로 튜 브 를 삽입하고서, 첫째, 환자의 위산 생성이 정상이며, 둘째, 십이지장 으로부터 위로 담즙의 역류가 있음을 알게 된다. 후자의 정보는 흥미 로운데, 알다시피 담즙의 역류는 궤양 형성을 유발할 수 있기 때문이 댜 그러나, 다시 한번 말하지만, 우리는 충분 조건도 필요 조건도 아 닌 비과잉 요인이 있음을 안다 . 담즙 역류가 있는 모든 환자가 궤양을 일으키지는 않으며, 다른 요소, 예를 들어 아스피린 복용 등이 궤양을 유발할 수 있다. 물론 그때, 의사는 담즙의 역류를 설명하기 위해 유문의 운동성을 연구하려 할지도 모르지만, 원인망 causal ne t work 을 더 이상 조사하 는 것은 필요하지 않다. 의사는 비정상적 담즙 역류를 제거하여 환자 를 치료하려 하지는 않을 것이며, 상당히 다른 무엇인가를 수행할 것 이다. 앞에서 말한 대로 위산 생성은 정상이었고 이것은 위궤양 환자 에 아주 혼한 것이지만, 그럼에도 불구하고 약물요법으로 산 생성을 감소시키면 궤양은 대개 치유된다. 다시 말해 위산의 존재는 궤양 유 발의 비과잉 요인이며, 이러한 정상적 비과잉 요인을 제거하여 궤양을 치료할 수 있다 . 비정상적인 무엇인가를 발현시키는 원인 요소에 주의 를 한정시키는 것이 일반적이지만, 치료적 관점에서 보면, 원인 복합 체는 많은 비과잉 요인을 포함하고 있으며, 정상적일 수도 비정상적일 수도 있으며, 이들 중 어느 것을 제거해도 유익한 효과를 얻을 수 있 음을 유념하는 것이 좋을 것이다. 다음의 예도 같은 원리를 보여준다. 한 어린 소녀가 과도한 월경을

앓으며 철 분 손실 때문에 철결핍 성 빈 혈을 나타내었다. 그런 대 부분 의 경우 의사는 환자에게 철 분제 를 주는 것으 로 충분 하 므로 혈 액 손실을 감소시키려 애쓰지 않는댜 환자의 천분 섭취는 지극히 정상이었으나, 의사는 철분 섭취 를 비정상적으 로 높 임으 로 써 환자선 치료한 수 있다. 마지막 예는 보다 복잡하지만 결코 특별 하지 않 은 것으로 , 의 아직 사고의 또 다른 측면을 보여준다 . 44 세 남자가 황달과 복수로 입원하였고, 그는 간경화픕 앓고 있 는 것으로 밝혀졌다 . 그는 수년 동안 과음을 해왔는데 외 로움과 우웅증 때문에 마셨다고 설명하였다. 그의 하 루 음주량은 200 그램에 이 르는 것으로 추정되었다 . 정신과 의사에게 진 찰을 받고 과거 력을 조사 받은 결과, 불행한 청소년기 를 보냈음이 밝혀졌다. 그 의 부모는 그 가 5 세때 이혼했고 그의 어머니 는 그와 그의 두 여동생 을 부양하느라 고생하였 다. 그는 학교에 잘 다니지 않았고 사소한 범죄에 연 루 되었다. 그 후 그는 목수가 되었고 일과 중에 상당한 양의 술을 마시 는 것이 허락되 는 공사장에서 일하였으나 같은 회사에 수년 이상 고용된 적은 없었 다. 그는 젊어서 결혼했으나 오랜 실직 기간 동안 과음 을 시 작하면 서 이혼하였다. 정신과 의사는 관찰을 통해 환자가 성격장애자였 음옹 또 한 결론지었다. 물론 이와 같은 경우에 원인 복합체는 매우 복잡하며 〈 표 2 〉는 단 지 제안에 불과하다. 이 환자를 치료한 의사는 그 정도의 알코올 섭취는 간 손상을 일으 키기에 충분한 원인이 된다고 여겼기 때문에 알코올 중독에 의해 간 질환이 발생하였다는 것에 대해 전혀 의심하지 않았다. 그러나 손상의 정도와 병의 진행은 어느 정도 환자의 유전적 구성에 의해 결정된다 는 것 또한 잘 알려져 있다. 알코올 중독의 원인은 결정하기 더욱 어려우나, 환자 자신에 따르면 우울증 때문에 마시기 시작했다. 그러나 이것이 유일한 비과잉 요인

표 2 간겅화 증례 에서 원인의 복합 체 .…..사성이. …. . .회겨… 혼... … . 적..….장 .. …. 문에.. …. .재 .… .. . · .·.· . ·., [:: 국:,〔. · . 문·.알우·.· ·· 웅·화콜·· · · 증의적··· … 규유····범용· ·· ·성 · ·· ··,: 一 :..• .•. •. •. … 알유... •.전•코.•. •.••.적 올.• .•.• •. .•.•구섭.• .•.• .•취성 •..•.• . • .• . • I]i;:i尸:' + ::i::;;ll- . · .·.·.·.·.· .· .· .간· .· .· .· .경· .·.·.·.화·.·.· ·..· ·.·.·.·. ·.·..·, ::l\i:[

은 아니댜 왜냐하면, 만일 그 가 일과 동안 음주 를 하는 것이 정상적 으 로 여겨지 는 사회에 속하지 않았더라면, 또 덴마크처럼 알코올 음료 를 모 든 잡화점에서 구할 수 없는 상황이었다면 그는 알코올 중독자 가 되지 않았을 수도 있기 때문 이다. 또한, 우울증의 원인은 정의하기 어렵다. 이혼이 상황을 더욱 악화 시켰으나, 그는 어 렀을 때 부 터 사회적 문제 를 가지고 있었다. 정신과 의사 는 성격장에가 있다고 가정하였는데 , 이는 그가 인생의 문제를 해 김한 수 있는 능력이 정상 이하이라는 것을 암시한다. 현 재 사람 들 이 알코 올 중독자의 수가 꾸준히 증가하는 것에 대해 우려 륜 표명 하고, 비의료계뿐만 아니라 의료계에서도 그 문제에 대해 많은 주장을 제시한다 . 그 들 은 때로 자신이 그 문제의 원인을 알고 있 다고 믿으며, 예상대로, 그들의 선택은 사회의 전체 규범, 이해관계, 정치적 신념을 반영한다 . 어떤 이는 알코올 중독은 사회적 질병이라고 주장하면서, 지금과 같은 경우, 진정한 원인은 자녀양육에 대한 부족 한 지원, 학교 교육 기간과 실직 기간의 개별적 지원이 결핍되었기 때 문이라고 역설한다 다른 이들은 유전적으로 결정되는 것으로 여겨지 는 환자의 소심한 성격을 문제로 생각할 수 있으며, 또 다른 이들은 환자의 알코올에 대한 잘못된 태도에 중점을 두어 법을 강화하고 아 이 들 에게 올바른 규범을 가르쳐서 알코올 중독에 대항하여야 한다고

상조할 수 도 있다. 물론 현 재의 논 쟁은 더 많은 복잡한 관점을 포합히 지만 , 사실 많은 논 의 들 이 복 합 적 인 원인 을 적절 히 강 조 하 지 못합 으 로 써 핵심을 놓치고 있다. 증례와 관련된 환 자의 과거 경 험은 또한 더 많은 기본적 인 문 제 뜹 을 드 러낸댜 알코 올 이 간 손 상 을 일으키 는 매 커 니 즘은 완 전 히 안려져 있지 않지만, 의심 할 여지없이 이 는 생 물학적 관점, 죽 형 태 학적 빈 화 , 생리적 생화학적 장애 , 그 리고 면역 학적 반응 으로 선명원 수 있다. 그 러나 일련의 원인 들 중 첫 번째 단계 는 다 른 성 전웅 가지 며 , 인 격 장 에 나 우울증 같은 사회 적 문제나 정신 현 상이 알코윤 섭 취 릅 중 가시 킨 다 고 할 때, 어떤 메커니즘이 관여되 는 지 는 전혀 명 확 하지 않다. 어떤 정신과 의사나 역학자 들 은 극 단 적 인 경험주 의 적 관점 에서 이 문제 를 무시하고 정신사회적 요인과 알 코올 중 독 증 사이의 통 계 학적 관계 를 연구하는 이에게 동조하지만 , 반면에 다 른 학 자 들 은 인 간 의 행 동은 설 명되어서는 안되고 이해되어야 하며 , 환 자의 알 코올 중독 의 원 인 을 탐 구하기보다는 알코올 섭취 를 시작한 그의 동기 를 이해해야 한 다고 주 장한댜 우리는 아주 중요한 이 주제 를 이 책의 뒷 부분 에서 다 울 것 이 다 (10 장과 14 장). 이번 장에서 우리는 질병의 기계론적 모델을 틀로 받아 둘 였으나 , 그 원인 구조 내에서 조차도 우리는 질병 기전의 복 잡성 을 규 명하 는 데 최선을 다하지는 못했다 . 예 를 들면 우리는 인체의 방어 메커니 즘 , 항 상성 homeosta s is 1 0 ) 메 커 니 즘, 악순환의 중요성 을 무시 했댜 예를 들면, 첫번째 예와 관련되어 이 환자는 아마도 페니실린으로 폐구균을 제거함으로써 치유될 수 있다고 언급되었으나, 회복의 원인 도 다양하다는 것을 추가해야 했다. 폐구균이 죽고 환자가 치유된다면 이런 효과를 가져온 인과 복합체는 페니실린뿐만 아니라 탐식 세포와

10) 생물이 신체 상태 를 일정하게 유지하려 는 경향 을 의미한다.

항체 생산 세포의 작용이 포합된 댜 치료의 효과는 항상 자연적인 치 유 능 력 vis medic a tr i x na t urae[3] 과 연관시켜 생각하여야 한다. 빈혈이 아닌 소녀 의 경우, 철결핍은 철 섭취량을 증가시킴으로써 보 충하 여야 한다고 하였으나, 혈액 내의 낮은 철 성분은 소장으로부터 친분 흡수를 증 가시키는 효과 를 가지며, 이러한 항상성의 기전을 통해 인재 는 현액 내의 칠분을 일정하게 유지하려 한다는 사실은 언급하지 않았다 . 향상성 기전은 예 를 들 어 혈액 내의 호르몬 농도, 체온, 혈압 웅 인정하게 유지하 는 데 매우 중요하다. 악순환의 발 생 은 마지막 예에서 나타났는데, 알코올 중독을 유발한 것으로 말 해 졌던 사회 적 문제는, 바로 그 알코올 중독으로 더욱 악화 되었댜 이 장 의 처음에서 밝혔듯이, 의사 들 은 올바른 치료 방법을 수립하기 위해 환자 의 증상 의 원인 을 알아야 한다고 주장하나, 논의를 통해 이 것 이 제한된 진실임을 밝 혔 다 . 대개 증상의 배후에 숨은 기전에 대한 우리의 지식은 몇 가지 안 되는 소수의 비과잉 요인에 한정되어 있으 며, 치료의 효과는 원인망 내에서 이 요인들이 차지하는 위치에 따라 단라진다 대증 치료 sym p tom ati c trea tm e nt, 치유 요법 curati ve tre atm ent, 치 환 요법 substi tution th era py과 완화 p all i a ti on 와 같은 잘 정의되지 못한 용어들은 이러한 다양성을 반영하고 있으며, 좀더 엄격한 용어 를 사용하는 것이 치료를 함으로써 기대되는 효과를 명확 히 하는 데 도움을 줄 것이다 . 원주와 참고문헌 [1] 때로는 인과 관계 를 반대로 정의하는 것이 바람칙한데, 이는 다음과 같은 좀 복잡한 문장으로 이루어진다 . 〈 X 는 Y 의 필요 조건이다〉는 〈 X 가 발생하

지 않았다면 Y 는 발생하지 않았을 것 이다 〉릅 의미하며 , 〈 X 는 Y 의 충붙 조 건이다〉는 〈 Y 가 발생하지 않으려면 X 가 반 생하지 말 아야 한다〉릎 의미한디 . (2) 이 장에서 제시된 것은 많은 부분은 매키의 인과 분석 에 기 초 하 고 있다. 비 의학적 예 들 은 매키의 예와 비 슷 하며, 〈 인과 복합체 의 비과잉 요인〉은 신재 목적상 매키의

제 6 장 질병 분류:꼭 필요한 도구 의 천학 에 는 비슷한 것 같지만 구분해야 하는 두 가지 문제가 있다. 첫째 〈건강과 대조하여 질병이나 질환을 어떻게 이해할 것인가?〉 둘 째 <질 병의 실체 dise ase en tity〉는 어떻게 이해할 것인가? 4 장에서 논의했던 첫번째 문제는 의사와 모든 사람들의 관심사이다. 질병과 건강은 중요한 의학적 용어이다. 왜냐하면 질병을 없애고 건강 을 유지하는 것이 모든 의학 활동의 목표이기 때문이다. 심지어 의사 들이 더 이상 존재하지 않는다고 할지라도, 사람들은 아프거나 건강하 다고 생각하기 때문에, 이 용어들은 일상 생활에서도 중요하다. 4 장에 서 논의했던 문제들 중 몇 가지는 의사들이 생물학적 또는 기계적안 용어로 이러한 개념들을 정의하려는 경향 때문에 나온 결과인 반면에, 일상 생활 속의 언어는 대개 개인의 주관적인 느낌을 드러낸다. 이 장에서 다룰 두번째 문제는 거의 전적으로 의학적인 문제이다. 질병 분류는 의사가 자신들의 전문적인 지식과 경험의 계통을 세우기 위해 사용하는 수단인데, 이것은 넓은 의미에서 질병의 기계적 모델에

근거를 두고 있다 물론 의사가 아닌 사람도 맹장이나 빈혈과 같은 단 어를 사용할 수 있지만, 의학적 용어에서 단어만 빌려온 것일 뿐 의학 적 의미는 정확히 모른다. 이제 비의학적인 사례로써 질병 분류 를 분석해 보자. 시계 작동에 관해 거의 모르는 사람이 손상된 할아버지의 시계 를 분류하라는 요청 울 받았다고 하자. 그는 아마도 기능적 장애에 근거 하여 다 음과 같 이 분류할 것이댜 〈고장나면 전혀 가지 않는 시계, 불규칙직으로 똑딱 거 리다 가끔 멈추는 시계, 시간에 맞게 종을 치지 않는 시계, …….> 물 론 시계 제조공은 시계의 결함을 정확히 알 수 있기 때문에, 이러한 〈증상적 진단〉을 받아들이지 않을 것이다. 시계 재조공은 〈질병의 원 인별로〉 분류할 것을 제안할 것이다, 즉, 축이때)이 제자리 를 벗어나 파 손된 시계, 먼지 때문에 마찰력이 커져서 정상적 기능이 이루어지지 않는 시계, 잠금 회전판의 톱니가 마모되어 제대로 작동하지 않는 시 계로 분류할 것이다. 세번째로 〈원인으로〉 분류하려는 사람은 정상적 마모와 파열 때문에 손상된 시계, 적절히 관리하지 않은 시계, 한 장 소에서 다른 장소로 이동할 때 손상된 시계로 구분할 것이다. 이러한 예를 통해 고장난 시계는 여러 가지 차원으로 분류할 수 있 으며, 관찰자의 지식과 관심에 따라 분류 기준이 선택됨을 알 수 있 다. 시계 주인의 분류는 단지 해결해야 할 문제점만 제시하고 있는 반 면에, 시계 제조공의 질병 원인별 분류는 수리하거나 대체해야 하는 부속을 알려 주어 치료 목적에 확실한 도움을 준다 . 세번째 원인적 분 류는 특히 낡은 시계의 유지에 관심이 있는 사람들에게 설득력이 있 다. 왜냐하면 이러한 종류의 지식은 기능적 결함을 방지하는 데 도움 을 줄 수 있기 때문이다. 이 장에서 여러 번 인용되는 존 로크J ohn Locke (1682-1704) 의 『 인간오성 론 Essay Concernin g Human Unders ta nd i n g』 을 읽 어 보면, 메커니즘 -4 장에서 살펴본 자동차의 유비(類比 analo gy)와

비슷한 과정인 ― ―과 시계 작동 사이의 유비가 사용되고 있다. 로크는 질병의 증상과 같은 자연 현상에 대한 인간의 인지는 인지된 사물의 매커니즘과 구조_ ＿一 실재적인 본성――에 의해 일어난다고 믿는 실재 론 자 real i s t이댜 그러나 로크는 인지자(認知者)는 이 실재적인 본성에 대해서는 아무것도 모른다고 생각했다. 로크는 다음과 같이 기술했다. 외적인 모양과 움직임만을 볼 수 있는 시골 사람이 스트라스부르그 S t rasbur g에 걸려 있 는 유명한 시계의 내부 장치와 거리가 먼 것 이상으 로 인간의 지각이나 생각은 사물의 진정한 내적 구조와 훨씬 거리가 멀 댜 따라서 인간은 사물의 실체에 의해서 사물을 분류하고 종류별로 사물 을 배치하려고 하지만, 이는 쓸데없는 일이다 . 왜냐하면 우리는 발견이나 이해로서는 사물의 실체 를 인식할 수 없기 때문이다(1). 인간이 인식의 근원을 파악할 수 있다는 것을 불신한 로크의 주장 은 의심할 바 없이 17 세기 후반에 정당화되었다. 그러나 앞장에서 설 명하였듯이, 시계 장치의 본질에 대한 구조와 기능을 알 수 없다는 것 은, 오늘날까지 지속되고 있는 터무니없는 회의주의의 표현일 것이다. 생물학적 구조에 대한 지식은 아직까지도 제한적이다. 그러나 인간의 질병을 일으키는 몇몇 원인을 정확히 지적할 수 있고, 현재의 질병 분 류는 이러한 불완전한 지식에 대부분 근거하고 있다. 이제 이러한 중 요한 점들을 구체적으로 논의할 것이며 지난 2 백년 동안 이루어진 질 병 분류의 점진적 발전에 대하여 간략하게 설명하고자 한다. 질병 분류의 역사 18 세기 후반까지 환자의 불만을 듣고 진찰하던 의사들은 임상적인

상태에 따라 환자를 분류했기 때문에 , 스트라스부르그에서 시계 를 바 라보는 시골 사람과 매우 홉사했댜 그들은 수종(水 l iji), 토혈(소모성), 당뇨(통과성)， 티푸스(벙어리), 천연두(곱보)와 같은 진단을 했다. 심지어 린네 L i nnaeus 와 소바쥬 Sauva g es 와 같은 몇몇 열성적인 분류학자 둘 은 동식물의 종( 種) 과 속 (I싸 )을 분류하는 방법으로 질 병의 종과 속옵 구분하는 것이 가능하다고 믿었다 (3 장, p.6 0 ). 오늘날까지도, 전병 분뮤 는 환자의 임상적 상태에 의해서만 정의될 수 있는 여러 가지 임상적 증후군으로 구성되어 있다 . 왜냐하면 , 우리 는 아 직도 이 불 질병 의 기 초적인 메커니즘에 대하여 거의 아무것도 모르기 때문이다 . 3 장에서 이미 언급한 것처럼, 19 세기 초반에 틀 에 박힌 일상적인 부검을 시작하면서, 의사들은 점차 질병을 해부학적 병변( 病 堤 )과 일 치시키게 되었다 . 이것은 완전히 새로운 생각으로서 의학에 엄청난 충 격을 가져왔다. 오늘날까지도 대다수의 병명( 病名) 은 해부병리학상의 용어에서 빌려온 것이다(예를 들어, 위궤양, 심 근경색, 담낭염) ． 예 를 둘 어 보자. 당시 의사들이 상복부통이 있는 수많은 환자를 관찰하고, 환 자 중 몇몇은 위궤양이라는 것을 알아냈다고 하자 . (5 장) 101 쪽에서 설명한 것처럼, 궤양은 상복부통의 필요 조건도 충분 조건도 아니다. 그러나 해부병리학상의 편견 때문에, 의사들은 이러한 특별한 발견에 관심을 가졌다. 위궤양은 상복부통이 있는 몇몇 환자들에게 비과잉적 인 원인 요소 non-redundan t causal fa c t or 에 불과했다 (5 장)． 그러나 현재 위궤양은 질병의 실체로 인정되어 있으며, 의사들은 교과서에 위 궤양 질병에 관한 장( 章 )을 쓰면서 원인과 소견을 논의하고 있다. 수십 년 후, 의사들은 생리학에 대하여 관심을 두기 시작하였다. 이 전에는 해부학적 병변만 생각하였는데, 생리학적 기능 장애도 고려하 는 새로운 관점을 터득한 것 같았다. 이러한 새로운 사고 방식은 질병 분류에도 깊은 영향을 끼쳤다. 이전에는 위궤양이나 십이지장궤양을 앓고 있다고 했던, 상복부통이 있는 환자들을 위산과다나 위액감소를

앓고 있다고 진단했다. 이러한 특별 한 진단법은 곧 폐기되고 다시 예 전의 해부학적 진단으로 대치되었다 . 하지만 생리학적으로 정의된 질 병의 실 체 는 아직도 수용되고 있다 . 그레이브스 병 Graves's dise ase 은 갑상선기능항전증(갑상선의 과기능)으로 재정의되고, 당뇨병은 탄수 화 물 대사의 장애로 간주되었다. 생리학에 대한 관심은 새로운 질병의 실체건 밝히는 데 거여하였다 . 예 를 들 어, 금세기로 접어들면서 혈압 계의 발명을 동 해 병인적 원안망p a t ho g ene ti c causal ne t work 의 일 부로서 고혈압의 발견 이 이 루 어지고, 동맥성 고혈압이라는 질병명이 수 용되었다 지난 반세기 동 안 , 현대의 미생 물학 에 대한 기초가 마련되었고, 감 염성 환자는 감염원의 종류에 따라 재분류되었다. 예를 들어, 이전에 는 임상적 증후군, 즉 폐결핵을 앓는 몇몇 환자들은 해부학적 결절이 나타나며 , 해부학적으로 정의된 질병의 실체, 즉 결핵이 발생했다는 점 이 널 리 인정되었다. 그러나 지금은 감염원이 발견되면서, 결핵은 결핵균 m y cobacuenum t uberculos i s 이 일으키는 질병으로 다시 정의 되었다. 이것은 두 가지 이유에서 질병 분류의 역사에서 매우 중요한 단계이다. 첫째, 처음으로 대다수 질병의 실체를 원인론적으로 정의할 수 있게 되었댜 둘 째, 단일 원인설(하나의 원인과 하나의 질병)이 더욱 발전되 었다 . 앞장에서 지적하였듯이, 단일 원인설은 대부분의 전염병 의 경우에 잘못된 것이다. 왜냐하면, 세균이나 바이러스는 보통 개별 환자에게 여러 비과잉적인 원인 요소 중의 하나로 간주되기 때문이다. 질병 분류는 대체로 해부학적, 생리학적, 미생물학적 용어로 정의된 질병의 실체에 대한 혼합물이다. 그러나 질병 분류는 계속 개발해야 할 것이다. 최근에 의학자들은 면역학에 상당한 관심을 가지고 있으 며, 면역학적으로 정의된 질병의 실체를 확립하는 중이다 [2].

질병의 실체 dis e ase en tity의 위상 질병 분류의 역사가 매우 짧다는 사실은 개별 환자의 분류가 인위 적이라는 점을 역설하고 있다 . 의사들은 수백만 명의 환자 를 연구해 왔는데, 환자들 가운데 임의의 두 사람이 임상적 상태와 기 초적 병인 이 되는 메커니즘에 대해서 결코 완전히 일치한 적은 없었다 는 점을 생각해 보자. 그러나 의학을 정립하기 위해서는, 차이점보다 는 유사성 을 강조할 수밖에 없었다 . 임상적 지식과 경험을 분류하기 위해서 환 자를 분류하는 것은 필수적이었다. 이러한 관점에 따 르 면 질병 의 종과 속은 없으며, 질병의 이름은 우리가 중요하다고 생각되는 측 면을 서로 닮은 비슷한 환자 집단에 붙인 꼬리표로 간주할 수 있다 . 로크는 이러 한 생각을 일반적인 용어로 다음과 같이 표현하였다. 결론적으로 속과 종과 본성은 다음과 같이 귀 결될 따름이다. 죽 추상적 으로 생각울 하고, 그 생각에 부여한 이름으로 그것을 기억하 는 사람 들 은, 비록 이것이 뭉뚱그려진 상태라 할지라도, 지식을 보다 쉽고 용이하게 소 통시키기 위해서, 사물을 생각하고 이야기할 수 있댜 이러한 지식은 매 우 느리게 발전하면서 개별자parti culars 에게만 한정되는 단어와 사고이 다 [3]. 철학적 용어로 이러한 입장을 대개 유명론(唯名論, no mi n ali sm) 이라 부른다. 왜냐하면, 보편자 un i versal (예를 들어, 질병 또는 동물학적 종) 는 한 묶음의 개 별자 parti culars 에 붙인 이 름 nornen 으로 간주되 기 때 문이다. 그리고 의학에서 이러한 유명론적 사고는 다음과 같은 루소 Rousseau 의 격 언으로 간결하게 표현되 어 왔다.

그 러나 유명 론 에 대한 로크 의 생각은 자연 현상의 분류가 자연의 실 재 를 모 방해야 하기에 임의적이어서 는 안 된다 는 점을 강조하고 있 다. 로크는 또한 다음과 같이 적고 있댜 나 는 여기서 만 물 의 생산에서 본성 na tu re 은 여러 사물을 비슷하게 한 다 는 집윤 잊거나, 더 나아가서 부정하려고 생각지 않는다 . 특히 동물의 유 ( U i, ra c e s ) 와 씨앗으 로 번식하 는 모 든 생 물 에서 보다 명백한 것은 아 무것도 없다 . 그 러나 나 는 다음과 같 이 말할 수 있다고 생각한다 . 사물을 이 름 으 로 분류 하 는 것은 , 사 물들 사이에서 관 찰 된 유사점으로부터 이유를 찾아냄으로써 , 일 반 적 사 고를 추상적으로 하기 위한 이해의 노력이다 [4]. 또 계 속 해서 다음과 같이 적고 있다 . 왜냐하면 , 비 록 사람 들 이 어떤 복잡한 사고 를 바라는 대로 할 수 있고 그것 에 어떤 이 름을 원하 는 대로 달 수 있을지라도 , 그러나 만일 실제로 존 재하 는 사 물 에 대하여 이야기할 때 사물을 이해하고자 한다면 , 사람들 은 어 느 정도 자신의 사고 를 말하고자 하는 사물에 제한해야 하기 때문이 다 [5]. 바꿔 말해서, 종( 種 )으로서의 집고양이 Felis domes ti cus 는 인간의 상상이 만들어낸 개념이다. 그러나 이것은 다른 종의 동물과 닮은 것 보다 훨 씬 더 서로 닮은 한 무리의 존재에 근거한다. 그들은 외양과 유전적 구조(로크의 용어로 실재적인 본질의 일부로 간주된다)에서 서로 닮았다. 그들은 자연 종 natu r al k i nd 올 구성 하는 것이므로, 단지 임의 의 동물 집합에 불과하다고 말할 수 없다. 린네와 소바쥬 이후로 의학자들은 질병 분류와 동식물 분류학 사이 의 유비를 강조하여 왔다 . 질병의 경우에 그 유비롤 이해하기는 쉽다.

예 를 들 어 홍역 환자도 자신을 다른 질병을 앓는 환자와 구분하고 있 는데 경험 있는 의사라면 확실하게 진단 할 수 있다. 홍역은 임상 과정 이 환자 들 마다 거의 같고 발진이 매우 특징적 이다 . 의학에서 이 병을 앓는 환자는 임상적 수준뿐만 아니라 , 병인적 , 원인적 수준에서도 자연 종을 구성한다 모든 증례를 보더라도 홍역 바이러스 는 바과잉 적인 병 인적 요소이면서 신체 를 통한 바이러스의 전파-― ― 병인론 -~ 는 빈 이가 거의 없다 [6]. 그러나 홍역은 규칙이라기보다는 예외에 속한다 . 질병 속성상 결핵 은 홍역처럼 원인적으로 정의되며, 이 병으로 고생하는 환자는 서로 비슷한 경험을 한다. 즉 결핵의 영향을 받은 부위는 현미경 속에서 특 별한 모양을 보이는 결절을 나타내고, 치료하지 않은 환자 의 질병 과 정은 천천히 진행되며, 환자들은 멸균 약물에 반응한다. 그러나 홍역 과는 달리 결핵 환자들은 매우 다양한 임상적 양상을 보인다. 임상적 으로 어떤 환자들은 폐암과 거의 구분할 수 없는 반면에, 어떤 환 자 들 은 장이나 척추의 만성 질환과 구분되지 않는다. 그러므로 결핵은 임 상적 차원에서가 아니라 원인적 차원에서 자연 종을 구성한다. 현대의 질병 분류는 병인( 病因) 적으로 정의된다. 예 를 들 어 당뇨병 을 생각해 볼 수 있다. 이 질병은 소화된 당g lucose 을 신진대사시키 는 능력이 저하된 상태를 의미한다. 이 정의는 환자가 동일한 식이요 법을 필요로 하고 어느 정도 동일한 치료법에 반응하기 때문에 유용 한 분류이다 . 그러나 당뇨가 있는 환자들은 다양한 임상적 증상을 보 이고, 기능적 장애를 일으키는 병인 구조 또한 매우 다르다. 어떤 환 자는 췌장이 인슐린을 너무 적게 만들고, 어떤 환자는 인슐린에 대한 신체반응이 감소된 것처럼 보인다. 어원적으로 당뇨(di abe t es melli tus, diab a ino : 통과하다, m 沮itu s : 달다)는 임상적 으로 단맛이 나는 오줌을 과다하게 배설하는 질병으로 정의되었다. 그러나 기능적 장애로 재정 의된 이후로는 더 이상 임상적 차원에서의 자연 종으로 제시되지 않

는 댜 이제 이 논의를 다음과 같이 요약할 수 있다. 수세기 전 의사들은 직접 관찰할 수 있 는 임상적인 특징에 따라 환자 를 분류하기 시작하 였댜 이때 의사 들은 어떤 환자들은 여러 면에서 서로 비슷하였으며, 각각은 자연종으로서 임상적 증후군으로 구성되었다. 다음에도 논의하 겠지만, 이러한 증후군은 결코 제대로 정의된 것이 아니다. 그러나 의 학자 둘은 각 질병 의 〈전형적 인 증례〉를 서술하면서, 환자가 전형적인 예와 비 슷하면 그 질병 이라고 진단하였다. 의사들은, 일정 범위에서, 교과서의 표준 증례처럼 환 자 들 이 똑같은 증상을 보이고 똑같은 치료 에 반응하리라고 기대했기 때문에, 그 목표는 귀납적인 것이다. 이후 이러한 임상적인 진단은 병인적 또는 원인적 수준으로 대체되었는데, 이 새로운 방법은 더 많은 정밀한 예측을 가능케 하고, 특별한 치료의 개발을 촉진 하였댜 그러나 이러한 발전은 대다수 재정의된 진단 방법 의 소개가 필요했기 때문에, 새로운 질병은 임상적 수준에서 그 동질 성이 감소하게 되었다. 콰인 W. van Q u i ne 에 따르면, 아러한 과정은 과학 발전의 전형적인 모습 이다. 그는 인간에게 자연종을 인지하는 타고난 능력이 있다고 믿 었다 . 음식을 찾아 헤매는 원시인조차 색깔, 모양, 냄새에 따라 사물을 분류할 수 있었다는 사실을 예로 들었다. 이 능력 역시 과학자들에게 는 기본적으로 중요하지만, 매우 복잡하고 정교한 과정이 요구되기 때 문에 과학자들은 직접 관찰할 수 없는 것을 인식할 수 있어야 한다. 콰인은 다음과 같이 적고 있다. 이러한 신뢰 cr edit는 인간의 뿌리 깊은 영특함과 현명함에 기인한다. 왜냐하면 인간은 정신없을 정도로 일하면서 보다 중요한 규칙을 발견해 왔기 때문이댜 사람들은 변형된 종의 체계를 발달시킴으로써 신뢰의 토 대에 우뚝 섰고, 그 결과 과학적 목적에 부합하는 유사 표준을 변형시켜

왔다. 이론화의 시행착오 과정을 통해서, 사람 들 은 예전보다 많은 귀닙 적 결론을 얻을 수 있다고 입증된 새로운 종(種)에 의해 사 물을 재편성해 왔 다[7]. 지금까지 임상적, 병인적, 원인적 차원에서 정의된 질 병 둘 간의 차 이점을 증명하기 위해, 질병 분류와 손상된 시계의 분류, 그리고 다 른 분류들을 비교하였다. 또한 질병 분류와 동식 물 의 분류법을 비교하였 지만, 불행하게도 이 유비는 불완전하다. 우선 이러한 유비는 질병 과정의 역동적 특 성 을 무시하고 있다. 병 리학자들은 류마티스성 심장 질환에서 심장의 병변 부위 를 설명할 수 있댜 그러나 이 진단을 내린 의사들은 이 첨판mitr al value 의 형태 적 변화뿐 아니라 질병의 진행 과정에도 신경을 쓴다. 즉 의사들은 환 자가 일단 면역학적 반응을 유도하는 연쇄상 구균성 후두감염이 있다 고 추측한다. 이 후두감염은 심내막염에 이르게 되고 천천히 진행되어 심장판막에 흉터를 남기는데, 관찰이 가능한 이 흉터는 심부전의 증상 을 나타낸댜 우리가 알고자 하는 자연 종은 질병 상태의 종이 아니 라, 질병 과정의 종이다. 더욱이 이러한 질병 과정은 식당에 걸려 있 는 할아버지 시계처럼 상대적으로 폐쇄된 체계에서 일어나는 것이 아 니라, 지속적으로 환경과 상호작용하는 인체 내에서 일어난다. 연쇄상 구균성 류마티즘 열병을 앓은 후 심내막염에 대한 예후는 다양하다. 결과를 결정하는 요인들 중의 하나는 환자의 환경적인 요인일 것이다. 의사들은 질병의 자연사(自然史, natu ral hi s t o ry)에 관하여, 마치 이것 이 어떤 과정을 거치도록 처음부터 계획된 것처럼 말하곤 한다. 그러 나 이러한 생각은 신화에 불과하다. 동물 분류와 질병 분류 사이의 유비도 불완전하다. 동물학자가 배타 적이고 예의 없는 분류 기준을 세우려고 시도한 반면에, 의학의 분류 학자들은 이러한 목표를 달성하는 것을 바랄 수 없다. 질병 분류는 환

자 를 예외 없이 분류하는 것이 아니다. 왜냐하면, 알려진 질병 중의 하나 로 많은 환자 들을 분류할 수는 없으며, 이것이 환자를 예외 없이 분류할 수 있는 것도 아니기 때문이다 . 또한 똑같은 환자가 종종 무관 하거나(고 혈 압이 있 는 환자의 인 플루 엔자처럼) 또는 관련되는 여러 가지 질 병 을 앓고 있다고 말하기도 하고, 똑같은 질병 과정이 서로 다른 양 상(기관지 천식 과 기종처럼)을 나타낸다고 말할 수 있기 때문이다. 악마 또는 신성한 사고로서의 질병 우리 는 독자들이 질 병 분류의 구조에 대한 이러한 관점을 수용하길 바란다 . 이러한 관점은 질병 분류의 역사적 발달을 반영하며, 철학적 으로 는 로 크의 유명론에 부합된다 . 그러나 만일 우리의 관점이 수용될 지라도, 이 는 의사 들 이 이러한 맥락으로 생각하기 때문은 아니다. 의 사 둘 사이의 대호H t 들 어본 사람이라면 다음과 같은 이야기를 들었을 것이다. 〈십이지장 궤양은 항상 남자들이 걸린다.〉 〈크론씨 병 Crohn's di sease” ) 은 다양한 방식으로 증상이 나타난댜〉 〈이 병은 몇 년 전에 발견되었댜〉 〈이 환자는 동맥성 고혈압을 앓고 있다.〉 이런 종류의 표현은 의학적으로 자주 사용되는 것으로, 우리가 이 책에서 이러한 표현을 완전히 피할 수 없을 정도로 의학적 관용어의 일부가 되어 있 댜 따라서 이것은 질병의 위상에 대하여 매우 다른 태도를 반영하고 있댜 이러한 표현은 질병 분류가 인위적이라는 유명론자의 관점에 모 순되지만, 질병은 스스로 존재하며 의사들에 의해 발견된 〈어떤 것〉을 의미한다. 질병은 사람들을 공격하고 공격당한 사람들에게서 자기자신

11) 원인 불명인 위장계통의 만성 육아종성 엽중성 질환으로, 특히 하부 회장(回腸) 벽의 비후 를 특징으로 한다. 종종 장폐색 혹은 농양 형성을 일으키게 되고, 재발 이 빈번하다 . 국한성 회장염이라고도 부른다.

을 표현함에 따라 나타나 고통을 일으키는 악마로 간주된다. 질병에 대한 이러한 관점은 비공식 석상에서 들을 수 있을 뿐만 아니라, 임상 적인 사고에 대하여 정교하게 분석하는 곳에서도 나타난다. 파인슈타 인 Alvan Fe i ns t e i n 의 저 서 『 임 상적 판단 Clin i c a l J udg emen t 』 에 는 개별 환자의 질환은 질병과 숙주(宿 土 ) 사이의 상호작용의 결 과라고 적혀 있다[8]. 이러한 논의는 플라톤 철학을 떠오르게 한다. 풀 라톤은 보편자 u ni versals 를 현실적이고 영원불변한 신성한 이데아di v i ne i deas 로 여긴 반면에, 개별자parti culars 는 이러한 이데아에 대한 일시적인 반 영에 지나지 않는다고 생각하였다. 이러한 관점에 따르면, 집고양이 Felis domes ti cus 라는 이데아는 현실적이며 영원하다 . 그리고 주위에 서 볼 수 있는 모든 고양이들은 그 이데아의 불완전한 복사판이다. 파 인슈타인의 책 속에서는 숙주와 상호작용하는 신비스런 질병을 다음 과 같은 방식으로 해석하였다. 〈질병은 플라톤의 이데아를 나타내는 반면, 개개 환자의 질병은 그 이데아의 불완전한 반영이다.〉 의학 교 과서의 저자들이 묘사한 전형적인 예는 플라톤의 이데아와 유사한 반 면, 회진시 의사가 진찰하는 환자들은 잘 복사되지 못한 플라톤의 이 데아와 유사할지도 모른다. 물론 어떤 의사가 질병은 사람을 공격하는 악마라고 믿는다거나 플 라톤의 교리에 동의한다고 말하는 것은 아니다. 그럼에도 불구하고 의 사들은 질병 분류는 인위적이라는 것을 간과하고, 질병은 독립하여 존 재한다고 무분별하게 가정한다. 풀라돈적인 태도라고 부를 수 있는 질 병 분류에 대한 이러한 태도는 여러 가지 미묘한 결과를 보여준다.

플라톤적 관점의 중요성 경 솔 한 플 라톤주의자 는 질병 분류 를 당연한 일로 여기면서, 질병 분 류 가 개선이 될 지, 어 느 정도 다 른 목적에 도움이 될 수 있는지를 자 문 하지 는 않 는 댜 그러나 만일 질병 분류의 구조 를 고려하지 않는다 면, 질 병 분류 가 동 네의 일차 진료보다 병원 진료에 훨씬 더 적합하다 는 것은 매우 자명하댜 질 병 을 분류하기 위해서는 화학적 혈액 분석 과 방사선 검 사가 요 구 되며, 때로 는 비정상 적 인 상태를 증명하기 위한 특 수한 검 사 도 필 요하댜 이러한 분류가 대부분의 환자들에게 적용되 지 않 는 다고 생각하고 이 모 든 검사 를 수행할 수 없는 동네의 개원의 사 들 은 , 오히려 환 자의 문제가 실제로 무엇인지 잘 모르는 병원 동료 에 의해 무시당한다. 크 로그 것 빈샌 Kro g h- J ensen[9] 같은 몇몇 일반 개원 의사 들 은 일차 진 료 에 적합한 대안적인 표준화 분류 an alte m a- tive sta n dardi ze d class ifi ca ti on 를 제안하여 이 문제들을 해결하려고 시 도 해 왔댜 이러한 분류는 동네의 개원 의사가 치료를 하지 않고도 회 복 되 는 환 자, 특 별한 치료 를 필요로 하는 환자, 더욱 세밀한 검사를 받기 위해 병원으로 의뢰해야 하는 환자를 분류하고 예측하는 데 도 움이 될 것 이다. 의사 들 중에서 플라톤주의자는 질병 분류가 예방적인 목적보다는 치료에 도움이 된다는 점을 놓칠 리가 없다 . 보건의료서비스는 자원의 많은 부분을 예방으로 전환해야 한다. 그러나 질병 분류의 구조가 예 방의학의 발전을 저해한다고 주장할 수는 없다. 전통적으로 대부분의 질병은 병인적으로 〈손상된 톱니바퀴〉라고 정의되었다. 이 수준에서의 개입이란 손상된 부분을 수리하는 데 도움이 될 뿐이다. 갑상선 기능 항진의 진단이 내려지면 항갑상선 약을 주어야 하고, 대장암이라고 진 단이 내려지면 외과적 절제수술을 제안하며, 비타민 B12 결핍성 빈혈 은 비타민 B12 를 제공하여 치료한다. 그러나 우리는 질병을 야기하는

원안적 요인(환경적, 유전적 요소)에 대해 아 는 것 이 없기 때 문 에, 이러 한 진단은 예방적인 수단이 아니댜 병인적으 로 정의된 질병 이 어떤 단일한 수단으로 예방되기를 바란다면 실망하기 쉽다. 의학자 들은 심 근경색의 복합적인 원인을 연구하기 위해 최선을 다했지만 통 계 적 으 로 유의미한 여러 위험 요인 들을 발견하는 것으로 끝났는데, 이러한 요인들은 개인의 질병을 확실하게 예방할 수 있다. 아마 도 수 많은 위 험 요소를 제거하려는 시도는 약간의 효과 를 거 둘 것 이다. 그러 나 잘 못된 방법으로 이 문제에 접근하고 있는지도 모른다. 다른 원인적 요 소들의 효과를 연구하고, 원인에서 효과까지 추론 하 는 것이 훨 씬 더 유다익양할한 수원 인있적다 .요 효소과에에 서이 르원기인까까지지 — ——一 배 해후부에학 있적 는병 원변 인부망위을에 서알부아터내 기 위해 그렇게 많은 시간과 노력을 들이지 말아야 한다. 예 를 들 어, 어떤 화학 물질에 노출된 사람들, 어떤 공장에서 일하거나 실직된 사 람들, 또는 직업적인 중압감 속에 살아가고 있는 사람 들을 더 추적해 보아야 할 것이다. 그러면 한 개의 원인적 요소가 치료 중심적인 질병 분류에 해당되지 않는 많은 질병에 기여하고 있다는 것을 발견할지도 모른다. 예를 들어, 홉연은 폐암, 만성 기관지염, 급성 심근경색과 방 광염을 포함하는 다양한 병의 발생을 증진시킨다. 특별히 예방의학에 관심 있는 의사들은 담배 질환, 술 질환, 유기용매 질환과 그 실체들 을 포함하는 원인적 질병 분류뿐 아니라, 아직 알려지지 않은 많은 다 른 분류를 시도하려고 한다 . 모자장수의 오한, 농부의 페, 비둘기 사육 자의 질환, 그리고 KZ 증후군(이 를 테면, 밀집 수용소 투옥 후의 결과)에서 예증되었듯이, 이러한 생각은 물론 결코 새로운 것이 아니다. 감염성 질환은 원인적이고 병인적인 정의라고 여겨지기 때문에, 대 부분의 다른 질병과 다르다. 미생물은 질병의 외적 원인에 해당되기 때문에 원인적 요소로 생각할 수 있지만, 인체 내에 질병이 나타나기 때문에 병인적 요소로 여길 수 있다. 따라서 미생물학적으로 정의된

질병들은 예방과 치료의 목적에 이상 적 이다. 플 라 톤 의 철학 에서 이데아의 세계는 정적인 세계이다. 의사 들 이 질 병 스펙트럼의 시간적 , 지리적 다양성을 과소평가하는 경향이 있는 것 은 플 라톤적 태도의 결과 중 하나일 것이다. 이 책의 저자 중 한 사 람은 의 대생으로서 1950 년에 한 유고슬라비아 병원을 방문했을 때 처 음으로 질병 분류의 구조에 관심을 가지게 되었다. 그는 코펜하겐의 실습 병원에서 환자 들 이 책에 있는 〈전형적인〉 경우와 항상 같을 수 는 없다 는 것을 인정하게 되었다 . 그리고. 그가 사라예보의 대학병원에 서 환자 를 보았을 때, 그 문제점을 잘 알게 되었다. 보스니아의 환자 는 같은 시대 덴마크의 환자들보다 훨씬 더 덴마크 의학 교과서에 있 는 환자들과 유사했다. 환자들은 〈전형적인〉 류마티스성 열이 있은 후 에 폐렴의 〈전형적 인 〉 증상으로 진행되었다 . 그들은 의학 교과서에 나 와 있는 대로 결절선 척추염으로 고통스러워 했지만, 덴마크에서는 이 러한 증상들을 별로 볼 수 없었다. 의학 교과서는 덴마크 병원에서 몇 십년 전에나 볼 수 있었던 그런 증상의 환자를 서술하고 있었던 것이 다. 의학 교과서 저자들은 질병 분류와 서술은 특정한 때 특정한 문화 적 상황 안에서 질병 분류의 스펙트럼과 일치해야 하며 이 스펙트럼 은 변할 수밖에 없다는 것을 잊는 경향이 있었다. 한 예로서 1880 년 대의 위궤양은 보통 젊은 여자에게 나타났고 많은 급성 합병증을 보 였다. 오늘날 위궤양은 대부분 노안과 여자의 질병이다 [10]. 지리적 변화 또한 중요한데, 전세계 많은 의대생이 자기 나라 환자에 대해 서 술하지 않는 미국과 영국의 교과서를 읽고 있다는 것은 의학교육의 중요한 문제점이다. 다음으로 토론할 문제는 의학 교과서에 서술되어 있는 질병의 정의 가 명확하지 않다는 것이다. 우리는 다소 현실성 없는 비의학적인 예 룰 통해서 이 주제에 접근할 것이다. 의자라는 단어의 의미를 이런 종 류의 사물이 존재하지 않는 문화 속에 사는 사람에게 설명해야 한다

고 하자. 아마도 몇 개의 전형적인 의자 를 그에게 보여 주고 그 기능 을 설명하는 것이 훨씬 쉽고 간단하기 때문에, 정확한 정의 를 일부러 명 확하게 말할 필요는 없댜 이러한 기준을 통해 그 는 차 츰 그 단어 를 바르게 사용하는 것을 배우게 될 것이다. 그리고 우리가 그 랬던 것처 럼, 그는 이런 종류의 물건의 경계선은 다소 애매하지만 의자, 스툴 (sto o ls, 팔걸이 • 등받이가 없는 의자), 이와 비 슷한 가구 사이에 차춤 변화 가 있다는 것이 크게 의사소통을 방해하지는 않는다는 점을 알개 뭡 것 이다 (1 장 p.1 9 참고) . 교과서 저자들과 임상 교수들이 상이한 질병을 정의하기보다는 전 형적인 사례에 대하여 서술하고 예시하는 것에 국한하는 것처럼, 의대 생들도 이와 똑같은 방식으로 상이한 질병을 인식하는 법을 배운다 . 플라톤의 이데아와 유사할지도 모르는 이 사례 들 은 유용한 준거 기준 으로 도움을 준다. 그러나 이러한 과정은 의자에 대한 일상 대화에서 는 받아들여졌던 그 애매함이 임상 의학에서 주된 문제점을 부여하고 있다는 것을 설명해 주지 못한다 . 만일 두 사람에게 어느 집에서 여러 가지 물건들 중 의자를 지적하라고 요구한다면, 의심할 바 없이 근접 하는 일치가 있을 것이다. 그러나 만일 두 임상 의사가 같은 병동 내 에서 환자를 진단하라고 요구받는다면 상당한 불일치가 있을 것이다. 여기에는 몇 가지 이유가 있다. 몇몇 경우에는 질병과 정상, 또는 두 가지 질병 사이에 단계적인 변 화가 있다. 그런데 그 경계에 있는 다수의 경우가 너무 광범위해서, 임 상 연구자들이 조금만 다른 기준을 이용하면 아주 다른 결과를 얻을 수도 있다. 예를 들어, 고혈압을 진단한 기록은 대체로 정상 혈압의 한 계를 반영하고, 십이지장궤양의 외과적 치료 결과 기록은 유문전궤양 pra epy lo ri c ulcers 이 있는지 또는 없는지에 따라 다르다. 이 런 종류의 문제들은 질병의 임의적인 구분만으로 해결될 수 있다. 로크의 말을 인 용하면, 〈종(種)의 경계는 자연이 아니라 인간이 만든 것이다〉 [1 1].

다 른 경우에는 질 병을 정의하는 해부학적 병변의 존재 유무는 환자 가 살아있는 동안에는 확실하게 결정할 수 없다는 점이다. 예를 들어, 다음 장(章)에서 급성 심근경색의 진단은 간혹 부차적인 증거에 근거 한다 는 점을 설 명할 것이다. 두 명의 임상 의사는 개개의 경우 진단상 일치하지 않을 수도 있다. 이러한 특별한 문제는 임상에서 사용하는 정의 를 분명히 합으로써 해결될 수 있는데, 이러한 정의는 임상 의사 둘 이 진단시 비 슷한 준거에 근거해야 한다는 점을 분명히 해준다. 그러나, 가장 큰 문제점을 제기하는 질병은 이를테면 전신성 홍반성 낭창 sy st e m i c lup u s c ryt hema t osus1 2) 이나 결합 조직 질병 connec- tive tiss ue dise ases 같은 임 상 증후군이 다 . 이 런 경 우에 진단은 임 상적 상태의 총체적인 평가에 근거한다. 그리고 환자가 전형적인 교과 서의 경우와 비슷한지 결정하는 것은 개별 임상 의사에게 달려 있다. 해리슨 Hamson 의 저명한 『 내과의 원리 Princ iple s of Inte r nal !vl ed ici ne 』 [12] 의 전신성 홍반성 낭창을 다루는 장( 章 )을 보면 질병 의 상태가 잘 예시되고 있다. 이 책의 저자들은 전신성 낭창의 정의 를 제시하지 않고 있지만, 그럼에도 불구하고 이 질병을 앓는 환자의 92 % 는 관절염이나 관절통이 있고 , 61% 는 백혈구 감소가 나타나며, 〈적당한 치료로 증상의 확장을 억제하고 생명을 연장할 수 있음을 보 여주는 증거가 많다〉고 말한다 . 그들은 루소의 〈질병은 없고 단지 아 픈 사람들이 있을 뿐이다〉라는 격언을 잊고 있으며, 또한 자신이 기술 한 환자에 대하여 말하지 않으면 자신이 제공한 정보의 가치가 제한 적이라는 것을 잊고 있다. 질병 분류는 임상 의학에서 꼭 필요한 도구이다. 그러나 명백한 임 상적 정의가 결여되어 있기 때문에, 현재 임상 경험의 기록은 너무나

12) 만성 재발성 염중 질환으로 종종 고열과 함께 피부, 관절, 신장, 장막 둥 여러 기관을 침범한다 . 원인은 잘 모르나 자가면역 조절기능에 장애가 있는 것으로 알 려져 있다.

부정확하댜 의사 들 은 전신성 홍반성 낭창을 앓고 있 는 수천 명의 환 자 를 치료해 왔다. 만일 질병이 정확히 정의되었더라면, 확률적 용어 로 정확히 예후를 이야기하는 것이 가능할 것이다. 그러나 현재의 경 험은 너무나 부정확하여 해리슨조차도 적당한 치료는 약간의 효과가 있다고 적고 있다. 이러한 예는 매우 혼하다 . 임상 증후군에 대해 인정할 수 있는 조작적인 정의 는 반 드 시 필 요 하다. 우리는 어느 날 관찰된 징후와 증상을 발생시키는 메커니 즘 에 대해 대단히 많이 알게 되어, 그러한 병의 실체 를 재정의 할 수 있기 를 희망한다. 일반적으로 〈실체〉에 관한 지식은 관례에 덜 의 존 하며, 보 다 안정된 정의를 가능하게 한다. 이 장에서 논의의 기저에 깔린 철학적 문제는 삼라만상에 관한 오 래된 논쟁이다. 그리고 우리는 본질주의(또는 플라톤주의)의 암초 Sc y lla 와 극단적인 유명론의 소용돌이 Cha ryb d is 사이에서 항해하려 고 노력해 왔다. 본질주의는 바로 자연 현상에 대한 분류가 자연의 실 재를 반영해야 한다는 생각을 바탕으로 한다. 그러나 이것은 분류가 또한 기존의 선택에 의존하며, 이 선택은 지식의 실제적인 관심과 범 위를 반영한다는 사실을 무시하고 있다. 반면에, 유명론은 인간적 요 소를 올바르게 강조하지만, 극단적인 유명론자들은 분류가 임의적인 것이 아니고, 있는 그대로의 실재 re ality를 모방해야 한다는 점을 간 과하고 있다. 로크는 이러한 모순을 명확히 보았던 최초의 철학자이 다. 두 관점을 결합한 로크의 이론이 질병 분류의 분석에 잘 들어맞는 다고 생각된다. 이 오래된 철학적 모순의 실제적인 몇몇 결과를 보여 주었기를 바란다.

원주와 참고문헌 [1] Locke, J. An Essay Concernin g Human Understa n din g 0690 년에 처 음 출판 ) ed. P. H. Nid d itch : Oxfo r d Univ e rsit y Press, 1CJ 75 , Book m, Chap ter VI, § 9, p. 444. [2] 일반 대 중에 잘 알려진 면역적으로 정의된 최초의 질병은 A 江 )S( 후천성 면 역전팝 증) 이다 AIDS 는 독특한 악성 종 양(카포시 육종, Kap o si' s sarcoma) 에 걸린 젊은 동성에자에게서 처음으로 보고되었다. AIDS 환자가 특정 바이 러스에 감염 돼 있다 는 사실은 현재 널리 알려져 있다. 그러나, 이 증후군을 명명한 사람 둘은 병인학(病因 I상 )이나 해부학적 병변이 아니라, 면역학적 유인 (誘因)에 관심을 두고 있었다. [3] 주 [1]의 p. 420. (4) 주 [1] 의 p. 415. [5] 주 [1] 의 p. 456. [6] 현재 논 의에서 는, 임상적, 원인적, 병인학적 차원에서의 자연 종을 구별하고 있다. 임상적 차원에서 자연종은 규칙적으로 발생하는 증상과 징후의 종합으 로 정의되는 환자의 집단이다. 로크식으로 생각하면 이러한 분류는 자연종을 구성하지 못한댜 왜냐하면, 이것은 실재 본성이 아니라 명목상의 본성으로 정의되기 때문이다. 이것은 콰인 이론에서의 자연종과 비슷하다. 주 (7) 참고. [7] Qu in e , W. V. Onto l og iaz l Relati vi t y and Ot he r Essay s( Chap ter 5, Natu r al kind s). New York : Columbia Un ive rsit y Press, 1969, p. 12 8. [8] Fein s te i n , A R. Clin i a z l Ju dg e ment. Baltim o re : Wi liam s & Wi lkins, 1967, p. 25. [9] Krog h -Je n sen, P. Praksis sygd omsklassiji ka ti on .( D ise ase classifi ca ti on in ge neral pra cti ce . In Da nish .) Cop en ha ge n : Laeg e fo re n inge ns for!ag, 1976. [10) Wulff, H. R. Rati on al Di ag n o sis and Treatm e nt, 제 2 판 Ox for d: Blackwell Sc ien ti fic Publi ca ti on s, 1981, pp. 62-3. (11) 주 [1] 의 p. 457.

[12) Mannik , M. & Gil li la nd, B. C. Sy s te m ic lup u s ery the mato s us. In : Harriso n's Princ ip le s of Inte r nal Medic i n e , 세 10 판 . Ne w York : McGraw- H ill, 1983, pp. 387- 91 .

제 7 장 확률과 신뢰도 확률은 임상적 사고의 핵심 개념이다 . 진료실이나 병원에서 바쁜 일 과 를 마치고 귀가한 의사는, 자신의 진단이 잘못되었으며, 치료 환자 중에서 일부는 기대 효과가 나타나지 않을 수 있다는 불안감을 갖고 싶지 않을 것이다. 그러나 예기치 못한 일을 자주 경험하면서 그는 진 단과 예후 평가가 거의 불확실하며 확률적으로 그럴 것이라고 생각할 것이다. 의학 학술지를 읽을 때도 의사는 비슷한 경험을 한다. 매주 그는 새 로운 과학적 결과를 당면하게 된다. 그러나 그는 오늘 정립된 사실이 다음 주에 다른 의학 잡지에서 반박될 수 있다는 것을 경험적으로 알 고 있다. 어떤 새로운 치료법이 이미 사용하고 있는 것보다 더 우수하 다고 소개될 때조차 의사는 중거를 비판적으로 평가한 뒤에 확률적으 로 이것이 참일 것이라고 결론짓는다. 이 장에서 우리는 확률의 개념을 탐구함으로써 의학적 사고의 기본 문제에 접근하고자 한다.

확률의 두 개념 널리 인정되고 있어서, 수학을 배우 는 학생이라면 확 률은 빈도라고 생각하게 마련이댜 물 론 그것은 단순한 관 찰로 결 정 될 수 있 는 보 통 의 빈도는 아니며, 관 찰 빈 도 의 기초가 되 는 이상적 빈도i deal freq u ency 또는 실 제 빈도 true freq u ency 이 댜 예 를 들어 다소 비대칭적으로 보이는 주사위가 있 는 데, 6 의 눈 이 나 올 확 률 을 계산한다고 하자. 이 문제 를 풀 기 위해 우리 는 대수의 법칙 law of large numbers 에 의존한댜 대수의 법 칙 에서 관찰 빈 도는 결 국 실제 확률tru e p robab i l ity에 접근한다 는 것 을 알고 있으므로, 주 사위를 여러 번 던지는 것을 의미한다. 통계 학 자 들 은 확률을 장기 실 행 빈도 lon g -run fr e q uenc y라고 표현하는데, 이 장에서 는 이러한 방 식 으로 정 의 된 확률을 빈 도 확률 freq u enti al p robab il ity이 라고 부 를 것이다 . 우리가 무한하게 관찰할 수 없기 때문에, 빈도 확률의 정 확 한 크기 는 언제나 불명확하다. 그러나 연속적으로 관 찰 한다면, 통계학자 는 빈 도 확률을 포함하는 이른바 신뢰 구간 con fi dence i n t erval 을 계산 할 수 있댜 예를 들어 우리가 주사위 를 200 번 던져서 6 의 눈이 20 번 나 왔다고 하자. 이 경우에 6 의 눈의 관찰 빈도는 10% 이고, 통 계학자 는 95% 의 신뢰 구간은 6~15% 라고 말하는데, 이것은 확률이 이 구간 안 에 있다고 확신한다는 것을 의미한다[1]. 바로 이것이라고 절대적으로 확신할 수는 없지만 , 통계학자는 이러한 신뢰 구간은 95% 경우에 확 률, 다시 말해서 실제 빈도를 의미한다고 주장할 것이댜 신뢰 구간의 폭은 관찰 횟수에 의존한다. 예를 들어 누군가 무작위 로 50 명의 덴마크인을 뽑았는데, 이들 중 40 명이 금발이었다고 하자 . 이때 금발에 대한 관찰 빈도는 80% 이고, 통계적 계산을 통해서 95% 의 신뢰 구간은 66~90% 이다. 결과적으로 관찰자는 금발의 덴마크인

의 실제 빈도는 66% 이상, 90% 이하라고 확신할 것이다. 대신에 만 일 500 명의 덴마크인을 뽑아서 400 명이 금발이었다면, 관찰 빈도는 똑같이 80% 이댜 그러나 계산된 95% 의 신뢰 구간은 76~83% 이다. 이 경우에 관찰자는 실제 빈도는 76% 이상, 83% 이하라고 확신할 것이다 의학 연구자들은 한정된 환자의 수에 대한 연구를 통해 결론 을 내린댜 아래에서 논의하는 바와 같이, 임상 의사들이 경험에 근거 하여 확 률 적으로 언급하고자 할 때, 신뢰 구간의 계산은 크게 도움이 된다. 빈도 확률 개념은 널리 인정되고 있어서, 우리는 확률, 기회 chance, 위험 risk , 승산 odds 과 같은 단어들도 일상적인 언어에서 매우 다른 의미로 사용된다는 사실을 잊는 경향이 있다. 예를 들어 〈 N.N. 이 아 마 화요일에 올 것이다〉라고 말했다고 하자. 이 진술은 단순히 그 말 을 한 사람이 N.N. 이 나타날 것이라고 믿거나 기대한다는 것을 의미한 다. 그리고 이것은 이러한 기대나 믿음의 근거에 대하여 어떠한 정보도 제공하지 않고 있다 . 『 옥스퍼드 영어 소사전 Shorte r Ox ford Eng li sh D i c ti ona ry 』 에 따르면, 확률은 <현 존하는 증거 로 판단할 때 사실 일 것같고, 존재할 것 같고, 일어날 것 같은 어떤 것〉을 의미하는데 그 증거의 본질은 각각의 경우마다 다양할 것이다. 이 특별한 예에서, 물 론 진술한 사람은 N.N. 이 보통 화요일에 나타나는 것을 관찰해 왔을 것이댜 그러나 이전에 이런 일이 결코 일어난 적이 없을 수도 있다. 이 사람은 느낌으로 N.N. 을 잘 알고 있어서, N.N. 이 이번에 올 것이 라고 예견할 수도 있다. 확률적인 진술은 항상 어느 정도의 불확실성을 의미한다. 그리고 다 음에서 예시하듯이, 특별한 사건이 발생할 것이라는 믿음의 정도를 계 량화할 수 있댜 최초의 우주왕복선을 발사시키기 전에, 텔레비전의 해설자가 처녀 비행에서 안전하게 귀환할 확률이 단지 95% 뿐이라고 말했다. 한 정치가는 동료들에게 선거에서 이길 기회가 50 대 50 이라

고 말했다. 그리고 한 도박꾼은 어떤 말에 대한 승산 odds 은 4 대 1 ―이것은 그 말이 이길 확률이 20 % 라는 것을 의미한다 ―― 이라고 말했다 표면적으로 이러한 확률은 빈도 확률인 것처럼 보인다. 그러나 이러 한 진술은 잘 생각해 보면 빈도 확률이 아니라는 것을 알 수 있다. 우리는 유일한 사건-우주왕복선의 처녀 비행, 특정한 선거, 특정 한 경마―― 을 다루고 있는데, 여기에서 장기 실행 빈도 long - ru n frequ ency 라는 통계학적 개념을 적용하는 것은 아무런 의미가 없다. 예를 들어 우주왕복선은 귀환할 수 있고 귀환하지 않을 수도 있는데 결국 처녀 비행에서 안전 귀환의 빈도가 95 % 라고 말하는 것은 아무 런 의미가 없다. 원칙적으로 , 이런 경우에 사건의 발생에 대한 믿음의 크기를 계량화하려고 시도했다는 사실과는 별도로, 이러한 진술들과 〈 N.N. 이 아마 수요일에 올 것〉이라는 진술 사이에는 아무런 차이가 없다. 이 러 한 의사(擬似) 빈도 진술 qu asi- f r eq u enti al s t a t emen t s 의 의미를 설명하기 위하여 , 사람들은 우주왕복선의 무사 귀환에 대한 텔 레비전 해설자의 믿음이 95 개의 붉은 공과 5 개의 흰 공을 담은 자 루 에서 붉은 공을 집으리라는 믿음과 똑같고, 특별한 경주마의 승리에 대한 도박꾼의 믿음은 20 개의 붉은 공과 80 개의 흰 공을 담은 자 루 에 서 붉은 공을 집으리라는 믿음과 똑같다고 말할 것이다. 결론적으로, 혼동해서는 안될 두 가지 확률 개념이 있다 . 통계학적으 로 확률은 관찰 빈도에 기 반하는 이 상적 빈도 ide al freq u e ncy 또는 실제 빈도 true fr e q uenc y이 다. 이 러 한 확률을 빈도 확률 freq ue nti al p robab ility이라고 부른다. 일상적인 언어에서, 확률은 특별한 사건의 발생에 대한(또는 뒤에 설명하겠지만, 가설의 진실성에 대한) 주관적 믿음 을 측정하는 것이댜 이러한 확률을 주관적 확률 sub j ec ti ve pro ba- b ility이라고 부르는데, 이것은 계량화되어서 빈도 확률처럼 보일 수도 있다 [2].

이제 이러한 개념을 두 진단 문제에 적용할 것이다. 두 가지 임상 사례 한 남자가 전흉부 통증p raecord i al pa in 때문에 의학적 조언을 구하고 있 다. 심전 도계는 비 정 상으로 나타나고, 단백질 전 이 효소 ami no tr an sfera se 가 약간 상승되어 있다. 환자를 진찰한 심장전문의는 이 환자에게 금성 십 근경색이 있을 확률이 90% 라고 결론을 내렸다. 심장전문의에게 이 확률적 진술이 무엇을 의미하는지 물었다고 하 자. 그는 경험상 이러한 환자의 90% 가 심근경색이었음을 알고 있다고 강하게 주장할 수는 없다. 왜냐하면 이 질병이 의심되는 대부분의 환 자들은 생존해 있고, 이와 같은 경우에 진단이 옳았는지 아닌지 결코 확신할 수 없기 때문이다. 물론 심장전문의는 사후 부검을 통해 심근 경색이 발견되었던 몇몇 환자들을 보았을 것이다. 그러나 죽은 환자로 부터 얻은 경험을 토대로 생존한 환자에게까지 그것을 추정할 수는 없다 왜냐하면 죽은 환자들은 심근경색으로 사망한 것이라고 주장할 수 있기 때문이댜 결론적으로 위의 진술은 관찰 빈도에 근거를 둔 것 이 아니댜 대신에, 심장전문의의 확률적 진술은 병리학 및 생리학에 대한 지식 에 근거한다. 관상동맥상의 혈류(血流) 장애로 심근 손상이 일어나고, 근육세포 안에 함유되어 있는 단백질 전이효소가 혈류 내로 새어 나 온다. 동시에 심장을 통과하는 전기적 자극의 전달 과정을 방해해서, 이 환자에게서 나타나는 것처럼 심전도상의 변화가 나타난다. 인간에 대한 연구와 동물 실험에 바탕을 둔 이와 같은 지식으로부터, 급성 심 근경색 진단에 대한 심장전문의의 믿음은 10 개의 흰 구슬과 90 개의 붉은 구슬을 넣은 자루에서 붉은 구슬을 집으리라는 믿음만큼이나 강

하다고 심장전문의는 결론을 내린다. 이 경우의 확률은 정확히 주관적 확률이댜 그러면 다른 예를 생각해 보자 . 복통이 있는 여환자가 병원에 내진하였 다 . 상복부에서 일어나는 통증인데 음식을 섭취하면 완화되었다 . 소화기 내 과 의사는 환자에게 십이지장궤양이 있을 확률이 30% 라고 결론내렸다. 위에서와 마찬가지로, 의사에게 자신의 주장을 구체적으로 증 명할 것을 요구하자, 의사는 다수의 상복부통 환자를 연속적으로 연구한 결 과, 십이지장 내시경을 통해 이 환자들의 30 % 가 십이지장궤양을 보였 다고 주장하였댜 만일 광범위한 조사를 통해 관찰 빈도가 실제 빈도 확률과 상이할 가능성을 걱정할 필요가 없다고 한다면, 소화기 내과 의사의 확률적 주장은 심장전문의의 주장보다 구체적으로 증명되었다고 결론짓고 싶 겠지만, 여기에는 논쟁의 여지가 있다. 이 문제를 이해하기 위해서는, 소화기 내과 의사가 특정 환자에게 십이지장궤양이 있을 확률이 30% 라고 말했다는 것을 기억할 필요가 있댜 따라서 우리는 우주왕복선의 처녀 비행, 또는 특정 경주마와 마 찬가지로, 유일한 사건에 관심이 있다. 그 확률은 빈도 확률이 아니라, 관찰 확률에 근거한 주관적 확률이다. 소화기 내과 의사가 특별한 관찰 빈도에 근거하여 자신의 주관적 믿음을 말하지 않는다는 점에서 이것 은 매우 중요하다. 예를 들어, 해당 환자가 여성이며, 조사 결과 또한 단지 13% 의 상복부통 여성만이 십이지장궤양을 겪고 있다는 것을 고 려해야 할 것이다. 이 정보를 이용한다면, 소화기 내과 의사는 이 환 자의 진단 확률은 13% 라고 결론지을 수 있을 것이다. 또한 소화기 내과 의사는 음식으로 통증이 완화되는 여자 환자들 중에서 십이지장 궤양의 빈도를 근거로 하기 때문에, 이 확률조차도 충분치 않다고 주 장할 수도 있다. 그러나 이러한 논쟁이 막다른 골목에 이른다는 점은 쉽게 알 수 있다. 또한 우리는 그에게 똑같은 나이, 키, 머리색, 사회

적 배경을 가진 환자 집단을 근거로 하여 주장할 것을 요구할 수도 있다 결국에는 준거 집단이 너무나 제한적이어서, 매우 광범위한 조 사 룰 통해 얻은 경험조차도 필요한 정보를 제공할 수 없을 것이다. 만 일 보다 깊이 들 어가서, 그의 믿음이 모든 면에서 이 특별한 환자와 일치하 는 환자 들 에 근거해야 한다면, 해당 환자와 마찬가지로 그 환자 들 은 십이지장궤양이 있을 수도 없을 수도 있기 때문에 확률 문제는 사라 질 것이다. 우리는 확률보다는 확실성을 다루어야 할 것이다. 특 정 환자의 진단에 대한 의사의 믿음은 환자 집단에 대한 기록된 경험에 근거 할 수 있다 . 그러나 이것은 여전히 주관적 확률이다. 이것 은 준거 집단에서의 질병의 관찰 빈도뿐만 아니라, 준거 집단의 선택 을 결정하는 의사들의 이론적 지식을 반영하고 있다. 기록된 경험이 임 상적 결정의 유일한 기초는 결코 아니다. 더 나아가서 이 논의는 2 장과 3 장에서 자세히 다루었던 실재론과 경험론 간의 갈등을 보여준다. 심장전문의는 진단적 결정을 이론적 지 식으로부터 추론한다는 점에서 실재론자이다. 반면에 소화기 내과 의 사는 자신의 결정을 과거 경험에 근거하는 경험론자를 대표한다. 실제 로 개별 환자와 관련한 모든 임상적 결정은 두 가지 요소를 모두 포 함하고 있다. 그리고 현대의 과학적 조류를 고려한다면, 경험주의적 접근의 한계를 지적하는 것이 중요하다 [3]. 이 주제를 마치기 전에, 주관적 확률이 더욱 정밀해야 한다고 말할 필요가 있다. 동전을 던질 때, 그 결과가 〈앞면〉일 것이라는 믿음은 정확히 50% 이댜 그러나 의사가 특정 치료의 결과를 예견할 때, 그는 단지 치유 가능성이 50% 정도라고 느낄 뿐이다. 대개 이러한 애매한 측면은 계량화할 수 없다. 그러나 만일 의사가 자신의 주관적 믿음을 관찰 빈도에 근거하기로 선택한다면, 신뢰 구간의 계산은 이러한 목적 에 알맞게 도움이 될 수도 있다. 예를 들어, 소화기 내과 의사가 100 명의 환자를 진찰했는데, 이들 중 30 명이 십이지장궤양을 앓고 있다고

하자. 이 경우에 통계학자는 그에게 95% 의 신뢰 구간에서 대략 20~ 40% 라고 말할 것이댜 이것은 그가 실제 빈도 확률은 이 구간 안에 있다고 단언할 수 있다는 것을 의미한다. 이제 의사는 특정 환자의 진 단에 대한 자신의 개인적 믿음은 30 士 10% 라고 말할 수 있을 것이다. 그리고 이러한 방식으로, 의사는 자신의 경험에는 한계가 있지만, 무 한한 경험일지라도 이 범위를 벗어날 정도로 자신의 믿음에 영향을 미치지는 않는다고 확신한다. 물론 심장전문의는 이와 비슷한 계산을 할 수 없지만, 아마도 같은 맥락으로 생각할 것이다. 임상적 결정 이 론에 관심을 갖는 사람들은 종종 의사에게 특정 진단이나 특정 치료 결과의 주관적 확률을 진술할 것을 요구하는데, 이때 의사들이 정확한 판단을 내리지 않으려 한다는 것은 혼한 일이다. 그리고 그들은 심근 경색과 같은 진단의 확률이 이를테면 50% 에서 75%, 또는 75% 에서 100% 사이에 있다고 말하는 것에 아주 만족해 한다. 교과서 지식과 임상 진료 우리가 지금까지 토의한 두 가지 임상적 예는 매우 직설적이다. 의 사는 특정한 임상적 상태에 있는 환자를 진찰하고, 그 환자가 특정 질 병이 있다는 주관적 확률을 평가한다. 이러한 확률을 진단 확률 diag n osti c p robab iliti es 이라고 부를 수 있다. 그러나 종종 의사는 논 리적으로는 거의 분석할 수 없는 우회적인 방법으로 생각할 수밖에 없다. 의사가 간암 hep a to c ellular carc i noma 을 앓고 있는 환자를 고려 하 고아 단있백다 질고 a 하-자fe. t o p그 ro는 t e i적n의절 한측 정진 —단 —검 롤사 요_구 한이 를뒤테 면양 성혈 이장 라내고 알기파 록 할태 것이댜 이제 그는 이 정보에 근거해서 진단 확률을 평가하고자 할 것

이다. 그러나 의학 문헌에서 양성 검사는 간암에 걸린 환자의 70% 와 간암에 걸 리지 않은 2% 의 환자에게서 나타난다는 정보를 제공할 뿐 이다. 의사는 어떻게 이 문제를 해결할 것인가? 우선 우리는 공식적 인 분석을 시도한 뒤에, 평상시의 임상적 사고로 돌아갈 것이다. 의사가 문헌에서 찾아낸 빈도 확률은 다음과 같이 적혀 있다. P(S /D)=0.7 0 (읽기 : 특정 질병에 대한 특정 징후 s ig n 의 확률은 70 % 0l 다.) P(S /D)= 0 .02 (읽기 : 특정 질병의 부재에 대한 특정 징후의 확률은 2% 이다.) 의사 들 은 〈반대〉 확률 o pp os it e probab ility을 평가하는 것을 원하기 때문에, 질병분류학 (nosolo gy : 질병의 기술 및 분류)이라 부르는 이와 같은 확률은 임상적 관점과 직접적 관련이 거의 없다 . 그는 P(S ID), 죽 이 징후에 대한 이 질병의 확률을 평가하고자 하는데, 질병분류학 적 확률로부터 진단 확률을 유도하는 것은 결코 간단하지 않다. 원칙 적으로, 변환 convers i on 은 아래에서 보여줄 베이즈의 정리 Bay e s' t heorem 를 통해서 이루어진다. 이 공식을 통해, P(S ID) 를 계산하기 위해서 의사는 질병분류학적 확률

P(D)=0.75 이다. 공식을 통해서, 의사는 질병의 확 률 , P(D /S ) 가 92% 라고 계산할 수 있댜 이 예에서 모든 확률은 빈도 확 률 이고, P(DIS) 는 추정 빈도 calcula t ed fr e q uenc y이댜 특정 환자의 진단에 대한 주 관적 믿음의 근거는 추정빈도이다. 물론 의사들이 이런 종류의 계산을 한다는 것은 아니다. 그러나 의 사들은 모호한 방식으로 이러한 맥락을 따라 생각 할 수밖에 없다. 임 상적 지식은 대체적으로 교과서 지식(죽, 질병 분 류 학)에 근 거하는데, 의학 교과서는 주어진 징후에 대한 질병의 확 률 에 대해서 독자에게 많은 것을 설명하지는 않는다. 교과서는 각각의 질병에 할당되는 장 ( 章 )들로 나뉘어 있는데, 이러한 장에서 저자는 독자에게 어떤 증상과 징후가 매우 혼하다거나, 보통이라거나, 드물다고 알려 준다. 바꾸어 말하면, 교과서는 P(S ID) 의 유형에 대한 정보를 제공하는데, 독자는 원칙적으로 베이즈의 정리를 사용하지 않는다면 이러한 질병분류학적 정보를 사용할 수 없다. 베이즈의 정리는 의사들에게 실제의 임상 목 적을 위해 교과서 지식을 사용하는 방법을 알려 준다. 우리들의 목표에 부합하도록 베이즈의 정리를 더욱 상세하게 다 룰 필요가 있댜 그러나 만일 의사가 의심되는 질병이 존재하는지 아닌지 에 대한 확률을 사전에 평가할 수 없다면, 교과서 지식 이 를 테면 P(S ID) 와 P(S I15) 같은 질병분류학적 확률을 임상적으로 관련된 진단 확률로 변환하는 것은 불가능하다. 그는 P(D) 를 평가해야만 한 다. 이 같은 점의 실질적 중요성은 아마도 열대 아프리카 병원에서의 직책을 수행하기로 한 유럽 의사가 가장 명백하게 예증할 것이다. 새 로운 직책에 대비하기 위해서, 그는 열대의학에 관한 광범위한 책을 사서, 무수한 이국병의 임상적 상태를 아주 꼼꼼하게 연구했다. 그러 나 병원에 도착한 후 여러 달 동안 그의 진단 수행은 매우 부진했다. 왜냐하면 모든 이국병의 상대적 빈도에 관하여 거의 아무것도 알지 못했기 때문이다. 그는 정밀한 진단적 평가를 하기에 앞서, 지역사회

에서 발생하는 질병의 사전 확률 (P(D) ）을 알아야만 한다. 한 대학 병원의 수련의가 일반 진료를 수행할 때, 규모는 보다 작지 만 위에서와 똑같은 일이 일어난다. 처음에 그는 환자들이 모든 종류 의 희귀병 ―― 이것은 대학 병원에서 일상적인 일이다――에 걸렸을 것이라고 의심할 것이다. 그러나 잠시 후 그는 일반 집단에서 상이한 질병의 빈도 를 올바르게 평가하는 방법을 배우게 될 것이다. 가설의 확률 우리는 일상적인 대화에서나 과학에서, 특정 사건의 발생 확률뿐만 아니라, 일반적 진술이 참일 확률을 평가한다. 다른 태양계에 생물체 가 산다는 것이 확률적으로 참일 것이라거나, 다른 사람들보다 코카서 스 사람들이 더 오래 산다는 것이 확률적으로 거짓일 것이라고 말할 수 있댜 또한 우리는 이러한 진술을 계량화할 수 있고, 이를테면 십 이 지 장궤 양은 다른 약, 즉 시 메 티 딘 c irn e tidi ne 으로 치료하는 것에 비 해서 오메프라졸 ome p razole 로 치료하는 것이 더욱 빨리 치유될 확률 이 95% 라고 말할 수 있다. 이러한 예는 특정 사건의 발생 확률을 논 의했을 때 위에서 언급한 내용과 비슷하다. 그리고 다시 한번 우리는 반도 확률이 아닌, 주관적 확률을 다루고 있다. 이 마지막 진술은 이 를테면 결국 십이지장궤양의 95% 가 오메프라졸로 치료하는 동안 치 유되었다거나, 발표된 실험 결과 중의 95% 는 오메프라졸이 최선의 치 료임을 의미하지는 않는다. 이것은 단지 진술이 참일 것이라는 믿음이 95 개의 붉은 공과 5 개의 흰 공을 담은 자루에서 붉은 공을 집으리라 는 믿음과 똑같다는 것을 의미할 뿐이다. 즉 오메프라졸로 치료하는 동안의 평균 치유 시간이 시메티딘으로 치료하는 동안의 평균 치유 시간보다 짧음이 거의 확실하다는 것을 의미한다.

의학 연구의 추세에 뒤떨어지지 않으려 하 는 의사 는 이런 종류 의 확률적인 평가를 해야 한댜 매주 그 는 다양한 의학 논 문을 읽 는 데, 반복적으로 다음과 같은 종류의 질문에 대답해야 한다. 나 는 운 동 부 족이 심근경색의 원인 중의 하나라는 것을 어떤 증거로 확신하 는 가? 폐쇄성 황달의 진단을 위해 초음파검사가 CT 촬영보다 더 믿 을 만하 다는 주장을 나는 얼마나 확신하는가? 이 약이 내가 이제껏 사용한 약보다 환자를 더 잘 치료한다는 것을 믿는가? 대부분의 의학적 연구는 계량적이다. 25 년 전 임상 의사 둘 은 단순히 수치를 보는 것으로써 결론을 받아 들 일지 안 받아 들 일지 를 결 정했다. 만일 새로운 약을 투여한 25 명의 환자 중 20 명이 치유되었다면, 효과 가 없는 약i nac ti ve ta ble t s 을 투여한 25 명 중 12 명의 환자가 완쾌된 것과 비교하여, 독자는 이 증거가 신약의 우수성을 제시한다고 결 론 지 을 것이다 물론 그는 이와 다른 연구 계획과 결과 를 고려하겠지만, 결국 인용된 수치를 근거로 새 치료법을 소개하기로 결정할 것이다. 1960 년대와 70 년대 사이에 과학적 성과의 발표는 점점 크게 변화하 였다 . 60 년대 초에는 극소수의 저자가 통계적 분석을 사용했지만 , 오 늘날 만일 그 결과에 대하여 통계적 유의도 검사 sta t i st i ca l sig nifica nce t es t s 를 하지 않았다면 저 명 한 잡지 에서 는 아무도 그 논 문을 받아 주지 않을 것이댜 생명통계학에 대한 크나 큰 관심이 고조 되었다. 다양한 기초통계학 교과서가 서점에 등장하고, 통계학 교수가 중대한 역할을 맡으면서 임상적 조사 방법을 교육과정으로 포함하는 것이 유행하게 되었다. 이러한 발전이 너무 늦게 이루어졌으며, 지난 몇 십년 동안 의학 논문의 방법론적 기준이 개선되었다는 점은 조금 도 의심의 여지가 없다. 그러나 동시에 새로운 문제가 야기되었다 . 오 늘날 의학 잡지를 읽기 위해서는 상당한 통계학적 지식을 전제로 해 야 하며, 통계적 이론에 밝지 못한 의사들은 유의도 검사의 결과를 무 비판적으로, 또는 부정확하게 해석하는 경향이 있다.

첫째 , 통계 분석 결과 는 관찰 자료뿐만 아니라 통계적 모델의 선택 에도 의 존 한다는 점을 간과하고 있다. 통계적 분석을 하고자 하는 통 계학자나 연구원은 상이한 모델에 근거한 몇몇 검사들 중에 하나를 선택한댜 정규 가우스 Gauss 분포를 가정하는 t-검사를 통하여, 두 가지 표 본이 유의미하게 다르다는 것을 보여줄 수도 있다 . 그러나 정 규 분포 를 가정하지 않는 이른바 순위 총계 검사 rank sum te s t에서 는 그 차이점이 유의미하지 않을 수도 있을 것이다 . 불행하게도 통계 학 을 거의 모르는 많은 연구원 들 은 통계적 분석을 의학을 모르는 통 계 학 자에게 떠넘긴다. 따라서 최종 결과는 기껏해야 의미 없는 계산의 연 속 일 것이다 . 둘째, 의학 잡지의 대다수 독자들은 유의도 검사 결과인 P 값을 올 바르게 해석하지 못한다. 대개 P 값이 5% 이하인지 (P < 0.05) 아니면 5% 이상인지 (P > 0.05) 를 따질 뿐이며, 관행적으로 전자의 경우에서 결 과 는 〈 통계적으로 유의미하다〉고 말하는 반면에 후자의 경우에서 는 〈 통계적으로 유의미하지 않다 〉 고 말할 뿐이다. 이러한 표현을 너 무 심각하게 받아 들 여서, 〈유의미하지 않는〉 결과를 믿거나 〈유의미한〉 결 과 를 믿지 않는 것은 거의 〈비과학적〉이라고 생각한다. 〈유의미한〉 차이 는 진정한 차이이고, 〈유의미하지 않는〉 차이는 우연한 발견이라 는 것을 당연하게 여긴다. 물론 〈매우 유의미한〉 차이 (P < O . Ol) 와 〈유의미한〉 차이(O .Ol

있다. 반면에 통계학자가 계산한 확률은 빈도 확률이다. 어떤 치료가 다른 치료보다 낫다는 가설은 참이거나 거짓인데, 빈도상의 용어로는 해석될 수 없댜 의학 학술지에서 발견되는 모든 P 값을 올바로 해석하기 위하여, 우 리는 약간의 통계 이론을 알고 있어야 한다 [4]. 다시 한번, 약물 B 를 투여한 25 명 중 12 명의 환자 (48% ）가 치유된 것과 비교했을 때, 약물 A 를 투여한 25 명 중 20 명 (80 % ）의 환자가 치 유되었다는 것을 알아냈다고 하자. 이 경우에 두 가지 가능성이 있다 . 죽, 두 가지 치료가 똑같은 효과가 있다라는 것을 의미하는 귀무(歸無) 가설 null hyp o t hes i s 이 참일 가능성 과, 한 치 료가 다른 치 료보다 더 낫다는 것을 의미하는 대립 가설 alte r nati ve hy p o t hes i s 이 참일 가능 성이 있다. 의사는 대립 가설이 참이라는 것(그리고 귀무 가설이 거짓이 라는 것)을 어느 정도 믿을 것인지 결정하고 싶어한다. 그리고 그가 결정을 내리기 위해서는 통계적 분석의 도움이 필요하다. 그러나 P 값 은 직접적인 해답을 제공하지 않는다는 점을 반드시 짚고 넘어가야 한댜 이 경우에 통계학자는 아마도 이른바 피셔 검사 F i sher's t es t 를 해야 할 것이다. 피셔 검사 결과, P=4% 가 나오는데, 이것은 통계적 으로 유의미한 차이가 있다 (P<0.05) 는 것을 뜻한다. 그러나 앞서 설명 했듯이, 귀무 가설이 참일 확률이 4% 라는 것(대립 가설이 참일 확률이 96% 라는 것)을 의미하지는 않는다. P 값은 빈도 확률인데, 이것은 만일 귀무 가설이 참이라면 치유율 사이의 차이를 나타낼 확률은 4% 라는 정보를 제공한댜 바꿔 말하면, 통계학자는 우리에게 귀무 가설이 참 임을 가정하고서, 무수한 시행을 한다고 상상할 것을 요구한다. 이 경 우에, 우리가 이미 발견한 바와 같은 치유율 사이의 차이, 또는 보다 큰 차이(이를테면 32% 또는 그 이상이 차이)를 나타내는 실험의 장기 실행 빈도는 4% 가 될 것이다. P 값의 올바른 통계적 정의가 내포하는 것을 설명하기 위해서, 우리

는 먼저 특 정 실험에 참여한 환자가 십이지장궤양을 앓고 있으며, 악 물 A 는 페니실린이고 반면에 약물 B 는 조제 위약p lacebo ―― 비활 성 알약 - 이었다고 가정해 보자. 만일 이런 경우라면, 다음과 같은 맥락 을 따라 추 론 할 것이다. 의학적 지식에 의하면 페니실린은 십이지 장궤양 치 료 에 어떤 효과가 있다고 믿을 만한 근거가 없는데, 이것을 이유 로 귀무 가설에 대한 사전 신뢰는 매우 큰 반면에 대립 가설에 대한 사 전 신뢰는 미미하다고 할 수 있다. 아마도 귀무 가설에 대한 신뢰 도는 99.99% , 즉 9999 개의 붉은 공과 1 개의 흰 공을 담은 자루 에서 붉 은 공을 집으리라는 믿음과 똑같은 반면에 , 대립 가설에 대한 신뢰도 는 0.01% 이다( 즉 그 자 루 에서 흰 공을 집으리라는 믿음과 똑같다). 실 험 결과 를 평가 할 때, 이러한 사전 확률을 고려해야 하며 , 다음과 같이 선택해야 한다. 만일 귀무 가설이 참이라면, 실험 결과의 확률은 매우 낮다 (4 % ）는 사실에도 불구하고 귀무 가설을 받아들이거나, 사전 지식에 비추어 볼 때 대립 가설의 확률이 매우 낮다 (0.01% ）고 판단되 는 사 실 에도 불구하고 대립 가설을 받아들여야 한다. 두 가지 가설이 각각 자체적으로 그럴 듯하지 않다고 말할 수 있기 때문에, 선택하기가 매우 어려운 것처럼 보인다. 그러나 이런 맥락을 따라 추론하는 임상의사라면 가장 받아들이기 쉬운 가설을 선택하리 라 믿는다. 즉 그는 귀무 가설을 받아들이면서, 치유율 간의 차이는 우연히 발생한 것이라고 주장할 것이다. 왜냐하면 단 한 번의 실험으 로부터 얻은 증거는 자신의 귀무 가설에 대한 이전의 믿음을 뒤집기 에 충분하다고 느끼지 않기 때문이다 . 이러한 주장과, P 값은 바로 귀무 가설이 참일 확률이라고 착각하고 있는 임상의사의 주장을 비교해 보자. 그는 이 한 번의 실험으로, 페 니실린이 궤양 치료를 촉진한다는 것이 96% 확실하다는 정보를 얻었 다고 결론지을 것이다 [5]. 인용된 수치가 십이지장 궤양 실험에서 비롯되었다고 생각해 보자 .

이 궤양 치료에서 약물 A 는 위산 분비를 억제하는 새로운 H2 수용 기 l 3) 차단자 H2-rece pt or blocker 이고, 전과 마찬가지로 약물 B 는 조 제 위약이댜 이 경우에 귀무 가설과 대립 가설에 대한 사전 믿음은 매우 다를 것이다. 우리는 다른 H2 차단자가 궤양 치료 를 크게 강화 한다는 것을 알고 있다. 만일 연구 실험에서 새 약물이 예전 약물만큼 이나 효과적으로 산분비를 억제한다는 점이 밝혀지면, 대립 가설을 크 게 신뢰하고 귀무 가설은 거의 신뢰하지 않을 것이다. 따라서 이 경우 최종 판단은 거의 문제를 일으키지 않는다. 왜냐하면 우리의 사전 지 식과 통계학적 분석 결과가 모두 귀무 가설에 대립되기 때문이다. 그 래서 이 약이 효과적이라는 데에 의심의 여지가 없다고 확실하게 최 종적으로 결론지울 것이다. 만일 대립 가설에 대한 우리의 주관적 믿 음을 계량화하라고 요구한다면, 우리는 이것이 99% 이상 참일 것을 확신한다고 말할 것이다. 반대로, P 값을 귀무 가설이 참일 확률이라고 잘못 이해하고 있는 의사는 이 경우에 이 약이 효과적이라는 것이 96% 확실하다고 결론지을 것이다. 베이즈의 정리를 이용할 때 이러한 논쟁은 진단적 추론과 공통점이 많다는 것을 지적할 수 있다. P 값은 귀무 가설의 참값에 대한 관찰 자료의 빈도 확률이다 그래서 과학적 조사에서 올바른 결론을 이끌어 내고자 하는 의사는, 관찰 자료에 대하여 귀무 가설이 참일 (주관적) 확률을 평가하려고 노력한다. 진단전문의와 아주 똑같은 방식으로, 그 는 조건 확률의 변환에 관심을 두는데, 조건 확률의 변환을 위해서는 사전 확률을 고려해야만 한다. 베이즈의 정리가 주관적 확률을 계산하 는 데에도 타당하다고 생각하는 몇몇 통계적 의사결정 이론가들은, 가 설이 참일 확률을 계산하는 것이 가능하다고 단정해 왔다 [6, 7l 그러

13) 1. 세포질내 또는 세포 표면에 존재하는 분자구조로서 (1) 특이물질과 선택적으 로 결합하며 (2) 결합에 의하여 특이한 생리적 작용을 나타낸다. 2. 각종 자극에 반옹하는 감각신경말단을 의미한다.

나 여기서는 논쟁의 여지가 있는 이러한 방법을 논의하지는 않겠다. 통계 검사의 해석과 사전 믿음의 중요성에 대한 이러한 생각에는 철학적 의미가 내포되어 있다. 왜냐하면 경험주의 자연 과학은 결코 이 론 으로부터 자유롭지 못하며, 아마도 결코 가치로부터 자유롭지 못 하다는 것이 드러나기 때문이다. 우리의 연구가 우리의 믿음, 기대에 근 거하는 것이 아니라, 우리가 공표하는 계량적 결과-궁극적으로 우리의 사전 믿음에 비추어 해석해야만 하는-에 근거해야 한다는 것을 확실히 하기 위해 최선을 다할 것이다. 과학적 가설이 참이거나 거짓일 확률은 주관적인데, 이것은 어떤 가설이 확정되고 어떤 가설이 반박되는지 결정할 때 주관적 요소를 배제할 수 없다는 것을 의미 한댜 우리의 결론은 또한 쿤 Kuhn 의 명제와 일치하고 있다. 쿤은 과학자 들 이 과학 패러다임의 일부를 이루는 이론과 일치하지 않는 결과를 무시하는 경향이 있다고 지적하고 있다. 그들은 상당수의 반대 증거가 축적되었을 때에만 하나의 이론을 포기한다(1장 p. 20 참고) ． 이 장에서 는 비 록 다른 단어 를 사용하였지만 이와 똑같은 생각을 살펴보았다. 통계 검사 결과를 정확하게 해석하려는 과학자들은 제시된 결론에 대 한 사전 믿음이 미미하기 때문에 예상치 못한 결과가 나온 최초의 연 구 를 받아들이지 않을 것이다. 그러나 만일 계속되는 연구에서 비슷한 결과가 나온다면, 가설에 대한 사전 믿음이 점점 증가하여 결국 과학 사회를 설득할 것이다. 원주와 참고문헌 [1] 이 예에서 인용된 정확한 신뢰 구간은 이항분포(二項分布)로부터 이끌어 낸 것이다 . 신뢰 구간 도표는, 예를 들어 Diem , K. & Lentn e r, C.(eds.)

Sc ien ti fic Table Geig y, 제 7 판 Basie : Geig y, 1970 에 포함되어 있다. [2] 이 장에서 확률 개념의 사용은 매우 간단한 것이다. 아래서 언 급한 바와 같 이, 베이즈의 통계 이론은 주관적 확률 [6, 7] 을 다 루고 있다. 귀납의 문제와 밀접하게 관련된 확률 이론은 수많은 경험론자 _-예 를 들 어, 카르납 (Ru dolf Carnap, 1891~1970) 과 폰 미제스(R. E. von Mi se s, 1883~1953) —— -의 홍미 를 끌어왔다 . 그러나 보다 깊이 이 주제 를 논의하는 것은 이 책 의 범위를 벗어난 것이댜 이 책의 목적상 빈도 확률과 주관적 확률을 구분 하는 것으로 충분하다 . [3] 컴퓨터 진단이야말로 진단상의 문제에 대하여 지나치게 경험주의적인 접근 의 좋은 예이다. 컴퓨터에 수많은 환자들의 임상적 상태에 대한 정보가 입력 되는데, 이러한 경험적 자료 를 근거로 하여, 이 를 테면 베이즈의 논리(주석 7 참조)를 통해서 앞으로 일어날 상이한 진단의 확률을 계산할 수 있다. 몇몇 제한적인 경우에 이 방법은 아주 성공적인 것으로 드러났다.（예를 들어, de Dombal, F. T. Surgi ca l diag n osis assis t e d by a comp u te r . Proceedin g s of the Roya l Socie t y London(BJ , 1973 ; 84 : 433-4 0 참고). 그러나 이것 들 은 증명 가능한 진단, 이 를 테면 외과 수술에만 제한되는 전형적인 연구이다. 이미 설명한 이유 때문에, 어떤 컴퓨터도 기록 경험 자료 를 근거로 심근경색 과 같은 질병 확률을 계산할 수는 없다. [4] 여기서는 유의도 검사의 해석을 논의할 것이다. 그러나 44 쪽 (3 장)에서 언급 하였듯이, 두 가지 치유율 사이의 차이의 신뢰 한계 를 계산할 수도 있 다 .(Wul ff, H. R. Confi de nce limits in evaluati ng contr ol led the rape uti c trial s. Lancet, 1973 ; 11 : 969- 70 참고) [5] p값의 오역은 매우 일반적이다. 덴마크에 있는 조사 방법론 고급 과정에서 , 25 명의 의사에게 P 값이 무엇을 의미하는지 묻자, 모두가 귀무 가설이 참일 확률이라고 믿고 있었다. 이 일화를 이야기하는 이유 중의 하나는 조사 방법 을 가르치는 사람들조차도 문제를 제대로 평가하지 못한다는 것이다 . 예를 들 어, 글란츠 (S. A. Glanz) 는 자신의 논문에서 〈생명통계학은 의학 문헌에서의 오류를 탐색하고 바로잡고 방지하는 방법〉 (C ir cula ti on, 1980 ; 61 : 1-6) 이 라고 쓰고 있다. 〈엄밀히 말해서, P 값은 실제로 상이한 치료법 사이에 차이 가 없을 때, 자료로부터 계산된 값을 얻을 확률, 또는 그보다 큰 검사 통계의

값 을 얻 을 확 률 이다 . 바꿔 말 하면, P 값 은 차이가 있다는 것 을 주장 할 때, 이 것 이 틀릴 확률 이다 .〉 인용 문 에서 첫 번째 진술은 P 값의 반도상의 의미 를 올 바로 해 석 한 것 이고, 이에 반해 두번째 진술은 불합리한 추론이다. [6] Lin d ley , D. Makin g Decis i o n s. London : Wi le y Inte r scie n ce, 1973. [7] Wi nk ler , R.L. Intr od ucti on to Baye sia n Infe r ence and Deci si o n . New York : Holt, Rin e ha rt and Wi ns to n , 1972.

제 8 장 정신의학에 대한 자연주의적인 접근 일반적으로 현대 의학을 비평하는 사람들은 의사들이 현대 사회의 건강문제 를 해결할 능력이 있는지에 대해 문제를 제기한다. 의학 분야 에서는 유일하게 정신의학만이 아직도 의문의 여지가 많은 여러 저항 운동에 진실로 직면해 있다. 이러한 운동을 전개해 온 랭 La ing , 새즈 Szasz 와 파우드래인 Foudr ai ne 은 철학적으로 공통점은 거의 없지만 과학과 사회제도로서의 정신의학을 다 함께 신랄하게 비판하였다. 그 들의 관점은 반정신의학 an ti-p sy ch i a try [l] 으로 알려져 있고 시시각각 으로 언론 매체의 주목을 받아왔다. 그들은 정신 질환이 의학적 의미에서 질병이 아니라고 비판하고 있는데 새즈는 다음과 같이 기술하고 있다. 정신의학은 정신 질환을 연구, 진단, 치료하는 의학의 전문 분야로 정 의하는 것이 관례로 되어 있다. 이것은 의미가 없으며, 잘못 내려진 정의 이다. 정신 질환은 일종의 신화 m yth일 뿐이다. 정신과 의사들은 정신 질 환과 환자들을 치료하는 데 관심이 없다. 실제로는 삶의 개인적, 사회적

그리고 윤리적인 문제 를 다 루 고 있 을 뿐이다 [2]. 또한 반정신의학자들은 정신의학이 사회의 질서 를 위협하 는 사람 들 올 공동체로부터 배제하고 억압하기 위한 아주 뛰어난 수단이라고 주 장하고 있댜 즉 처음에는 이들을 정신병에 걸 렸다고 진단한 뒤에 약 물치료와 전기충격요법을 통해 사회질서에 순응시킨다 는 것 이다. 이러 한 관점에서 랭은 다음과 같이 서술하고 있다. 〈정신분열증〉이라는 〈 조건 〉 은 존재하지 도 않는 다. 그 러나 이 런 낙 인은 사회적인 사실이며 이런 사회적인 사 실 은 정치 적 인 사건이다 . … … 가족, 의사, 정신보건 종사자 , 정신과 의사 들, 간호사 들, 정신사회사업가 , 그리고 동료 환자들의 정치적인 제휴(〈음모〉)와 일치단 결 된 행동에 의해 환자로 서의 역할을 하게 되며 정신 질환을 가졌다고 낙인이 찍혀 버린다 . 환자 로 〈낙인 찍혀 버린〉 사람, 특 히 〈정신분열〉로 취급된 사람은 인 간 본연 의 책임있는 실존적이고 법률적인 존재로부터 자신의 주체성 을 상실한 인간이 되어, 자신의 직업을 갖는 것이 불가능해지고, 그가 누구 를 만나 고 무엇을 할지를 자율적으로 선택하는 것이 불가능해진다. 그의 시간은 더 이상 그의 시간이 아니고, 그가 차지하고 있는 공간은 더 이상 그가 선택한 곳이 아니다〔 3]. 많은 심리학자들, 사회학자들, 작가들이 정신의학에 대해 반대하는 데 반해, 대부분의 정신과 의사들은 이같은 비평이 너무 잔인하고 무 례하다고 느끼고 있다. 예를 들면 밴 프라그 Van Praa g는 다음과 같 이 반론을 제기하고 있다 .

옹숭배 를 통해 낭만주의적, 반지성적, 교조주의적 그리고 반(反)방법론적 인 태도 를 갖게 되었댜 느낌, 직관, 공감, 만남, 감수성, 자발성들은 분석, 검증, 평가의 같은 개념보다 우위에 있는 것으로 찬사룰 받는다 [4]. 그러나 이런 논쟁을 통해 정신과 의사들은 자신들에 대한 이런 공 격을 방어하는 데 그치는 것이 아니라 자신들의 고유 학문에 철학적 기초 를 부여하는 유익한 효과를 얻기도 하였다. 그들은 인식론적인 epi ste m olog ica l 질문을 제 기 해 야만 한다. 사람들은 정 신 질환을 어 떻게 인식하는가? 그리고 그들은 존재론적인 onto l og ica l 의문을 가져 야 한댜 무엇이 정신 질환의 진정한 본질인가? 예롤 들자면, 생화학 적인 장애인가 아니면 몇몇 반정신의학자들이 주창하는 사회적 갈등 의 표현인가? 그러나 일반적으로 이같은 양극의 철학적인 담론 사이 를 날카롭게 구분하기는 어렵다. 사람들은 정신 질환을 어떻게 인식하는가? 4 장에서 우리는 질병의 기계론적인 모델에 대하여 논의했고, 부어스 Boorse 에 의하면, 질병은 종 디자인 spe cie s des ign으로부터 일탈된 상태로 간주된다. 사람들은 그의 신체의 기능이 종-고유 수준 spe cie s -ty pica l level 이하로 뒤떨어졌을 때 병이 들었다고 한다. 특 히 질병의 개념에 대한 인식론적인 관점에 관심이 많은 덴마크 법철 학자인 로스 Al f Ross 는 육체적인 질환에 관해서는 부어스와 같은 결 론에 도달하였고, 같은 방법으로 정신 질환을 정의하려고 노력하였다 [5]. 우리가 종-고유 수준을 생물학적 기능으로 전제했듯이, 로스는 다른 사람들과 대화를 나눌 수 있는 사람들의 능력이 종-고유 수준 이하로 처질 때 개개인이 정신적으로 병들었다고 간주한다. 다른 말로

하면 정신 질환은 의사 소통이 방해를 받는 상태이고 그래서 로스는 의사 소통의 장애를 두 가지 중요한 종류의 장애, 환청이나 망상과 같 은 인지적 cog nitive 장애와 불안, 우울이나 충동성과 같은 정서적 emo ti onal- 자발적 행동상의 장애로 구분하였댜 의사 소통 능력의 장 애로 인하여 고립되고 소외된 사람들이 위와 같은 장에를 보일 때 정 신적으로 병이 들었다고 한다. 심한 경우에 만약 그들이 필요한 도움 을 받지 못한다면 죽기까지 한다. 로스에 따르면, 마피아가 자신의 뇌 에 광선들을 직접 쏴 자신의 행동을 조정하고 있다고 주장하는 사람 은 이런 망상으로 인해 다른 사람과의 정상적인 대인관계에 문제가 생기게 되므로 객관적으로 병이 들었다고 볼 수 있다. 그러나 많은 정신과 의사들은 정신 질환과 정신 건강 사이의 차이 점에 대한 객관적인 기준을 확립했다고 주장하는 로스의 견해에 동의 하지 않을 것이다. 물론 의사 소통을 할 수 있는 능력이 중요하고 정 신과 환자들이 고립되는 것에 대하여 염려를 하는 것은 사실이지만, 정신 질환에 대한 로스의 기준이 실제로 사용될 수 있을지 의심스럽 댜 한 개인이 의사 소통을 할 수 있는 종-고유의 능력이 존재하는지 없는지를 다룰 때 정신과 의사 사이에서 충분한 의견의 일치 를 얻을 수 있는 가능성은 거의 없다. 다른 사람과 의사 소통을 할 수 있는 종-고유 능력의 최후의 개념은 환상ill us i on 이라는 논쟁까지도 있다. 생물학적 기능의 정상 여부는 결국에 개인적이고 문화적인 규범들에 영향을 받는다고 4 장에서 결론을 내렸다. 그리고 정상적인 행동은 문 화적 배경에 따라 너무나 다르므로 사람들 사이에서의 의사 소통이 정상일 경우에 같은 결론을 내릴 수밖에 없다. 그러므로, 몇몇 정신과 의사들이 규약주의자 conven ti on ali s t인 것은 당연하다. 죽 그들은 정신 질환과 정신 건강의 차이는 특정한 문화를 특징짓는 그들의 관습에 따라 결정되어야 한다고 주장한다. 그렇지 않 으면 지금은 성적인 변형으로 보는 동성애 [6] 가 한때는 정신 질환으로

간주되었던 것과 세계의 한 구석에서는 정치적 반대자들이 정신 치료 가 필요한 편집광의 증상으로 고통받고 있다는 것을 설명하기 어렵다. 로스와 같이 정신 치료가 의학의 다른 분야들보다 더 광범위하게 최근의 유행과 문화적 전통과 정치적 힘을 반영한다는 생각에 반대하 는 사람들은 원칙적으로는 정신 질환과 육체 질환 사이에는 차이가 없다고 주장하고 있다. 그 예로 현대 정신의학의 창시자의 한 사람인 크래플린 Emi l Krae p el i n(1 8.56 -1926) 은 정신 질환이 특정한 원인, 특 별한 대뇌 병리학적 소견, 특징적인 임상적 소견과 특수 치료로 이루 어진다고 주창하였다 그러나 이전에 (5, 6 장) 설명했듯이 이러한 단순 한 관점은 신체의학 soma ti c me di c i ne 에서조차도 더 이상 지지를 받 지 못하고 있다. 우리는 여기에 전통적인 태도를 더욱 더 확연히 반영하는 경험주의 적 관점과 정신의학과 신체의학 사이의 밀접한 관계를 반영하는 생물 학적 관점을 포함한 정신 질환에 대한 네 가지 최신 견해를 제시할 것이댜 다른 전통들은 정신 질환의 본질에 관한 다른 관점을 반영하는 반면에, 경험주의자들은 예상대로 존재론적인 고찰을 멀리하고 있다. 경험주의적 관점 경험주의적 전통 (3 장)과 밀접한 관련이 있는 비판적 임상학파의 추 종자들은 무작위 임상역학 실험 (rando miz ed contr ol led tri als) 을 통 해 서로 다른 질환에 대한 서로 다른 치료들의 효능성을 검증할 필요 가 있다고 주장한다. 그리고 이 같은 방법을 적용하는 데 의사들이 어 느 곳에서나 같은 규칙으로 환자를 진단해야 할 필요가 있다고 지적 하고 있다. 그들은 건강과 질병의 진정한 의미를 논하는 형이상학적인 질문 자체에는 관심이 없고 별다른 논의없이 전통적인 질병 분류를

받아들이지만, 개개의 질병에 대한 정의의 중요성을 강조한다. 많은 정신과 의사 [7] 들은 이 같은 사고방식을 받아들였으며 미국 정 신의학회에서 발간한 『정신 질환의 진단 및 통계 편람 D ia gn os ti c and Sta t i st i ca l Manual of Menta l D i sorders 』 를 사용하는 것 이 그 좋 은 예이다 [8]. 이 책의 저자들은 수많은 정신 질환을 조작적인 op e rati on al 관점에서 정의했는데, 질병의 원인, 병인론, 증상의 심리 학적 해석에 대한 가정을 가능한 한 하지 않았다. 그들은 환자가 호소 하는 층상과 증후에 기초하여 정의를 하였는데, 그들의 목적은 사실적 인 지식을 증가시키고 환자를 보다 효율적으로 치료하는데 필요한 경 험적인 관찰을 증진시키는 것이다. 이 책의 간단한 예를 더욱 자세히 살펴보자. 여러 가지 불안 장애 anxie t y dis o rders 중의 한 가지 인 일 반적 불안 장애 ge neraliz e d anxie t y d i sorder 는 다음 네 가지 증상 중 최소한 세 가지 이상이 존 재할 때 그렇다고 진단을 한다. ( i ) 운동성 긴장(예 : 몸떨림, 경련, 근 육통, 피로 등) (ii) 자율신경 긴장증상(예:발한과다, 심장박동항진, 어지 러움, 설사, 화끈거리는 느낌 등) (iii) 지나친 근심(예 : 불안, 걱정, 공포, 반추 등) (iv) 조심성과 살핌(예 : 과집중, 불면, 과민성, 발기불능, 등) 이에 덧붙여, 환자의 증상이 한 달 이상 지속되어야 하고, 환자는 최소한 18 세 이상이어야 하며, 환자의 증상이 정신분열증과 같은 다른 질환에 영향을 받지 않아야 한다는 것이다. 이것은 정신의학에서 질병에 대해 아무런. 이론도 적용하지 않고 순 전히 기술적인 정의를 시도한 전형적인 예이고, 무작위 임상 역학 실 험을 하려는 사람들은 이 같은 정의를 사용하여 환자를 선택하고 있 다. 우리는 여기서 이 특별한 정의가 사용해도 좋을 정도로 충분히 정 확한 것인지는 논의하지 않겠다. 정신 질환에 대한 경험적 연구들을 발전시키려는 정신과 의사들은 정신적 증상들의 심각성을 정량화하고자 하였다 . 예를 들면 , 영국의

정신과 의사인 해밀턴 Max Ha mi l t on 은 불 안을 측 정하기 위한 정량 적인 척 도 를 만 들 었다 [9]. 그 척 도 는 불안 , 긴장, 공포와 자율신경계 증 상 들을 포함한 14 개 조 항으로 구성되어 있다 . 이 들 각각의 심한 정 도 는 5 점 척 도에 의해서 기 록 이 되며 총 점수는 각 조항 점수의 합으 로 계산한댜 해밀턴은 또 우울증을 측정하기 위한 정량적인 척도를 만 들 었 는 데 [10], 이것은 항우울제의 효과를 평가하기 위한 통계 처리 에 흔 히 사용된댜 새로운 정량적인 척도들이 임상에 적용되기 전에 철 저히 조사되고 있으며 다 른 정신과 의사들이 같은 환자를 검사했을 때 관 찰 자간의 일치성 a g reemen t과 척도의 타당성 va lidity, 즉 척도 가 측 정하고자 한 것 을 제대로 측정하고 있는지의 둘 모두를 고려해 야 할 필요성이 있댜 물 론 후 자의 의문에 대해 정확한 용어로 대답할 수 있 는 경우는 혼하지 않다. 정신 질 환에 대한 경험론적 접 근 은 반정신의학의 논쟁점을 분명하 게 해준다 . 반정신의학자 들 은 정신분열증에 대하여 , 집중적인 정신 치 료를 통 하여 정신분열증 환자 를 정신병적인 상태에서 회복시킬 수 있 고 동시에 개인을 성숙시키고 창조성을 향상시키는 것이 가능하다고 생각한다 [1 1]. 이런 주장은 약물 치료로 증상이 경감될 수는 있지만 정신분열층을 치료할 수 없다고 보는 크래플린의 견해에 기인하고 있 댜 그리고 이 전통을 따르는 대부분의 영국과 스칸디나비아의 정신과 의사들은 이런 주장을 긍정적인 의미로 간주하고 있다 . 그러나 정신 분열증이라는 진단 용어가 지구의 다른 쪽에서는 다른 의미로 사용되 고 있다는 사실을 알게 될 때 미국과 영국에서 벌어졌던 이 같은 논 쟁은 그 의미를 잃고 만다. 켄델R. E. Kende ll[ 12] 은 영국 런던의 정 신병원에 입원한 175 명과 뉴욕 주립병원의 정신질환자 192 명에 대한 연구를 수행하였다. 미국 환자의 62% 가 정신분열증으로 보고된 반면 에 영국 환자에서는 34% 에서만 보고되었다 . 만약에 진단 기준이 표준 화되면 이러한 차이는 완벽하게 사라질 것이댜 또 다른 보고서에서는

미국에서는 정신분열증이라고 알려진 환자가 유럽에서 는 신경증, 우울 증, 조증 또는 성격장애로 진단되었다고 한다 [13]. 유럽에서는 신경증 환자들이 집중적인 정신 치료에 순웅을 잘한다고 되어 있다. 이렇게 볼 때 〈반정신의학〉 논의를 계속하는 것과 환자의 상태가 명확해질 때까지 사회와 유전 요소의 상대적인 중요성을 토의하는 것은 분명히 어리석은 짓이다. 무작위 임상 역학 실험의 목적을 위해 질병의 범주를 정의하는 것 은 중요한 문제이지만, 이론이 없이 경험적 연구 를 통해 정신의학의 임상 문제가 모두 해결될 수 있다는 경험론자의 신념은 옳다고 인정 할 수 없다 새로운 치료법에 대한 비판적인 태도가 필요하지만, 〈일 반적인 장애〉 환자에 대해 약물치료와 행동치료와 정신분석 중에서 어떤 것을 선택해야 하느냐의 문제는 이들 치료의 상대적인 효과뿐만 아니라 정신 질환의 본질에 대한 정신과 의사의 관점을 반영하고 있 다. 정신과에 종사하는 모든 사람은, 자신을 경험론자라고 여기는 사 람조차도 존재론적인 가정을 한다. 그러므로 이같은 가정은 반드시 공 개적으로 분석하고 토의하여 그것들을 의사의 개인적인 직관에만 맡 겨서는 안 된다. 이제 정신 질환의 본질에 관한 다른 세 이론들을 보 기로 한다. 비정상적인 생물학적 기능으로서의 정신 질환 정신의학은 의학 분야로 간주된다. 이 사실을 정당화 하기 위해 정 신 질환을 다른 신체 질환과 같이 생물학적 질병 개념, 죽 기계론적 모델에 따라서 서술하고 분석할 수 있다는 주장을 하기도 한다. 물론 정신 질환의 증상이 신체 질환과 다르지만 그것은 중추신경계의 생리 학적 또는 생화학적 이상에 의해 정신 또는 행동의 장애가 결정된다

고 가정할 수 있다. 이같은 관점은 중추신경계에서의 정상적인 종 -고 유 기능의 정의 를 전제로 하므로 생물학적 정신의학의 주창자는 내과 나 외과에 종사하는 의사 들 과 같은 종류의 철학적인 문제에 직면하고 있댜(제 4 장) 정신적 현상이 뇌의 구조와 기능에 의존한다는 점은 이미 잘 알려 져 있으므로 상세한 토의를 필요로 하지 않는다. 예를 들면 뇌의 병변 이 정신 질환과 행동의 변화 를 일으키고 생화학적 기능장애가 정신의 학적 증상과 관계가 있다는 것은 이미 잘 알려져 있다. LSD (Ly s ergi c Acid Di e t hy l ami de) 와 같은 약물은 급성 정신적 증후군을 일으키고 만성적으로 바르비투르산염 barb itu ra t es 을 복용하던 사람이 약을 끊었을 때 방향 감각의 상실, 환청과 망상을 포함한 정신적 증상 들을 일으키기도 한댜 생물학적 정신의학은 1950 년대에 가장 높은 대중적인 지지를 얻었 댜 이때 클로르프로마진 chlo rp romaz i ne( 강력 정신안정제)이 정신 치 료 에 처음 소개되었다 . 정신과 환자들이 정신병원에서 대규모로 퇴원 하였고 많은 사람들은 과학적인 혁신이 마침내 정신의학의 영역까지 전파되었다고 느꼈다. 그러나 정신과 의사들은 치료의 부작용 때문에 더 많은 걱정을 하였다. 1950 년대에 정신 치료가 향상된 것은 새로운 약물 치료뿐만 아니라 환자들의 의식이 향상되었기 때문이었다. 약물 치료가 정신 질환의 결과에 많은 영향을 미쳤다는 사실에는 추호의 의심도 없다. 예를 들어 조울증의 경우에 TCA(tr icy c lic anti de pr e- ssant, 삼환계 항우울제)와 MAOI(monoa mine ox ida se inhi b it or) 는 항우 울증 효과 an ti de p ressan t e ff ec t를 가지고 있고 리튬lithi um 은 예방 적인 효과를 가지며 그리고 리저핀 rese rpi ne14) 은 우울증을 일으키기 도한다.

14) 혈압강하제 및 정신안정제로 쓰입

생물학적인 모델은 경험주의적 임상 연구뿐만 아니라 신경접합부에 서의 전달과 분자생물학적 수준에서의 약물의 작용에 대한 새로운 이 론적, 신경생물학적 지식의 측면에서도 지지 를 받고 있다 . 예 를 들 면 벤조디아제핀 benzod i aze pi nes (B DZ)1 5) 은 중추신경계의 특 수 수용체에 대해 작용을 한다고 알려져 있는데 이들 수용체는 BDZ 이 항 불 안 작 용 an xi ol yti c e ff ec t 을 발휘하는 데 중요한 역 할을 하고 있다 [14 .1 5]. 또 〈 BDZ 수용체〉가 내인성 화학 물질의 효과 를 통해 뇌기 능 에서의 생 리학적 작용을 하고 [16), 이러한 배경으로 불안 상태에 대한 생 물 학적 이론을 설명할 수 있다. 아마

15) 신경안정제의 일종으로서 근육 이완, 진정 및 수면작용이 있음 .

분석할 수 있다고 강력히 주장하였다. 배고폼에 대한 느낌은 〈배고픈 행동 〉 이며 불안한 느낌도 〈 불안한 행동〉이다 . 논리적 행동주의 이론 log ica l behav i our i sm 이라고 불리는 이같은 철학적 이론은 관찰가능 한 사건에 대한 주관적 느낌을 줄여 주기 때문에 경험주의 과학자들 은 이 를 잘 받아 들 였다. 이 이론은 파불로프 Ivan Pavlov, 윗슨J. B. Wats o n, 스키너 B. F. Sk inn er 등 심리幽|서의 행동주의 이론과 철학 적인 연관성이 있으므로 여기서 언급하고자 한다. 세기의 전환기에, 파불로프 (1849-1936) 는 현재 고전적 조건화 clas_ sic a l cond iti on i n g라고 불 리는 과정의 중요성에 대해 서술하였댜 개 들은 보통 음식을 보거나 냄새를 맡으면 침을 흘리는 반응을 보이고 그의 잘 알려진 실험에서 조건적으로 훈련된 개는 종소리에도 같은 방법으로 반응을 한다. 그는 종을 울리면서 음식울 줌으로써 조건반사 condit ion ed refl ex 이론을 확립하였다. 또 스키너는 실험조건에서 동 물 들 의 행동을 관찰한 뒤 인간 행동에 대한 분석까지 그의 영역을 확 대하였댜 그는 특히 결과 를 조정함으로써 새로운 형태의 행동을 〈학 습t eac hi n g〉한다는 점에 홍미가 있었다. 또한 실험실에서 관찰한 이 들 기전들이 자연스럽게 나타나는 인간의 복잡한 행동 양상에도 중요 한 역할을 한다고 믿었다. 예를 들자면, 특별한 종류의 행동은 보상 (양성강화, po sit ive re i n fo rcemen t)과 연관되어 강화될 수 있고 만약에 양성으로 강화되지 않거나 무언가 불편함을 준다면(음성강화, neg a tiv e rein f o r cement) 그것은 약해지거나 사라질(소진될) 수 있다 [18]. 스키너 는 배고픈 느낌이 사람으로 하여금 먹는 행동을 하게 한다는, 죽 정신 적인 상태가 행동을 결정한다는 개념을 완전히 거부하였다. 음식을 먹 지 못하면 특별한 생리적인 상태가 되고 이 상태가 조건화된 상황의 결과로 작용하여 부엌으로 가서 음식을 먹게한다. 배고품의 느낌은 생 리적인 상태에 병행된 산물일 뿐이다. 그러나 동시대의 소수의 심리학자들만이 스키너의 극단적인 관점을

지지했다는 것을 강조해야만 한다. 그래서 중추신경계의 내적인 상태 와 인지과정의 중요성을 인식하는 새로운 방식의 행동주의가 발전되 고 있다. 이것이 현대의 행동주의적 정신의학 behav i our i s t p s y ch i a try의 배경 을 형성하는 철학적, 심리학적인 이론이다. 정신의학에서의 행동주의 이론이 고전적 이론보다는 현대의 행동주의 이론에 더 부합되므로 인 간의 정신 생활을 무시하는 스키너의 이론에 동의할 정신과 의사 를 상상한다는 것은 어렵다. 그렇지만 정신과 의사들 중에 열렬한 행동주 의자들은 원칙적으로 신경증과 다른 형태의 습득된 행동과의 사이에 는 차이가 없다고 주장한다. 적절한 행동이나 부적절한 행동들은 학습 과정의 결과이고 그래서 부적절한 행동에 대한 치료 즉 행동치료 behavio u r t herap y는 최 신 학습이 론에 기 초를 두고 있다. 예를 들어 〈신경증적 불안〉은 주관적, 자율신경적, 수의근의 운동 요소를 보여주는 복잡한 종류의 행동(예 : 불안의 느낌, 발한과다와 손떨 림)으로 간주될 수 있으며 이 행동을 고전적인 조건화로 확립할 수 있다고 가정한다. 사람들은 보통 위협을 받을 때 불안한 행동을 보이 지만 신경증 환자에서는 조건화로 인하여 다른 사람들에서는 효과가 나타나지 않는 자극(〈일반화 자극〉)에서도 불안이 유발되는 효과를 나 타낸다. 더욱이, 불안에 의해서 유발된 자극에 대한 도주반응 esca p e res p onse 은 불안 감소를 가져오기 때문에 조건화된 불안은 회피행동 울 증대시키고 강화시키는 학습된 충동의 요소를 가지고 있다. 마찬가 지로 일상 생활에서 신경증 환자의 〈불안 행동〉은 종소리에 반응을 보이는 파불로프의 개의 〈배고픔 행동〉만큼이나 부적절하다. 최근 몇 년간 행동치료는 정신과 영역, 특히 신경증, 성적인 문제, 알코올 중독과 약물 남용 같은 비정신병적 치료의 근간이 되고 있다. 예를 들면 불안 신경증을 가진 사람은 체계화된 탈감각 sys te m ati c desens itiz a ti on 에 의해 치료될 수 있다. 이것은 불안을 유발시키는

상황에 연속적으로 노출되는 방법을 사용하면 조건화된 불안은 소멸 되고 환자는 〈 치유 〉된 다는 것을 의미한다. 다론 치료 방법들도 사용되 는 데 혐오치료 (avers i on the rapy , 즉 혐오스러운 것으로 행동을 할 때 자 극 함으로써 원치 않는 행동 을 소실시킴), 동전경제(t oken economy , 죽 동 전을 상으로 줌으로써 원하는 행동을 양성 강화시킴)， 사회 기술 훈련 (so­ cial ski l ls tra in i n g ), 그리고 점진적 근육이완법(p ro gr ess i ve muscular r e la 一 xati on ) 같은 것 이 이 에 해 당한다[1 9]. 이 들 몇 몇 치 료들은 비 판 적인 임상학파의 조사를 통해 효과가 있는 것으로 알려졌다. 행 동 치료는 신경증이나 알코올 중독과 같은 조건들이 의학적 관점 에서 질병으로 간주된다고 확신을 갖는 행동치료자들이 선호한다. 또 한 행동치료의 기본 원리는 무시하지만 그들의 효과를 믿는 정신과 의사 들 에 의해 사용되고 있다 . 사회적인 문제로서의 정신 질환 〈반정신의학자〉들이 정신 질환을 병든 사회에 대한 건강한 반응이 라고 성격짓는 것은 너무 지나칠 정도로 앞서 나간 것이다 . 하지만 , 사회적인 요소가 신체 의학은 물론이고 정신 질환의 발달에 중요한 역할을 한다는 것은 의심할 바가 없으므로 생물학적 정신의학에 대한 그들의 비판에는 핵심적인 진실이 담겨 있댜 이같은 점을 강조하는 몇몇 정신의학자들은 사회적 환경의 영향을 과학적으로 연구하고 일 부의 정신적 조건은 최소한의 사회문제로 간주한다. 예로 약물 남용은 어떤 심리적, 생물학적 성격들을 나타내지만 사회정신의학의 관점에서. 보면 약물 남용의 기본적인 양상은 〈질병〉의 발달과 만연을 결정하는 사회적 요인들로 인한 것들이다 . 예를 들면 베커 H. S. Becker[20] 는 서구 사회에서 마리화나 사용이 하위문화들과 관련이 있다고 지적하

고 있댜 이러한 하위문화에 속한 사람들은 어떠한 규칙, 규범, 관습을 받아들이는 학습을 받는 동안에 사회화의 과정을 경험하기 때문에 마 리화나의 사용이 생활의 일부분이 된다. 이같은 관점에서 볼 때, 마리 화나 습관에 대한 연구는 2 차 세계대전 후 산업사회에서의 하위문화 들의 갑작스러운 출현을 결정하는 여러 요인들의 연구와 거의 일치하 고 있다. 따라서 사회정신의학은 사회의학과 사회학에 밀접하게 관련 되어 있다 (10 장). 존재생물론학적적 ,관 점심 리_ 학적정(행신동 주질의환적의) 본전질통에과 대사한회 적각 기전 통다들른은 관각점기 — —다 른을 반영하고 이들 중에서 어떤 이론을 선택하는가에 따라 임상적인 의미 가 달라진댜 처음 두 전통의 추종자들은 행동치료 또는 약물에 의한 개인 환자의 치료를 주창하는 반면에 사회정신의학을 믿는 의사들은 개인이 속한 집단에 직접적으로 적용되는 예방적 방법을 더 선호할 것이댜 그래서 의학적인 문제보다는 사회적 • 정치적인 수준에서 조치 가 이루어져야 한다고 주장한다. 질병 개념에 대한 선택이 정신의학의 위치를 결정하기도 한다. 만약 생물학적인 모델을 받아들인다면 정신의학을 의학의 한 분야로 여기 는 것은 의심할 바가 없고, 다른 모델을 선택한다면 정신의학을 심리 학이나 사회학의 한 분야로 간주할 수 있는 것이다. 절충학파적 관점 이 장에서 우리는 현대 정신의학의 수많은 관점을 체계적으로 설명 하려고 시도하였다. 그렇지만 설명을 단순화시키고 체계화시키려는 우 리의 시도는 너무 힘든 과정이었다. 우리는 정신과적 진료에 대한 현대의 비판을 예시하기 위하여 반정

신의학자의 관점을 보여주었는데, 정신의학의 위상에 대한 최근의 논 의는 더욱더 다양화되었다. 반정신의학자들과 같은 일부 비판가들이 정신질환의 생물학적 관점은 약물치료로 몰고가 산업화 사회의 사회 적 불평등과 문화적인 문제를 그럴싸하게 겉치레로 넘어가기 쉬운 위 험한 예라고 주장하는 것은 사실이다. 그러나 또한 많은 사람들이 신 경증 증세로 고통을 받을 때 의사에게 처방전을 요구할 것이며 정신 질환이 신체 질환과 일치하지 않기 때문에 정신과 환자들이 냉대받기 쉽다는 사실을 기억해야만 한다 . 우리는 정신과 의사들 사이에 존재하는 서로 다른 네 부류를 기술 했고 이들 관점 사이의 차이점이 실제로 존재하는 것보다 더 명확하 다는 인상을 남겼댜 그러나 우리는 정신의학의 패러다임이 의학의 다 른 분야보다는 훨씬 덜 확립되었다고 주장을 할 것이다. 그리고 정신 과 의사들 사이에서의 의견의 차이점은 세 가지 철학적 문제점을 반 영한다. 첫번째는 정신 질환과 정신 건강 사이의 차이에 관한 것이다. 위에 서 토론하였듯이 경험론적 사고에 영향을 받은 정신과 의사들은 의학 의 본질 자체에는 관심이 없지만 정신 질환은 정신과 의사가 치료해 야 한다는 전통적인 태도를 취하고 있다. 반면 정신 질환이 종_고유 의 정상 정도에서 벗어난 것으로 믿는 생물학적인 면을 강조하는 정 신과 의사들은 특정한 환자가 정신적으로 병이 있는지 없는지는 객관 적인 진실의 문제라고 강력히 주장한다. 두번째 철학적인 문제는 이론적인 틀에 관한 것이다. 우리는 정신 질환의 생물학적, 심리학적(행동주의적) 개념과 사회적인 개념 사이를 구별하였고 그 주제의 임상적 중요성에 대해서 언급하였다. 그러나 많은 정신과 의사들은 이같은 차이가 인위적인 것이라는 것과 세 가 지 〈질병 개념들〉은 정신 질환이라는 전체적인 개념을 마치 세 가지 면으로 나누어 보는 것처럼 느끼게 될 것이다. 사람들이 개별 환자를

충분히 이해하기 위하여 생물학적, 심리학적, 사회적 요인들에 대해 똑같은 관심을 가져야 하듯이, 최근 몇 년간에 정신 질환에 대해 전일 론적인 생물-정신-사회 모델 bio - ps yc ho-socia l model 을 사용할 필요 성이 있다고 제기되고 있다. 예를 들어, 정신과 환자도 다른 사람 들 과 같이 생물학적 기능, 심리학적 특성과 사회적 배경을 모두 가지고 있 는 마찬가지의 인간이기 때문에 사람들을 생물학적 관심에만 국한한 다는 것은 임상 경험에서는 불가능하다. 정신과 의사는 정신착란으로 어쩔 줄 몰라하는 환자를 진정시키고자 의학적 결정을 하기도 하지만 환자로 하여금 알코올 중독자가 되도록 만든 정신사회적 요인들을 무 시할 수 없다. 프레이저 Pa rise r 등은 불안의 원인에 대한 토론에서 다음과 같이 총체적인 관점에 대해 표현을 하였다. 불안을 경험하는 것은 유전적 잠재력의 개발에서 비롯된 중층적인 결 정구조로 이루어진 사건인데, 이러한 경험은 다양한 정신사회적 요인의 영향을 받는 세포 신경전달체 체계의 개체 변이에 의해 조정된다는 점을 강조하고자 한다 [2l]. 그러나 몇몇 정신과 의사는 그것들을 특정한 학파에 적용하려고 하 기 때문에 현대의 정신의학은 환원주의적 • 절충학파적 [22] 경향의 두 가지로 특징지울 수 있다. 환원주의자들은 정신 질환을 생물학적 이 상, 행동장애 또는 사회적 문제 등으로 축소하여 질병 메커니즘의 한 가지 측면으로만 설명하려고 한다. 그렇게 함으로써 그들은 이론들을 공식화하고 과학적인 관찰을 가능하게 하는 이론적인 틀을 확실히 하 며 때때로 정신과 환자에게 향상된 치료를 제공하기도 한다 [23]. 세 가지 이론적 시스템으로부터 얻어진 요소들인 생물-정신-사회 모델 b i o-p s y cho-soc i al model 을 채택한 절충주의자들은 임상 진료실 에서는 잘 하지만, 그들의 접근법은 철학적 관점과 과학적인 관점에서

모두 불만족스럽다. 쿤 Kuhn 이 지적한 바와 같이 과학적인 개념은 단 지 자신이 속한 패러다임의 맥락에서 의미를 가져야 한다 . 따라서 세 개의 다 른 패러다임 들 에서 개념을 빌려온 질병 모델은 효과적인 이론 을 공식화하는 데 불만족스러운 출발점이 된다 . 세 번째 철학적인 모순은 이미 토론한 바 있다 . 정신의학이 자연과 학이며 인간과학에 속할 수 있느냐? 환원주의자와 절충주의자를 포함 하여 우리가 전부터 토의해 온 모든 학파의 추종자들은 정신 질환을 다 른 자연적인 현상과 같이 관찰이 가능하고, 서술될 수 있고 경험주 의적 방법으 로 분류될 수 있기 때문에 당연하다고 여기고 있다. 일반 적으로, 그 들 은 정신 질환의 원인에 대한 본질에는 동의하지 않지만 정신 질 환의 원인 들 을 보여줌으로써 설명할 수 있다는 데에 동의하고 있댜 그러므로 이 장에서 논의된 모든 정신 질환의 모델은 정신의학 을 자연과학으로 보는 자연주의적 정신의학의 변형으로 표현될 수 있 다. 다음 장에서는 인간의 자연주의적 개념은 매우 부적절하며 정신 적, 사회적 현상에 대한 연구는 근본적으로 다른 접근법을 요구한다는 대안적인 관점을 논의할 것이다. 원주와 참고문헌 [1] 대부분의 반정신의학자들이 의학적 질병 모델에 반대하는 것 외에, 반정신의 학 운동에서는 훌 륭하게 정의된 프로그램이 없다. 이들의 입장에 대해서는 H.M . van Pra ag(각주 [4] 참조)와 M. S. Moore(Some my ths · about 'menta l illne ss'. Archiv e s of General Psyc h ia t r y, 1975 ; 32 : 1483-97) 가 쓴 비평지에 잘 나타나 있다. [2] Szasz, T. S. The My th of Menta l Illness. New York : Del Publi sh i ng Co., 1 961, p. 296. [3] La ing , R. D. The Poli tics of Exp e ri en ce. New York : Panth e on, 19o7,

pp. 83- 4. [4] Praag , H.M . van. The scie n ti fic fou ndati on of ant i -p s yc hia t r y. Acta Psyc hia t r ica Scadin a vic a , 1978 ; 58 : 113- 41 . [5] Ross, A. Det ps yk op a to l og isk e syg d omsbegr e b. （덴마크어 로 질 병의 정신 병리학적인 개념이라는 뜻) Bi bl io t e k for Laeg e r, 198 0 ; 172 : 1-2 3 . [6] 우리는 자아동조적 동성애, 죽 해당 개인이 받아 들 이고 있 는 동 성애에 대하 여 언급하고 있다. 자아부정적 동성애 , 죽 해당 개인에게 끊임없 는 고 통 의 근 원을 조성하는 동성애는 아직까지는 The Dia g n o sti c and Sta t i st i ca l Manual of Menta l D i sorders 에서 정신 질 환으 로 간 주 되고 있다( 각주 [8] 의 책) . [7] Archi ve s of General Ps ych ia t r y and Britz' s h Jou rnal of Ps y ch i a try에서 경험주의적 연구의 많은 예를 다루고 있다 . [8] Di ag no sti c and Sta tist i ca l Manual of Menta l Dis o rders, 제 3 판 Washi ngton : Ameri ca n Psyc h i at r ic Associa t i on , 1980. [9] Ha milton , M. The assessment of anx iet y sta t e s by rati ng . Briti sh Jou mal of Medic a l Psyc h olog y, 1959 ; 32 : 50- 5. [10] Ha milto n , M. A rati ng scale for dep re ssio n . Jou rnal of Neurolog y, Neurosurge ry and Psyc h ia t r y, 1960 ; 23 : 56-62. [11] Ma ry Barnes 의 이야기 를 예로 들어보자 . 그녀는 정신치료 기 술 의 사용 을 지지 하는 랭 의 학운동의 유능한 목격 자이 다(B arnes, M. & Berke, J. Mary Eames : Two Accounts of a Jou rney Throug h Madness). Hannond- swort h : Peng uin Books, 1973. [12] Kendell, R. E. The Role of Dia gno sis in Psyc hia t r y. Oxfo r d: Blackwell Scie n ti fic Publi ca ti on s, 1975, p. 72. [13] 각주 [12] 의 pp. 74-7. [14] Sq uires , R. F & Braestr up, C. Benzod iaz epi ne recep tor s in rat brai n. Natu re , 1977 ; 266 : 732-4. [15] Mohler, H. & Okada, T. Benzod iaz epi ne recep tor s : demonstr at i on in the centr al nervous sys te m . Sc ien ce, 1977 ; 198 : 849-51. [16] Insel, T .R., Nin a n, P.T . , A loi, J., J ime rson, D.C., Skolni ck , P. & Paul,

S.M. A benzod iaz epi ne recep tor s-m ed iat e d model of an xiet y . Archiv e s of General Psyc h ia t r y, 1984; 41: 741- 50 . [17 ] 최 근 까지 〈공 황장애( 각 주 [8] 의 책 ) 〉는 심리학적 용어로서만 거의 이해되어 왔댜 환자 들 은 생 활 스 토레스나 무의식 적 대립에 과잉반응한다고 알려져 왔 댜 최 근 에 대안 적 이 론 이 제안되었 는 데, 이에 따르면 공황장애는 중추신경 계상의 생화학 적 이상과 연관되어 있다고 한다 (Sheehan, D.V. Pa nic att ac ks and ph obia s . New Eng la nd Jou rnal of Medic i n e , 1982; 307: 156 一 8) . [18 ) 이 문헌에 는 몇 가지 용어상의 혼란이 있다고 지적되었다. 예 를 들어 스키 너에 따 르 면 , 음 성 강화 는 처 벌 에 의해 어떤 행동을 약화시키는 것이 아니 라, 불 쾌한 자 극을 제거함으로써 어떤 행동을 강화시키는 것이다(예를 들어 스 키 너 의 About Behavio u rism . London: Jon ath a n Cape , 1974, p. 46 를 볼 것 )． 불 안 축소로써 회피행 동 을 강화시키는 것은 스키너의 용어로는 음성 강화의 좋 은 예이다 [19) Mey e r, V. & Chesser, E.S. Behavio r Therapy in Cli nic a l Psyc hia t r y. Hannondswort h: Peng uin Books, 1970. p. 50. [20) Becker, H.S . Outs i d e rs. New York: The Free Press of Glencoe, 1963. [21] Parise r, S. F., Pin t a , E. R., Jon es, B.A . & Young , E. A. Diag n osis and manag e ment of anx iet y sym p tom s and syn dromes. In : Davi s, J. M. & Greenblatt , D.(eds) Psyc hoph armacolog y, Up d ate ; New and Neg le cte d Areas. New York: Grune & Str atton , 1979, p. 145. [22] 절 충주의자는 서로 다른 학파에 속하는 원리와 의견을 선택하여 조합하는 사람이다 . 따라서 생물정신사회학적 모델은 절충주의적 이론이다 . [23] 랭이 말했던 것처럼 정신 질환은 단지 사회적 투쟁과 음모의 반영일 뿐이 라고 주장할 때 반정신의학자도 극도의 환원주의자가 될 수 있다는 점은 홍 미롭다.

제 9 장 인간의 본질에 대한 해석학적 관점 앞에서 의학은 거의 대부분 자연과학의 한 부분으로 간주되었다 . 그 리고 철 학적 논의는 경험주의와 실재론으로 대별되는 두 가지 과학철 학의 전통에 국한되 어 왔다. 이 장에서 우리는 철학적 전통에서의 매우 다른 개념을 독자에게 소개하려고 한다. 인간에 대한 자연주의적 개념은 인간 본질의 구성 요소 중 가장 중요한 것을 무시하기 때문에, 용납하기 어려울 정도로 단순하고 편협하다는 것을 보여주려고 한다. 물론 인간이 생물학적 개 체라는 점은 부인될 수 없다. 단지 인간이 생물학적 개체 이상의 존재 이며 의학 역시 자연과학의 한 분야 이상의 것이어야 한다는 것이다 . 이것은 철학적으로 매우 중요한 논제인데, 너무나 현학적인 논쟁에 매 몰되는 것을 방지하기 위해 , 의학과 철학 모두에서 매우 중요한 위치 를 차지하고 있는 불안의 개념에 대해 집중적으로 조명해 볼 생각이다 . 이것은 모두에게 두려움이라는 의미로 알려진 친숙한 주제이다. 모 든 사람들은 별로 어렵지 않게 자신의 신체가 위험에 빠져있을 때의

상황을 회상해 낼 수 있다. 예를 들면 심장이 두근거리고 손이 차고 축축해지는 상황을 스스로 조절할 수 없게 되면 긴장 상태에 빠진다. 자신의 신체가 해를 입을지도 모르는 이러한 위험 상황에 처하게 될 때, 그런 정서적 반응의 원인을 찾기란 쉬운 일이댜 그리고 그런 상 황에서의 두려움은 인간의 기본적이고 정상적인 방어기제로 간주된다. 이것이 이른바 합리적 두려움 ra ti onal fe ar 이란 것이다. 어떤 사람들은 비합리적 두려움으로 고통을 받기도 한다. 그들은 보 통 우리가 위협적이라고 생각하지 않는 상황에서도 이런 감정을 경험 하게 된댜 이와 같은 비합리적 두려움을 우리는 공포p hob i a 라고 부 르며 폐쇄 공포증은 그 대표적 예이다. 정신분석학자들은 공포에 대해 홍미를 갖고 있으며 11 장에서 다시 언급할 것이다. 여기서는 합리적 두려움이나 공포에 대해서 다루기보다 세번째 종 류의 두려움, 죽 어떤 특정한 원인이 밝혀지지 않은 두려움에 대해서 언급할 것이다. 즉, 설명할 수 없는 불안 anx i e ty 때문에 지속적으로 고통을 받고 심지어는 사회적인 기능까지도 심하게 영향받는 경우를 논의할 것이다. 이런 종류의 불안은 정신 질환으로 인식될 정도로 정 신과 영역에서 혼하게 볼 수 있다. 그러나 또 하나 홍미로운 것은 그 것이 중요한 철학적 개념으로 동등하게 취급된다는 것이다. 특히 유럽 의 많은 철학자들은 철학 문헌에서 종종 불안 an gs t에 관심을 가져왔 으며, 이 단어는 결국 정신의학의 언어로는 설명되지 않는 불안과 동 등한 의미를 가지고 있다[1]. 우리는 증례를 통하여 이 주제에 접근하려 한다. 한 중년 여성이 신 경증으로 의사의 조언을 구하고 있다. 그녀는 이혼녀로 더 이상 삶의 목표를 찾지 못하고 있었다. 그녀의 자녀들은 다 성장하여 그녀의 곁 울 떠나갔으며 친구들도 없는 상태였다. 따라서 그녀는 많은 시간을 혼자 보냈고 끊임없는 불안 상태에 있었다. 정신과 의사는 그녀의 어 려움을 동정적으로 들어줄 것이며 8 장에서 기술한 대로 그가 그녀의

상태를 어떻게 이해하고 어떤 치료방법을 선택할지는 정신 질환에 대 한 의사의 관점을 반영한다. 만일 자연주의적 전통에 입각해 있다면 그는 행동 치료나 항불안제를 선택할 것이다. 아마도 대부분의 의사들, 특히 생물학에 관심이 많은 의사들이라고 할지라도 이런 선택에는 왠지 꺼림칙한 기분이 들 것이며 약물 투여 에 대해서는 뭔가 근본적으로 잘못되어 있다고 생각할 것이다. 이 환 자의 불안은 그녀 자신의 인생에 뭔가 새로운 의미를 부여하기 위한 필사적인 노력의 산물이므로 이런 문제들은 단지 생물학적 기능의 이 상이나 부적절한 행동으로 이해되서는 곤란하다 . 우리는 삶의 다양한 영역을 다루고 있으며 약을 투여하는 것은 아마도 이런 문제를 스스 로 해결하려는 기회를 박탈하는 것이 될 것이다 . 우리는 이런 모호한 문제를 철학적 관점으로 다루어 보려고 한다. 물론 이것은 매우 어려운 작업이 될 것이다. 앞장에서 우리는 로크J. Locke, 흄 D. Hume, 포퍼 K. Pop pe r, 쿤 T. Kuhn 같은 여러 철학자 에 대해서 언급하였다. 비록 그들의 이론은 정도의 차이는 있지만 과 학적 사고 방식으로 무장된 의사들이 잘 알고 있는 자연주의적 전통 에 관심을 두고 있다 인간에 대한 넓은 의미의 자연주의적 관점을 논하기 위해 우리는 키에르케고르 S. Kier kega ard, 하이데거 M. Heid e g ge r, 가다머 H.G. Gadarner, 사르트르 JP . Sa rtre, 하버마스 u. Habermas 등과 같은 이른바 대륙적 전통의 철학자들과 그들의 사상 을 이해하여야 한다. 대륙 철학은 실존주의, 현상학, 해석학 둥의 용어와 연관되어 있다. 이 들은 인간 존재의 독특한 문제에 관심을 갖고, 이 문제들을 관찰하는 것보다는 철학적 반성을 통해 해결하려고 하였다. 그들은 인간의 마 음이 경험하는 현상에 대해 관심을 갖고 인간의 행동을 이해하고 해 석하려고 했다. 간략하게나마 비자연주의적인 대륙 철학적 전통에서 중요한 인물인 네덜란드의 철학자 소렌 키에르케고르 (1813-55) 와 독일

의 철 학자 마틴 하이데거 (1889 - 1976) 의 사상에 대해 논 의해 보고자 한 다 . 우리는 이 학파의 다양한 이론 들 에 대해서는 논외로 하고 해석학 적 전통에 대해서만 간단히 다루려고 한다. 곧 인용 될 키에 르 케고르와 하이데거의 글들은 그 깊이에서 이 책의 범위 를 훨 씬 넘어선다. 하지 만 우리는 독자들에게 이 매우 중요한 철 학적 전통의 인상만이라 도 심어줄 수 있었으면 하는 바램이다. 이 장은 다음 장 들을 위한 서문에 불과하며, 순수 자연주의 학파와 해석학파 사이에서 의 학적 문 제 를 해 결해 나가는 방법의 차이 를 보여주고자 한다. 이어서 10 장과 11 장에 서는 사회의학과 정신의학에서의 해석학적 사상의 역 할 에 대해서 논 할 것이고, 12 장과 13 장에서는 최근의 의료윤리에서 중요한 역할을 담당하고 있는 해석학적 철학 hermeneu ti c ph i loso p h y의 관점에서 인 간의 개념에 대해 언급할 것이다. 그리고 14 장에서는 신체와 정신 사 이의 관계를 좀 더 체계적으로 고찰할 것이다 . 불안: 마음의 근원적인 상태 키에르케고르는 다음과 같이 불안의 개념에 대한 비자연주의적 접 근을 시도하고 있다 . 그는 불안을 단지 정신적 증상이 아닌 인간에게 기본적으로 없어서는 안 될 마음의 근원적인 상태라고 주장하였다. 의사들은 완벽하게 건강한 사람은 아마 한 사람도 없을 것이라고 말할 것이다. 만일 당신이 인간에 대해 제대로 알고 있다면 당신은 그 어느 누 구도 마음속의 동요, 알력, 부조화 내지는 불안을 갖고 있지 않을 수는 없다고 말할 수 있어야만 한다 . 죽 알려지지 않은 그 무엇에 대한 불안, 또는 구태여 알려고 하지 않는 그 무엇에 대한 불안, 삶의 어떤 가능성에 대한 불안, 또는 자기자신에 대한 불안을 갖고 있다는 것이다. 그래서 의

사가 인간은 모두 병 을 몸에 품고 있다고 말하듯이 , 사람은 병 을 즉 정 신 적 인 병 을 가지고 있다. 그 런데 이 병은 때에 따라서는 섬광과도 같이 설 명 할 수 없 는 불 안과 더 불 어 , 혹은 불 안에 의해서 나타난다 [2]. 이런 관점을 좀더 폭넓게 이해하기 위해서, 인간에 대한 구성적 consti tue nt 속 성과 우연적 conti ng e nt 속성 사이의 구별이 필요하다. 예 를 들 어 컵의 경우에 움푹 패여 물을 담을 수 있고 그래서 컵의 이 런 기능 을 배제하고서는 컵을 쉽게 상상할 수 없다는 것이 구성적인 속 성이댜 반대로, 흙 으로 만들어진 컵을 보고 유리나 쇠로 만들어진 컵 을 상상하 는 데 논리적으로 별반 어려움이 없다는 것은 우연적안 속성이다. 즉 사 물 이나 현상에서 구성적인 속성을 배제하면 더 이상 특 정한 종 류의 개체나 현상의 의미 를 갖지 못하게 되는 반면, 우연적 속 성은 이런 효과 를 갖지 못한다. 키에 르 케고 르 에 의하면 불안 , 절망, 멜랑콜리 등은 인간의 구성적 속 성을 이 루 고 있고 이것은 마치 움푹 패인 공간이 컵의 구성적 속성 인 것과 마찬가지이댜 이것은 〈멜랑콜리를 모르는 사람의 정신은 변 화 를 이해하지 못한다〉라는 키에르케고르의 말이 잘 표현하고 있다 [3]. 멜랑 콜 리나 존재의 가능성에 대한 불안을 모르는 사람은 이미 사 람이 아니다. 인간 본성을 구성하는 특성 중 하나가 이미 없는 것이다. 르네상스 이후로 과학자들은 단백질 , 세포, 조직 같은 자연적 대상 의 구조에 대해서 심도 깊게 탐구해 왔다. 그들은 점차로 본질적인 특 징과 그렇지 않은 특징의 차이를 알게 되었고, 이런 과정의 결과로서 매우 유용한 이론들을 정립했다. 예를 들어, 생물학자들은 살아 있는 개체의 기능을 설명할 때 어떤 형태의 생기론 v itali sm 도 부정하고 있 다. 왜냐하면 그들이 자연과학의 용어로 설명할 수 없는 생물학적 현 상을 설명하는 것은 아직 중명되지 않았기 때문이다. 유사하게, 사람들은 특정하게 분화된 생물학적 • 사회학적 개체가 아

닌, 자유롭게 활동하는 개인으로서의 인간의 구성적 특징을 찾고자 노력 하기도 한다. 이런 해석학적 전통에 서 있는 학자들은 그런 문제에 대 한 해답이 경험적 고찰로 구해지는 것이 아니라 철학적 반성으로 찾 아질 수 있다고 주장한댜 그들은 자기 성찰과 반성 개념을 통해서 존 재론적인 필연성으로써 인간의 본질을 구성하는 이런 속성을 규명하 려고 노력했다. 그러므로, 해석학적 질문은 과학적인 질문과는 사뭇 다르다. 하지만 주의하여야 할 점은, 키에르케고르나 하이데거가 현대의 정신의학이나 의학에서 일반적으로 행해지고 있는 경험주의적 사고의 중요성을 부 인하지는 않는다는 점이다. 인간을 생물학적 • 정신사회적 존재라고 인 식하는 그런 연구는 개인이 자유롭게 스스로를 발견하는 실제적인 상 황을 보여준다. 그리고 그러한 실제적 상황이란 그의 행동의 가능성을 제한하지 않는 상황이다. 그러나 경험적인 자료는 해석학적인 반성없 이는 정확하게 풀이될 수 없다. 불안이나 우울 같은 현상은 자연주의적 접근의 한계를 잘 보여주는 예다. 해석학적인 관점에서 보면 불안은 인간의 구성적 속성이다. 따 라서 그것을 바람직하지 못한 것으로 여기거나, 심한 불안을 항상 질 병의 중상으로 생각하는 것은 커다란 실수이다. 불안 그 자체는 일단 병적인 증상이 아니고, 하이데거에 따르면 〈자신을 알게 되는 특권〉이 라고 하였다 [4]. 물론 불안이 전혀 질병의 중상이 아닌 것은 아니다. 그러나, 정신과 의사들은 단지 경험주의적 관점에서만 불안을 이해함 으로써 인간에 대한 편협한 관점을 보여준다. 그들은 불안, 절망, 우울 감과 같은 기본적 감정들이 마치 아드레날린이 신체의 기능에 기본적 역할을 하는 것처럼 인격의 실현에 중요하다는 것을 간과하고 있다. 자기 반성을 하는 자유로운 존재로서의 인간은 생물학적이고 정신 사회적인 종합물 이상이라는 것이 키에르케고르의 주된 사상이며, 그 의 저서 『죽음에 이르는 병 The Sic k ness unto Dea t h 』 에서 이러한

사상을 표현하고 있다 . 다음의 문장은 이해하기는 어렵지만 키에르케 고르 사상의 좋은 예 를 제공해 준다. 인간은 영이다 . 그러나 영이란 무엇인가? 영이란 자아이다. 그러나 자 아란 무엇인가? 자아란 자아자신이 스스로에게 관계하는 관계다 . 인간이 란 하나의 유한과 무한의 종합, 시간적인 것과 영원한 것의 종합, 자유와 필연의 종합, 요컨대 하나의 종합이다. 종합이란 두 개의 것 사이의 관계 다 . 그 관계는 소극적인 통일로서의 제 3 자이며 그러한 관계는 인간이 영 으로 결정될 때 영 혼 과 육체 사이의 관계다 . 그러나 이 관계가 자기자신 에게 관계하게 되면, 그러면 이 관계는 적극적인 제삼자이고, 이것이 곧 자아이다 [5]. 이 인용은 일반적이지 않은 문체로 씌어졌고 철학적 언어로 연관된 것이기 때문에 물론 이해하기 쉽지 않다. 그러나 우리는 대륙 철학자 들의 사상과 유사한 키에르케고르의 이론에 대한 합리적이고 명확한 모습을 제시하기 위하여 그 의미를 설명해 보고자 한다. 먼저 주목할 것은 인간이 영혼과 육체, 즉 정신적인 것과 물질적인 것의 종합이라는 것이다. 이 이론은 인간이 생물학적이고 정신사회적 촌재라는 관점과 그다지 다르지 않다. 또한 질병이란 다양한 생물학 적 • 사회적 요소의 상호작용에 의한 결과라고 주장하는 현대 정신의 학의 관점에 어느 정도 일치한다고 볼 수 있다. 종합이라는 개념은 다 양한 요소들의 관계로 해석될 수 있으며, 다소 키에르케고르의 이론은 현대 자연주의적 사상을 포함하고 있다. 그러나 만일 인간이 단지 이런 종합에 불과하다면 그리고 만일 이 런 합성을 통합하고 완성하는 제 3 의 요소가 없다면 인간은 동물과 다를 바 없을 것이다. 인간이 하나의 생물학적 기계가 아닌 한 인격으 로서의 사람이라는 것을 결정하는 이 제 3 의 요소는 바로 정신 또는

자아이다. 우리는 더 나아가 이 긍정적 제 3 의 요소를 특징지우려고 노력할 것이다. 『죽음에 이르는 병』에서 키에르케고르는 계속해서 다 음과 같이 기술한다. 자아는 무한성과 유한성으로 형성되어 있다. 그러나 이 종합은 하나의 관계이며, 비록 그것이 파생된 것이라고는 하지만, 역시 자기자신에게 관 계하는 관계이다. 그리고 이런 식으로 자기자신과 관계한다는 것은 곧 자 유를 의 미 한다. 자아란 곧 자유이다 [6]. 그는 조금 후에 계속해서 다음과 같이 말한다 . 일반적으로 말해서 의식, 죽 자아의식은 모두 자아에 관한 결정적 규범 이다. 의식이 많아지면 많아질수록 자아도 많아진다. 죽 의식이 증가하면 증가할수록 의지 역시 증가하고, 의지가 증가하면 증가할수록 자아도 증 가한다. 의지가 전혀 없는 사람은 자아가 없다. 그러나 의지를 많이 가지 면 많이 가질수록 더 많은 자아의식을 역시 가지게 된다 . 인간의 종합으로 서로 다른 요소를 통합시키는 것은 인간이 스스로 에게 자기관계하는 것이며 그럼으로써 인간은 자신을 자유롭게 행동 하는 한 개인으로 이해하게 된다. 적극적인 제 3 자는 자기반성과 자유 이다. 키에르케고르는 고전적 문어체로 그의 이론을 표현하였다. 따라서 현대의 과학적인 사고에 기초를 둔 의사들은 아마도 인간이 스스로에 게 자기관계하는 〈자아〉나 〈적극적 제 3 자〉로 특징지어진다는 사실을 받아들이기 어려울 것이다. 그러나 이것은 커다란 실수를 저지르는 것 이다. 다양한 행동 사이에서 선택하려고 노력하는 사람은 누구라도 다음

과 같은 의미에서 〈스스로에게 자기관계 〉 할 수 있다. 즉 자신을 발견 하는 상황과 그 상황의 발전 가능성에서 자신을 대면할 수 있어야 한 다는 의미에서 그렇댜 그는 감정, 소망, 욕망 등을 가진 의식적 존재 일 뿐 아니라 자신의 감정, 소망들을 자기가 선택한 가치관과 삶의 상 황에 연관시켜 반성할 수 있는 자기의식적인 존재이다. 키에르케고르는 이것을 명백하게 인식하였는데, 홍미롭게도 현대 분 석철학자들도 같은 관점에서 이를 표현하였다. 예를 들면, 토마스 네 이글 Thomas Na g el 은 개인적 동일성에 대한 논의에 관해서 서술했 댜 우리 들 각자는 객관적 자아를 포함하고 있는데, 〈이 객관적 자아 는 개인과 그가 처한 상황에 대한 새로운 개념을 형성하기 위하여 나 라고 하는 개인의 견지에서 거리를 둘 수 있는 무한한 능력을 가지고 있다〉[7]. 인간은 인생에서 그들의 행동과 상황을 이해하고 해석할 수 있는 존재이댜 예 를 들어 자신이 선호하는 것을 선택할 수 있는 능력에 대 한 인간 의식의 고차원적인 현상을 설명하기 위해 인간에 대한 이론 은 〈자아〉 또는 〈긍정적 제 3 의 요소〉를 반드시 참작해야만 한다. 요약하자면, 인간 존재는 자아에 의해서 유지되는 생물학적 • 정신사 회적 종합으로 특징지어진다. 자기반성, 의지, 자유로운 활동들과 같은 자아의 활동성은 생물학적이고 사회학적인 요소들 간의 상호작용을 조절하고 융화시킨댜 자기반성을 육체적인 어떤 것이나 정신적인 어 떤 것, 아니면 양자 사이의 수동적 상호작용으로 환원시키는 자연과학 자들은 인간 존재의 구성요소에 대해서 등한시하고 있다. 키에르케고 르에 따르면, 자아가 없는 사람은 더 이상 인간이 아니며, 자아는 생 물학이나 심리학에 포섭될 수 없다. 정신의학에서는 정신분석을 해석 학적 원리로 다루려는 사람들에 의해 이 사상이 더욱 발전되어 왔다. 그리고 이 주제에 대해서는 11 장에서 다시 언급할 것이다. 이제 우리는 키에르케고르의 이론에 비추어 불안의 개념에 대한 논

의를 다시 시작하고자 한다. 불안의 개념은 심리학에서는 거의 한번도 다루어지지 않았다. 따라서 나는 불안이 공포나 그와 유사한 개념들과는 전적으로 구분된다는 것을 지적해야만 했다. 공포나 그와 유사한 개념들과는 달리 불안은 가능성에 대한 가능성으로서의 자유의 현실성이다. 그러므로 동물에는 불 안 을 찾 아 볼 수 없으며 그 이유는 그 본성에서 동물은 정신에 의해 규정되지 않기 때문이다 [8]. 자연주의적 정신과 의사들은 정신적 현상과 육체적 현상을 구별한 댜 그리고 그들은 합리적 공포와 설명되지 않는 불안 양자를 마음 mi nd 에 연결시키고자 하였다. 그러나 키에르케고르의 이론은 좀더 진 일보한 것이다. 그는 인간은 정신, 신체, 자아의 종합이라고 하였으며, 감정과 기본적 기분 bas i c mood 을 명확히 구분하였댜 기본적 기분의 예인 불안 (an g s t-설명되지 않는 불안)은 사람에게 고유한 것이며 자아 와 근본적으로 연관이 있다 . 그것은 자기 반성과 자유롭게 활동하는 개인으로서의 기본적 모습이며 우리에게 〈자유의 가능성〉을 일깨워 준다. 이런 가능성들은 끌어당기고 동시에 배척하기 때문에 키에르케 고르는 불안을 〈동정적 비공감 그리고 비공감적 동정 sym p a th e ti c anti pa th y and anti pa th e tic s imp a t h y〉으로 표현하였다 [8]. 다른 한 편, 합리적인 공포는 감정 fe e li n g이다. 키에르케고르에게 감정은 단순 한 정신적 현상이다. 그것들은 자기반성과 자유에 의존하지 않으며 그 런 이유로 동물이건 사람이건 위협을 당할 때는 모두 공포를 경험한다. 하이데거 역시 『존재와 시간 Be i n g and T i me 』 (4] 이라는 매우 심 오한 저서에서 불안의 개념을 분석하였다. 그는 불안이 기본적 기분이 라는 점에서 키에르케고르와 의견을 같이 하였지만 세상에 대한 우리 의 이해와 해석에 연관되어 있다는 점을 추가하였다. 하이데거에 따르

면, 이러한 생각을 제대로 이해하기 위해서는 〈이해〉가 설명되지 않는 불안과 같은 심리적인 현상이 아니라 인간의 본질적인 구성요소라는 점이 지적되어야만 한다. 〈이해〉는 하이데거가 실촌적 e xi s t en ti ale 이라 고 부른 것이다. 우리가 다른 사람의 정서, 동기, 행동 등에 대해 이 해해야 된다고 주장하는 심리학자들은 〈이해〉를 특정한 심리학적 과 정으로 생각했다. 하지만 하이데거는 이 말을 매우 다른 의미로 사용 하였댜 그에 따르면 인간은 외부의 자극에 다소 수동적으로 반응하는 생물학적 유기체 이상의 존재이다. 죽 인간은 자기에게 주어진 세계의 의미를 해석하고 이해하는 데 영구히 관여하는 인간으로서의 존재이 댜 인간 존재를 이해하고 해석함으로써 스스로를 세계와 연관시키지 않는 사람은 그의 주체성을 상실하게 된다. 불안은 기존의 세상에 대한 우리의 이해가 붕괴되고 다른 사람들과 의 교제가 그 의미를 상실했다는 것을 의미하는 기분이다. 우리는 하 이데거가 지적한 것처럼 무 no thi n g ness 에 직면하게 되며 우리의 주 위 환경을 해석할 수 있도록 강요받는다. 이런 의미에서 하이데거가 불안을 자기반성을 위한 통로로 바라본다. 불안을 통해 우리는 이해의 새로운 지평선을 바라보게 되며 자신과 삶의 조건을 새로운 시각으로 이해하게 된다. 불안은 동시에 끌어당기고 밀어내는 새로운 가능성을 열어 준다. 해석학적 관점에서 보면, 설명할 수 없는 불안으로 고통받고 있는 환자들은 의사의 치료만 받아서는 안 된다. 그들은 스스로의 반성을 통해 문제를 파악할 수 있어야 한다. 불안한 상태에서 살고 있는 사람 은 자유롭게 선택할 수 있어야 한다. 만일 그가 자신의 삶의 문제를 외면하거나 이해의 새로운 지평선을 거부하고, 항불안제라는 약물로 자신의 불안을 덜기로 결정하든지, 다른 선택을 하여야만 한다. 이런 경우 그는 비현실적인 삶을 살기로 결정한 것이고 존재의 문제에 대 하여 대답하기를 거부한 것이 된다.

이와 같은 논의를 통해 우리는 근원적인 철학적 문제들에 관한 의 견의 차이 때문에 실제적인 결론도 다르다는 것을 알게 된다. 오늘날 대부분의 사람들이 인간에 대한 자연주의적 개념을 받아들인 결과, 항 불안제와 항우울제는 전세계적으로 주요한 상품이 되었다. 이 약물들 은 가장 정교한 과학적 원리에 따라서 시험되었고 의사는 환자에게 이를 처방한다. 불안과 우울은 치통이나 관절염같이 바람직하지 않은 증상으로 여겨지고 가능한 한 이런 불쾌한 증상을 없애 주는 것이 의 사의 의무가 되었댜 해석학적인 관점을 진지하게 받아 들 이는 사람이 라면 우리는 이런 문화적인 풍토에 강하게 반대해야 한다. 이미 설명 한 대로 해석학자들은 불안과 우울을 인간의 기본적 구성요소로 간주 하고 있다 . 그들은 약물치료와 행동치료를 포함한 의학적 치료가 환자 의 인격을 침해하는 것이라고 생각한다. 약물치료는 정신착란, 조울증, 정신분열증 등과 같이 불안이나 우울이 실존적이지 않고 명백히 병적 인 경우에만 제한적으로 사용해 왔다 . 또한 환가가 자유롭게 선택한 경우에도 이러한 약물치료를 할 수 있다. 해석학과 자연과학 마치 의학이 자연과학의 일부인 것처럼 의학을 배운 사람들은 해석 학적 철학자들이 제기하는 주장이 옳은지 그리고 경험주의 철학자들 이 그 질문에 대해 제공하는 답이 명확한지에 대해 반드시 의문을 가 져야만 한다. 그리고 그러한 주장은 과학적 방법에 의해 검증될 수 없 기 때문에 진실도 거짓도 아니며 무의미한 것에 불과하다 . 물론 대륙 철학자들도 〈자아〉의 존재를 증명하는 것이 실험적으로 가능하다고 주장함으로써 이러한 논지에 반박하지는 않는다. 그러나 그들은 경험 주의자들이 문제의 핵심을 파악하지 못했다고 주장한다. 자연과학은

해석학적 반성을 전제로 한다고 그들은 지적했다. 문제의 본질이 연구 방법의 선택에 영향을 미치므로 과학적 실험은 과학자가 문제를 해 석하고 이해하기를 요구한다. 과학적 방법을 무분별하게 적용하는 것 은 박힌 자연주의적 사고의 틀 안에서조차 불가능하다 . 즉 과학자들은 신장의 기능을 측정할 수는 있지만 신장을 인터뷰할 수는 없다. 그리 고 그는 사람의 사상과 목적에 대해서는 인터뷰할 수는 있지만 이런 정신적 활동을 측정할 수는 없다. 자아의 존재를 실험적으로 증명하기 를 요구하는 경험주의자들은, 마치 신장이라는 기관의 본질을 파악하 지 못하고 그것과 인터뷰하려고 노력하는 과학자와 마찬가지로, 인간 의 구성요소에 대한 고려를 하지 않는다. 다시 말해서, 〈자아〉에 대한 해석학적 분석은 경험주의적 연구의 필수적인 조건이다. 왜냐하면 만 일 사람의 개념을 분석하지 않는다면, 특정한 사람을 연구하는 것은 무의미하기 때문이다. 그러므로 자연과학은 해석학적 반성의 하위개념 이댜 해석학적 전통에 따르면, 이러한 논의로부터 경험적으로는 대답될 수 없는 질문이 가능한 것으로 도출된다. 그리고 키에르케고르와 같은 철 학자는 주관적 반성과 객관적 반성의 차이 그리고 주관적 진리와 객관적 진리의 차이를 명확히 구별했다. 객관적 진리를 추구하는 사람 은 주관적 • 독립적 현실에만 관심을 갖고, 그들에게는 주관과 객관 사이의 관계는 별로 중요하지 않다. 반대로 주관적으로 자신을 반성하 는 사람은 개체로부터 대상을 분리해 낼 수 없다. 왜냐하면 주관적 진 리는 이들간의 상호관계에 집중하고 있기 때문이다. 객관적 진리는 자 연과학적 방법으로 찾아지는 반면 주관적 진리에 대한 탐구는 해석학 적 방법, 즉 해석과 반성을 통하여 이룰 수 있다 [9]. 주관적 진리에 대한 중요성은 의학에 잘 알려져 있다. 4 장에서 질병 의 기계적 모델을 비판했던 사람은 다음과 같은 많은 증례를 제시했 었다. 증상이 없는 동맥성 고혈압이 있는 여자 환자는 진단을 받음으

로써 고통을 경험하게 된다든가(p .84) , 세 명의 십이지장궤양 환자 들 이 각기 다른 방식으로 자신들의 병을 해석하는 점, 전이된 악성종양 올 앓고 있는 여자 환자의 고통의 근원은 불쾌한 증상이 아니고 그녀 의 삶과 연관시켜 병을 해석하는 것에 있다는 것(pp. 88-89) 등이 그 예이다. 4 장에서, 이 증례들은 질병의 기계적 모델의 한계 를 제시하 는 것으로 사용되었으며 인간 본질에 대한 키에르케고르의 개념이 갖 는 임상적 타당성을 보여주는 것이기도 하다. 문제는 해부학적, 생리학적 기능 이상뿐만이 아니고 환자가 어떻게 자신을 병과 연관시키느냐 하 는 것이다. 또 다른 문제는 객관적 진리가 아니라 〈자기〉와 연관되고 개인별로 차이가 나는 주관적 진리이다. 키에르케고르는 이 문제를 일반적 용어로 기술하였다 . 왜냐하면 객 관적 반성으로서의 객관적 진리가 개별적 인간 존재와 연관되지 않을 때, 어떤 중요성도 가질 수 없기 때문이다 . 객관적 반성은 주체를 우연적인 것으로 간주하여 존재 를 무관하고 소 멸하는 것으로 변형시킨다. 주체로부터 멀어진 반성에 대한 객관적인 방 법은 객관적 진리에 이르고, 주체와 그의 주관성은 무관하게 된다 . 진리 역시 무관하게 되는데 이런 무관심은 바로 진리의 객관적 타당성이다. 왜 냐하면 모든 결정과 마찬가지로 모든 이해는 주관성에 근거하고 있기 때 문이다. 객관적인 반성은 추상적 사고, 수학, 역사적 지식을 낳게 된다. 그리고 그것은 항상 주체와 그것의 존재 혹은 비존재와 무관하게 되며, 객관적인 관점에서 아주 정당한 것으로 훨씬 무관심하게 된다 [10]. 키에르케고르는 수학과 역사뿐만 아니라, 방대한 사실로 축적된 현 대 의학에 대해서도 언급하였다 . 과학적 의학의 객관적 진리는 〈추상 적 언어〉로 기록된다. 그리고 그러한 진리는 개별 환자의 존재와 연관 될 때에만 중요하다.

의사의 객관적 사고에 대한 키에르케고르의 태도는 『 불안의 개념 The Concept of Dread 』 에 잘 드러 나고 있다 . 귀신 들 린 사람은 치료받아야 하는 것으로 인식되어 왔다. 물론 그는 치 료를 받아야 한댜 약사와 의사는 자신들의 지혜를 짜낸다. 다른 사람들 이 두려워 하지 않도 록 환자는 격리된다 . 이 시대에 환자에게 죽을 것이 라고 말해서는 안된다 사제 를 불러서도 안 된다. 왜냐하면 환자가 놀라 서 죽을지도 모르기 때문이다. 또 환자에게 며칠 전에 어떤 사람이 같은 병으로 죽었다고 말해서도 안 된다 . 환자는 격리되며 의사는 냉정하게 환 자에게 질 문을 하고 통계학에 근거하여 환자의 상태를 진단한다. 현상을 의학 적 으로 취급하는 관찰 방법은 악마적인 것을 순전히 물리적이고 신 체적인 것으로 간주한다. 이때 사람들은 흔히 의사들처럼, 특히 호프만의 소설에서 나오는 의사가 하는 식으로 행동한다 . 죽 담배를 한 대 피워 물 고 〈증세가 심각하군요〉라고 말한다 [1 1]. 그렇다고 해서 키에르케고르나 하이데거 같은 해석철학자들이 자연 과학의 중요성을 부정한다고 성급히 결론내려서는 안 된다 . 그들은 그 것이 적절하게 이해되어야 한다고 주장한다. 키에르케고르는 악마적인 불안이 물리적이고 육체적인 현상으로 여겨지는 것을 부인하지 않았 다. 그는 일부 의사들이 그것을 전적으로 물리적이고 육체적이라고 말 하는 것으로 인식하는 것에 대해 비판적인 입장을 취한 것이다. 『불 안의 개념 The Concep t of Dread 』에서 그는 불안이 다른 각도에서 조명될 수 있다고 지적했다 . 죽 불안은 불운이나 연민으로 간주될 수 도 있고 또한 불안은 윤리적인 비난을 받을 만한 어떤 것으로 이해될 수 있다 . 그는 다음과 같이 결론을 내린다. 불안에 대해서 다양한 관찰 방법이 가능하다는 사실은 이 현상이 얼마

나 모호한지를 보여주며 또한 정신의 모든 영역에 귀속된다는 것을 보여 준다. 이것은 귀신들린 상태가 일반적으로 생각된 것보다 훨씬 넓은 범위 에 걸쳐 존재한다는 것을 시사해 준다. 인간이란 영이 지탱해 주고 있는 정신과 육체의 종합이다 그런 이유로 그 중 하나에서의 분열은 다른 것 에서의 분열을 나타낸다 [1 1]. 하이데거는 『존재와 시간』에서 거의 같은 결론에 도달하였다. 그는 〈불안이 종종 ‘생리적 요소’에 좌우된다〉고 했지만, 동시에 그는 이런 기분은 인간 본질의 구성요소이기 때문에 〈불안이 생리적으로 도출되 는 것이 가능해진다〉고 우리에게 일깨워 주었다 [12]. 이러한 인용들에서 보면, 인간에 대한 해석학자들의 이론은 인간이 생물학적 유기체라는 것을 부정하지 않는다. 즉 그들은 이런 자연주의 적 틀 속에서는 한 인격체로서의 인간이 완전하게 이해될 수 없다고 지적할 뿐이다. 개인으로서의 인간을 구성하는 요소들, 즉 불안, 자유, 의지, 이해 등은 인간의 본질을 좀더 넓은 시각으로 이해하지 않으면 충분하게 분석될 수 없다. 원주와 참고문헌 [1] An g s t(불안)은 철학적 용어로 수용된 독일과 덴마크의 단어이다. 그것은 일 반적으로 〈공포 dread 〉나 〈불안anxi e ty〉으로 번역된다. [2] (a) Kier kega a rd, S. Sy gd ommen til D ooen (ori gina lly pub li sh ed 1849). In: Drachrnann, A.B., Heib e rg, J.L. & Lang e, H.O. (eds) Collecte d Warks(Samlede V 터 rker). Cop en hag en : gyld endal, 1963, vol. 15, p. 81. (b ) Eng lish tran slati on by W. Lowr ie. The Sic k ness unto Death . London: Hump hr ey Milford , 1944, p. 32 참조. 인용된 문구는 저자들이 다 시 영어로 옮겼다.

[3] (a) Kier keg aa rd, S. Ente n - E ller (ori gina lly pu bli sh ed in 1843). In: Collecte d Works vol. 3, p.17 8 . (b) Eng li sh tra nslati on by W. Lowrey . Ei the r/O r. Pri nc eto n : Pri nc eto n Un ive rsit y Press, 1944, p. 194 참조 . (4] (a) Heid e g ge r, M. Sein und Zeit (ori gina lly pu blis h ed 1927). Ti. ib in g e n: Max Nie m eye r, 1976. (b) Eng lish tra nslati on by J. Macq u a rrie & E. Robin s on. Bein g and Tim e. Oxfo rd : Basil Blackwell, 198 0, pp. 228- 35 참조 [5] 주 (2] 의 (a) 책에서 p. 73 와 (b) 책(뢰리의 영역판)에서 p. 17 참조. [6] 주 (2] 의 (a) 책에서 p. 87 와 (b) 책(뢰리의 영역판)에서 p. 43 참조. [7] Nag el , T. The mind . In: McMurr in, S.M . (ed.) Tenner Lectu r es on Humman Values 1980 , Charnbri dg e : Charnbri dg e Un ive rsit y Press, 1980, p. 94 참조. [8] (a) IGerkeg a ard, S. Beg r ebet Ang e st (ori gina lly pu bli sh ed 1844). In: Collecte d Works., vol. 6, p. 136. (b) Eng lish tran slati on by W . Low rie. The Concep t of Dread. Pri nc eto n : Pr inc eto n Univ e rsit y Press, 1944, p. 38 참조. 영역은 저자들이 함 [9] 문제 를 과도하게 단순화시키지 않기 위해서, 주관적 진리와 객관적 진리 사 이의 구분 은 해석학적 철학 자 들 의 관심사일 뿐만 아니라 현대의 분석철학자 들 에 의해서도 역시 과제로 여겨졌다는 것이 부연되어야 한다. 우리는 이러한 주제를 14 장의 심신 문제에 대한 논의에서 다시 살펴볼 것이다 . (10] (a) Kier keg aa rd, S. Afs lu tt en de uvid e nskabelig Eft er skrift (ori gina lly pu blis h ed in 1846). In: Collecte d Works vol. 6, p.1 61. (b) Eng lish tra nslati on by D.F . Swenson & W. Lowrey . Concludin g Unscie n ti pic Posts c rip t. Princ eto n : Princ eto n Un ive rsit y Press, 1944, p.17 4. 여 기 서 는 스웬슨과 뢰리의 영역본에서 인용 . [11] 주 (8] 의 (a) 책에서 p. 205 와 (b) 책(부분적으로 뢰리의 영역본을 참조)에서 pp. 108-9 참조 . [12] 주 (4] 의 (b) 책에서 p. 243 참조

제 10 장 의학과 사회학 물리적인 환경이 질병을 발생시키는 데 중요한 역할을 한다는 사실 은 오래 전부터 잘 알려져 왔다. 콜레라를 전염시키는 요인이 규명되 기 전부터 사람들은 식수의 오염과 콜레라가 어떤 관련이 있다고 생 각해 왔으며 , 광부들이 폐질환을 자주 앓는 것도 광산지역에서 결코 간과할 수 없는 사실이다 . 현대의 의사들 또한 사회적인 요소를 고려 해야 한다는 것을 잘 알고 있다. 예를 들어 마약중독자의 마약 복용은 도시의 특정한 하위문화와 밀접하게 관련돼 있으며, 마약중독자의 치 료는 생물학적인 질병의 개념으로는 설명할 수 없는 문제들이 요구된 다. 의사들은 금단중상with drawal s y m pt oms 1 6) 을 줄이거나 병원에 장기간 격리시켜 마약중독자들로 하여금 이 약을 끊게 만들 수도 있 다. 하지만 환자들은 치료가 끝난 후에 재사회화시켜야 한다. 그들은 직장을 얻거나 교육을 받을 것이며, 자신이 빠져나온 환경으로 되돌아 가지 않고 새로운 친구들을 만나거나 목표를 찾도록 격려되어야 할 16) 금단현상이란 약물을 중지했을 때 일어나는 현상을 말한다 .

것이다 그러나 우리가 환경이나 사회적인 요인 들 의 중요성을 깨닫지 못하는 한, 콜레라, 규폐증(珪肺 症, sili c o sis ) , 마약중독 같은 질병은 절 대로 퇴치할 수 없다. 사회의학은 이제서야 의과대학 내에서 독자적인 의학의 한 분야로 인정받고 있다 [l] ． 사회의학은 환자를 생물학적 존재이자 사회적인 존 재로 인정하는 유일한 학문이다 . 현대사회의 중요한 보건문제 를 해결 하기 위해서는 반드시 사회의학을 연구해야 한다는 주장도 나오고 있 다. 이 장에서 우리는 사회의학의 철학적 위상에 대해 논하고자 하는 데, 이것은 의학과 사회과학의 경계선에 관심을 가지고 있는 우리에게 매우 홍미로운 문제이댜 먼저 우리는 오늘날 사회의학과 사회학 분야에서 맹위를 떨치고 있 는 자연주의적 관점에 대해 논할 것이다. 이를 통하여 경험주의적 사 고가 신체 의학 soma ti c me di c i ne 에서보다 이러한 분야에서 훨씬 더 중요한 역할을 한다는 것을 밝힐 것이다. 다음으로 우리 는 앞 장에서 다루었던 내용을 기반으로 하여 사회과학의 해석학적 관점을 제시하 고자 한다. 그런 다음 자연주의적인 전통과 해석학적 전통이 인간에 대해 전혀 다른 개념을 대변하고 있음을 설명하고자 한다. 전통적인 역학에서 경험주의적 사회의학까지 현대의 사회의학은 전통적으로 역학(度學)에서 시작되었다. 처음에는 주로 전염병에 관심을 가졌던 역학자들은 질병을 일으키는 인자나 환 경요인 혹은 생물학적 유기체가 상호작용한 결과로 질병이 발생한다 는 이른바 질병의 역학적 모델을 만들어 냈다. 여기에 들어맞는 적절 한 사례로 결핵을 둘 수 있는데, 결핵은 결핵균이 있어야만이 번지는 것이 아니라 사람들의 생활조건과 사회구성원들의 전반적인 건강상태

에 따라서 확산되는 질병이다. 우리는 5 장에서 설명했던 것과 같이 매 우 복잡한 인과관계 를 생각해야만 하며, 이러한 모델과 임상의사들이 말하는 기계론적 모델은 크게 다르지 않다. 임상의사들은 신체 내부에 서 기계적인 결함을 찾으려 하고 역학자들은 신체 외부에 있는 원인 에 관심을 가지고 있다. 그러나 이들은 모두 생물학적인 언어로 설명 이 가능한 발생학적 기전이 있다고 믿는다는 점에서 철학적으로 볼 때 실재론자에 속한댜 예를 들어 결핵은 사람들이 열악한 주거환경 속에서 비좁은 생활을 할 때 더욱 쉽게 확산된다고 설명하기란 그리 어렵지 않댜 이런 곳에서는 비말(飛洙) 감염의 가능성이 매우 높고, 어둡고 습기가 많을 때나 위생 수준이 낮을 때 결핵균은 더욱 잘 번 식하기 때문이다. 역학적 모델은 후에 다양한 관점으로 확대 해석되었고 사회의학은 점점 고전적인 역학에서 분리되기에 이른다. 첫째, 역학적 모델은 더 이상 전염병에만 적용되지 않고 암, 동맥경 화증 등 이른바 정신과 신체가 서로 관련되는 질병의 원인을 분석하 는 데에도 활용되고 있다. 의료사회학자들은 이러한 전통적인 질병 분 류법보다는 다른 질병기준[예를 들어 〈질병행태 dise ase behavio u r>] 을 사용하여 개원의들에게 상담하는 사람들이나 질병 때문에 직장을 그만두고 집에 있는 사람들을 집단적으로 연구할 수 있다. 둘째, 의료사회학자들은 더 이상 감염인자와 환경의 생리화학적 특 성에만 관심을 두지 않는다. 그들은 또한 사회계층, 하위문화, 결혼상 태 및 친족의 죽음, 실직, 범죄에 대한 처벌과 같은 정신사회학적인 사건들을 중요한 요인으로· 간주하고 있다. 셋째, 그들은 민족적 기원이라든가 영양학적 상태뿐 아니라 집단의 인성과 정신상태를 중요시하고 있다. 예를 들어 사람들이 스트레스를 받고 있는지에 대해 조사를 하거나 정신 감정을 통해서 서로 다른 인 성의 유형과 행동 양상을 구분한 것도 여기에 해당한다. 최근에는 심

근경색증이 특별한 행동양상――활동량이 아주 많거나 불안감, 경쟁 적인 생활태도와 같은 특징을 보이는-과 연관이 있다는 주장도 나오고 있다 [2]. 오늘날 의료사회학자들은 전통적인 역학적 모델을 확대 해석해야 한다고 역설하고 있는데, 여기에는 의학에 대한 환원주의적인 입장이 담겨 있다. 전통적인 역학 모델을 생물정신사회학적 모델 (b i o-p s y cho ­ socia l model, 8 장 참조)로 발전시키기 위해서는 질병의 전체론적 관점 에서 생물학적 환원주의를 대체하는 것이 요구된다고 의료사회학자들 은 주장한다. 사회의학을 연구하는 학자들은 각기 다른 변수들의 중요한 상관관 계를 통계적으로 밝혀내기 위해서 통계학적 방법론을 사용한다. 그리 고 인과관계를 통해서 밝혀진 지식이 질병을 예방하는 데 도움이 된 다는 것을 보여주고 싶어한다. 우리는 가상의 사례를 통해서 이러한 분석적 접근방법을 설명해 보려고 한다. 한 사회의학 연구원이 어느 공장에서 일하는 300 명의 노동자를 표 본으로 설문조사를 하였다. 그 중에서 49 명 (16% ）이 과민성 대장증상 (변비, 복부의 불쾌감 등)에 시달리는 것으로 밝혀졌다. 또한 거의 절반 에 가까운 노동자들이 8 시간 교대근무를 하는 반면 나머지 사람들은 주간에만 일을 하는 것으로 나타났다. 이러한 자료들은 상호연관성이 있었고 과민성 대장중상의 빈도가 주간 노동자에 비해 교대 근무를 하는 노동자들 사이에서 2 배나 높다는 사실이 밝혀졌다(표 3). 통계적 인 검사에서 얻은 이러한 차이는 매우 커서 〈통계학적으로 볼 때 매 우 유의미하다〉는 결론을 내리기에 충분했다. 그러나 일부 주간 노동 자들 역시 과민성 대장중상에 시달렸다는 관찰기록을 보면, 비단 교대 제 근무만을 원인으로 생각하기 전에 분석을 하는 데 좀더 많은 요인 들을 감안해야 한다는 것을 알 수 있다. 예를 들어 노동자들이 스트레 스를 느끼는 것에 대한 불평을 기록해야만 하며 이러한 변수를 고려

표 3 교대근무자, 스트레스, 과민성 대장중상 사이의 상관관계 과민성 대장증상 직 종. 출근 (%) 결근 (%) 전체 (a) 전체노동자 교대근무자 32 (23) 108 140 낮 근무자 17 (11) 143 160 전 체 49 (16) 251 300 (b) 스트레스 호소하는 노동자 교대근무자 27 (39) 43 70 낮 근무자 9 (41) 13 22 전 六1 ] 36 (39) 56 92 (c) 스트레스를 호소하지 않는 노동자 교대근무자 5 (7) 65 70 낮 근무자 8 (6) 130 138 전 久 ll 13 (6) 195 208

했을 때 전혀 다른 상황을 발견할 수 있었다(표 3 b 와 c). 이 표를 보 면 과민성 대장중상은 스트레스를 느끼지 않는 사람들 (6%) 에 비해 스 트레스를 느끼는 사람들 (39% ）에게서 훨씬 자주 발생한 것을 알 수 있 다. 그리고 총표본을 스트레스의 유무에 따라서 분류하게 되자 과민성 대장중상과 노동 방식 사이의 상관관계는 완전히 사라지고 만다. 이러 한 결과를 놓고 볼 때 스트레스야말로 가장 중요한 원인이며 스트레 스를 느끼는 한 교대제 근무는 그저 증상을 만들어낼 뿐이다 [3]. 이와 같이 분석적인 사회의학 연구방법은 단지 숫자만 관찰해 보 아 도 인과관계를 찾아낼 수 있기 때문에 매우 간편하다. 그러나 대부분 의 연구에서는 다양한 변수가 포함되어 있기 때문에 간단한 검사만으 로 명확한 인과관계를 찾아내기란 불가능하다. 보이지 않는 규칙을 찾

아내 려 면 컴 퓨터 로 결과를 산출하거 나 다변 량 통계 분석 multiv a riat e sta tist i ca l anal y s i s 을 거 쳐 야만 할 것 이 댜 일부 의료사회학자 중에는 실험적인 사회의학에 관심을 가진 사람 들도 있는데, 이 분야에서 사용하는 연구방법은 바판적 임상학파(1장 과 3 장 참조)에 속하는 의사들이 사용하는 방법과 밀접한 연관성 을 가 지고 있댜 의료사회학자들이 무작위 임상 역학 실험 randomi ze d contr ol led tri als 을 거의 실시할 수 없다는 것은 누구나 동의하 는 바 이나, 그들은 유사 실험 계획 qu asi- e xpe r i m enta l des ig ns 을 통하여 그 개념에 접근할 수 있다 [4]. 이와 관련해서 미국의 비판적 임상학자 들이 통계학적 접근방법의 대상이 역학에서 임상의학으로 옮겨졌다고 주장하면서 자신들을 비판적 역학자라고 부르는 점은 매우 홍미롭다 [5]. 미국의 의과대학 중에는 간혹 임상역학을 전공한 교수가 있는데, 예상대로 그들은 인구조사에 그다지 관심이 없고 통제된 임상 역학 실험 contr ol led the rap e uti c trial s, 진단 검사에 대한 평가, 병원 진료 시 볼 수 있는 온갖 질병의 원인을 통계학적으로 분석하는 데 관심을 쏟고 있다 . 역학적 모델에서 시작된 생물정신사회적 bio - ps yc ho-socia l 질병 모델이 발전하게 된 것은 철학적으로 중요한 의미를 가지고 있다. 역 학자들은 전통적인 모델의 관점에서 대기 오염과 폐암의 관계 를 연구 하는 철학적 실재론자들이다 . 그들은 경험적인 연구를 할 것이며 통계 적 분석에 의해 결론을 내리게 될 것이다. 그러나 그들에게 인과성이 란 규칙적인 사건의 연속에 그치지 않고 그 이상의 의미를 가지고 있 다. 만약 그들이 대기 중에 특별한 물질이 있는 것과 폐암 발생 간의 통계학적인 상관관계를 찾아냈다면 그들은 이 물질이 어떤 기전에 의 해서 암을 유발한다고 확신할 것이다. 또한 그들은 이 물질이 홉입되 어 기관지 조직 안에서 어떤 좋지 못한 변화를 일으킨 것으로 생각할 것이다.

그러나 의료사회학자 들 은 이런 식으로 생각하지 않는다. 병리적 요 인과 사회적 요인을 모두 중시한다는 점에서 그들은 자부심을 가지고 있지만 이러한 모델을 확대 해석하면 좋지 않은 결과가 나올 수 있다. 즉 발 생학 적 인 과정에서 사고하기가 한충 더 어려워지기 때문이다 . 행 여 그 들 이 심근경색증의 빈도, 사회경제적인 수준, 스트레스가 상관관 계가 있다 는 것 을 발견했 을 지라도 이러한 변수의 진정한 본질은 생물 학 적 인 현 상과는 다 른 것이다. 또한 부유함과 같은 사회적 인자나 스 트 레 스 같 은 정신상태로 인해 심근경색증이 일어난다고 말하는 것도 다소 무리가 있다 . 이런 주장을 하려면 먼저 사회적 기전과 정신적인 변화, 그리고 정신과 신체의 상호작용의 촌재론적 지위에 관한 이론이 뒷받 침 되어야만 한댜 의료사회학자 들 가운데 이러한 철 학적 문제에 관 심이 있 는 사람은 별로 없다. 그리고 그들은 통계적인 〈자연의 법칙〉을 증 명하 는 것 이야말로 과학이 추구할 절대적인 목표라고 믿고 있기 때 문에 극 단적 경험주의자라고 불러도 무방할 것이다. 일부 사회학적 연 구방법 을 다 룬 교재에서도 이와 똑같은 경험주의적 성향을 찾아볼 수 있댜 이 런 책을 쓴 저자 들 은 전적으로 연속이론 [6](success i on the ory , 2 장 참조 )에 동의하면서 인과성을 논하며 사회현상에 대한 실용적인 정의의 필요성에 대해 역설한다. 또한 이러한 현상을 측정할 수 있는 방법을 제시하고 통계적인 방법을 매우 상세하게 다루고 있다. 그러나 한결 같 이 그들은 가장 근본을 이루는 철학적 문제를 간과하고 있다. 또한 의료사회학은 오로지 한 가지의 과학적 방법론만이 존재한다 는 경험주의적 학설의 일종이기 때문에 의료사회학자들은 자신들을 사회의학적 연구와 전통적인 생물학적 연구 사이에 존재하는 분파라 고 생각하지 않는다. 때문에 사회과학을 자연과학에 비해 뒤떨어진 것 으로 간주하면서도 원리상으로는 큰 차이가 없다고 주장한다. 자연과 학이 · 전자기 분야 및 신경전달물질 같은 고도로 정교한 개념을 사용 하는 데 비해 사회과학은 그다지 정확하지 못한 사회계층이나 생애사

건 l if e events 같은 개념을 사용한다. 그러나 사회과학자들은 자연과 학자들처럼 항상 미래에 벌어질 사건들을 예견할 수 있는 중요한 상 관관계를 통계적으로 증명할 수 있기를 희망하고 있다. 예를 들어 교 대제 근무가 과민성 대장증상과 간혹 관련이 있다는 사실이 밝혀진다 면 교대제 근무를 폐지함으로써 과민성 대장증상의 빈도를 줄일 수 있다는 예측을 할 수 있을 것이다. 밑바닥에 깔린 메커니즘이 먼저 밝 혀져야만이 이러한 예측을 할 수 있는 것은 아니다. 경험주의 사회학에 대한 비판 경험주의자들의 단선적인 과학관 monosc i en tifi c i deal 은 전반적으로 과학철학자들에게 받아들여지기 어려울 뿐만 아니라, 자연과학의 경험 적 방법론을 사용하여 사회적 현상을 설명하려는 것 또한 크게 비판 을 받아왔다. 이제까지 과학은 일반적으로 자연과학과 인간과학(또는 사회과학)， 이 두 가지로 분류되었다. 전자는 현상의 원인을 설명함으 로써 자연 현상에 관심을 갖지만, 후자는 인간현상에 관심을 두며 이 것은 각 개인의 마음가짐, 감정, 규범 및 동기 등의 관점에서 이해되 어야만 한다. 알코올중독과 다양한 사회적 요인 사이의 중요한 상관관 계를 증명하려면 현대적인 통계방법을 사용해야만 하며, 이러한 연구 롤 통해서 실직이나 가족생활 양상의 변화로 인해 알코올중독이 층가 한다고 설명할 수도 있다. 그러나 경험주의 사회학을 비판하는 사람들 은 이런 종류의 조사에만 국한된 경험주의 사회학자들이 관찰된 규칙 성에 대해 개인의 감정이나 결정, 행동의 결과라는 점을 고려하지 않 기 때문에 실질적인 문제를 파악하지 못한다고 주장한다. 경험주의 사회학에 대한 비판은 이른바 방법론적 개인주의 meth o do- log ica l indivi du ali sm 라고 불리는 학파와 관련되어 있다. 막스 베버

(1 864 - 1920) 는 현대 사회학의 창시자 중에 한 사람으로 이러한 입장에 서 있었으며 가장 최근에는 존 와킨스J ohn Wa tki ns 가 다음과 같이 자신의 생각을 밝힌 바 있다. 온갖 복잡한 사회현상, 제도, 사건들은 각 개인의 특별한 위치나 기질, 상황, 신념 및 물질적 자원과 환경에서 비롯된 결과이다. 어떤 총체적인 현상(말하자면 완전고용과 같은)의 관점에서 보면 , 다른 총체적인 사회 현상(인플레이션 같은)을 어느 정도 설명할 수 있을 때도 있다. 그러나 각 개인의 기질이나 신념, 자원 및 상호관계를 기록한 자료에서 이러한 현상에 대한 자료 를 찾아내야만이 총체적인 현상을 근본적으로 설명하는 수준에 이르게 될 것이다 [7]. 또한 이들은 자연과학적으로 훈련받은 사회학자들에 대해서 비판해 왔댜 그 이유로는 이러한 사회학자들이 단선적인 과학관을 추구하면 서 생물정신사회적 모델에 입각하여 사고하고, 인간을 능동적인 개인 이 아니라 수동적인 객체로 간주하기 때문이었다. 사회적 요인과 여러 종류의 행위 사이의 상관관계를 설명하기 위해서 경험주의 사회학자 들 은 욕구나 충동, 본능 같은 용어롤 사용하며,-이것은 마치 물리 학자가 중력과 자기장에 관해 이야기하는 방식과 유사하다―— 인간 은 내부의 힘과 외부의 힘에 전적으로 통제를 받는 일종의 객체로 설 명된다 . 이런 관점에서 보면 인간의 행위와 로봇의 움직임은 거의 차 이가 없다. 물론 관찰된 현상의 토대를 이루는 이러한 기전을 설명하 려는 노력은 칭찬할 만한 것이지만 종종 사회학자들은 이것을 설명하 기 위해 사용하는 언어에 현상의 본질이 약간이라도 반영되어야 한다 는 점을 망각하고 있는 것 같다. 생명이 없는 자연계의 기전은 내적 혹은 외적인 힘으로 설명될 수 있지만, 사회 현상은 지향적 행위의 산 물로 생각해야만 한다. 하레와 시코드 Harre and Secord 는 자연과학

과 사회과학을 실재 론 적 접 근 방법으로 연구 할 것 을 주장하며 다음과 같이 썼다. 〈사회적 행위의 의미와 사회적 행동의 기초 를 이 루 는 원리 는 인간의 감정과 계획, 의지, 신념 , 이성 등을 연구하지 않고서는 찾 아낼 수 없다 [8]. 〉 예를 들어 누군가 우리에게 이 장( 章 )을 쓴 이유 를 물어 본 다면 우리 는 두뇌세포의 분자운동이나 우리의 욕구나 본능 같은 추상적인 힘에 대해 이야기할 것이 아니라 우리의 동기 reasons 를 간단히 설 명하기 만 하면 된다 죽 이러한 계획을 실행하게 되면 독자 들 이 이러한 문 제들에 대해 생각하게 될 것으로 믿었기 때문에 우리는 이 장을 집필 하기로 결정했다. 14 장에 가서 좀더 자세히 다루겠지만 고딕체로 쓴 단어는 물리학이나 지질학에서는 별로 의미가 없다 . 그러나 하레와 시 코드에 따르면 사회학적 이론은 오로지 이러한 지향적인 언어로만 설 명할 수 있는 것이다 지향적인 행위에 대한 개념을 빠뜨린 채 인간을 정의하는 것은 모순이다. 몇몇 대안적인 사회학의 학파들을 전반적으로 상세하게 다 룰 수 는 없다. 우리는 존 와킨스의 방법론적 개인주의나 하레와 시코드가 주장 한 실재론적 접근방법을 간략하게 살펴보았다. 지금부터는 해석학적 사회학에 대해 논의하려고 한다. 우리가 이러한 . 논의를 위해서 선택한 세 가지 이론- 피터 윈치 Pete r W i nch 의 분석적 해석학, 가다며 Gadamer 의 해석학 이론, 하버마스 Habermas 의 비판 이론―— 은 중 요한 관점에 있어서 서로 차이를 보이고 있지만 사회현상을 해석학적 인 방법을 통해서 이해하고 해석해야 하며 자연과학적 방법으로 이를 설명해서는 안 된다는 점에서 서로 의견이 일치하고 있다 .

분석적 해석학 앞 장에서 근대철학사에 대해 잠시 이야기했듯이 영미지역과 유럽 대륙의 주된 철학적 사고의 흐름은 뚜렷한 차이를 보이고 있다. 경험 적 사실과 논리적 분석을 중시하는 경험주의적 전통은 영미권 국가에 서 유난히 강세를 보이고 있다. 반면 유럽의 철학자들은 형이상학적인 탐구에 많은 관심을 가지고 있다. 우리는 로크나 흄의 철학을 키에르 케고르나 하이데거의 철학과 비교해 볼 필요가 있다. 물론 오귀스트 꽁트 Aug u st Com t e 나 비 엔나 학파 Vie n na C ir cle 의 여 러 학자들과 같은 유럽의 경험주의자들을 무시해서는 안 되지만 유럽의 대륙 철학 은 영국과 북미지역에서 지금껏 한번도 유행한 적이 없는 거시적 이 론이라고 할 수 있다. 이러한 관점에서 현대 영국의 철학자인 피터 윈치의 사상은 대단히 홍미롭다 그는 근대 경험주의자들처럼 인식의 문제와 언어의 역할에 관심을 가지고 있지만 어떤 면에서 보면 그의 사회이론은 대륙 철학 자의 것과 유사하기 때문이다 [9]. 윈치는 그의 저서인 『사회과학의 이념 및 철학과의 관계 The Idea of a Socia l Scie n ce and its Relati on to Ph i losop hy』 [10] 에서 사 회과학에서 제기되어 온 여러 중요한 이론적 이슈는 경험적 연구보다 는 선험적인 개념분석을 통해서 해결되어야만 한다고 주장하고 있다. 예를 들어 무엇이 사회적 행위를 구성하는가라는 질문에 답하기 위해 서는 먼저 사회적 행위의 개념을 설명해야만 한다. 의심할 바 없이 이러 한 문제를 다룰 때 경험적 연구가 우리에게 무엇을 보여주는지를 알기 위해 기다릴 필요가 없다. 이것은 우리가 사용하는 개념 속에 숨은 의미 룰 추적하는 문제이기 때문이다 (11).

인식론적 관점에서 볼 때 가장 중요한 것은 기본적인 개념을 설명 하는 것이다. 그것은 바로 실재하는 것에 대한 우리의 생각이 우리가 사용하는 언어로 나타나기 때문이댜 우리가 사용하는 개념은 이 세계 에서 우리가 겪은 경험의 형태를 통해 결정된다 [12]. 실재하는 것에 대한 우리의 관념은 언어에 의해 결정되며 우리의 언어는 생활방식과 복잡하게 얽혀있다고 윈치는 주장한다. 그러므로 인식론과 언어와 사회이론은 서로 밀접한 관계를 맺고 있는 것이다. 이러한 생각은 대부분 루드비히 비트겐슈타인 Ludwi g Wi ttge n- s t e i n 의 후기 저 작인 『 철학적 탐구 Phil o sop h ic a l Inves tiga ti ons 』 에 서 밝혀진 언어철학 ling u is t i c phi loso ph y에 근간을 둔 것이다 [13]. 비트겐슈타인은 언어가 생활방식을 구성하고, 또한 생활방식이 언어를 구성한다고 보고 그런 의미에서 언어와 생활방식은 서로 불가분의 관 계에 있다고 주장했다. 이러한 견해는 약속과 같은 개념을 생각하면 쉽게 이해할 수 있다. 〈내일 오겠다〉고 약속을 한 사람이 있을 때, 만 약 그가 정직하다면 그는 사회적 계약을 맺은 셈이 된다. 〈약속〉이라 는 단어는 특정한 사회제도와 관련을 맺게 되며, 따라서 사람들은 약 속과 책임에 의해 서로를 구속하게 된다. 그러한 제도가 없다면 단어 (말) 또한 의미가 없다. 반대로 약속을 하거나 강제를 받아들여야만이 당사자들이 서로 의사소통을 할 수 있듯이 이러한 사회제도도 언어에 따라 그 존재여부가 결정된다. 약속을 하는 것은 의식적이고 지향적인 행위이며 앞의 사례에서 설 명한 것처럼 지향적인 행위를 하기 위해서는 사회제도뿐만 아니라 널 리 인정되는 행위의 원칙이 있어야만 한다. 비트겐슈타인은 한걸음 더 나아가 언어 자체가 사회제도이며 정상적으로 언어를 말하는 사람들 은 언어의 원리에 맞게 특정한 행위――화행(話行)－를 한다고 주 장하기도 했다. 언어를 사용하는 것과 지향적인 행위는 어느 한쪽을 전제로 한 것이기 때문에 결코 서로 분리될 수 없다.

사회적 현상 속에서 가장 기본적인 사회제도는 바로 언어의 원리를 절대적으로 받아들이는 것이다. 함께 살아가는 사람들――특정한 생 활방식을 누리고 있는 사람들-이라 해도 의견이 일치할 때도 있 고, 불일치할 때도 있댜 그러나 그들이 의견의 일치나 의견의 차이를 표현하는 것은 생활방식의 일부분을 차지하고 있는 언어를 통해서만 이 가능하댜 비트겐슈타인의 말을 빌리면, 인간이 말하는 것은 참이 거나 거짓이댜 그리고 그들은 자신들이 사용하는 언어의 관점에서 서 로 일치한다. 그것은 의견이 일치하는 것이 아니라 생활방식이 일치하 는 것 일 뿐이 다 [14]. 이것을 통해서 윈치는 우리가 사회제도와 특정한 문화 또는 하위문 화의 언어를 이해하지 못한다면 절대로 문화적 배경 안에서 일어나는 사회적 행위를 설명할 수 없다고 결론을 내리고 있다. 트로브리안드섬의 원주민들 T ri b ri and Islanders 을 대상으로 신경증 의 원인을 알아내려던 어느 정신분석학자는 우리 사회에서 일어난 현 상을 설명하기 위해 프로이드가 발전시킨 개념을 한층 더 심사숙고하 지 않는 한 이들의 사례에 그것을 적용할 수 없다고 말한다 . 그는 섬 주민들의 아버지에 대한 생각 등을 먼저 조사하고 그들의 생각이 현재 자신이 속한 사회의 생각과 어떤 측면에서 다른지를 고려해야만 했다 [15]. 이와 마찬가지로 특정한 하위문화의 구성원들이 마리화나와 다른 환각제를 사용하는 문제에 관심을 가지고 있는 의료사회학자들은 그 들의 생활방식과 생활태도, 가치관, 언어까지도 반드시 이해해야만 한 다. 이런 것을 고려하지 않는다면 이들의 행위는 완전히 불합리하게만 보일 것이다. 물론 의료사회학자가 이들 구성원의 행위를 설명하는 데 에만 그친다면 규칙적인 행동을 찾아낼지라도 하위문화의 특정 언어 를 통해서 전달되고 유지되는 강제나 가능성의 형태로 나타나는 기본 적인 메커니즘을 찾아내지 못할 것이다.

사회학자는 트로브리안드섬의 원주민들이든 마리화나 홉연자 들 이 든 지 간에 자신이 연구하고 있는 문화 또는 하위문화에는 반영되지 않 은 지식을 찾고 있댜 그는 연구대상자들처럼 그들의 생활방식을 이해 하려고 노력하면서도 좀더 폭넓은 이론적 관점에서 연구 결과 를 파악 하기를 원한다. 이러한 목적에서 그는 자신이 연구하는 사람들이 전혀 이해하지 못하는 기술적인 용어를 사용할 수도 있다. 그러나 윈치에 따르면 이와 같은 이론적인 개념은 반드시 연구하고 있는 행위와 논 리적으로 연결되어야만 한다. 사회과학에서 이론적인 설명을 하기 위 해서는 그 속에서 보이지 않는 지식을 먼저 찾아내야만 한다. 이렇게 볼 때 이해 unders ta n di n g야말로 분석적 해석학의 핵심 개 념이라는 것을 분명하게 알 수 있다. 즉 해석학적 분석의 목표는 의미 있는 행위를 알아내는 것이지, 경험주의자들이 주장하듯이 사적이고 주관적인 것이 아니다. 의료사회학자들은 마리화나 흡연자들을 동정하 거나 〈감정을 공유〉하는 의미에서 그들을 이해하지 않는다. 그들은 감 정에 대해 전혀 관심이 없으며 단지 지식에만 관심이 있을 뿐이다. 그 들은 특정한 하위문화에 나타난 언어의 원리와 행동원리에 대해 가능 한 한 많은 것을 알고 싶어 한다. 그리고 그들이 알아낸 지식이 모여 어떤 의미를 갖게 되면 연구대상자의 생활방식을 이해하게 되었다고 말할 것이다. 그러한 지식은 언어를 통해서 다른 사람에게 전해질 수 있기 때문에 경험주의자들의 주장대로, 사적이거나 주관적인 지식이 아니 라 공적 이 며 상호주관적 인 int e r -subje c ti ve 것 이 다. 이러한 해석학적 과정에 의해 이해와 오해를 구분할 수 있고, 마찬 가지로 의국어를 쓰는 학생이 어떤 단어를 이해하는지 혹은 잘못 이 해하고 있는지를 판가름할 수 있다. 앞으로 살펴보겠지만, 다른 철학 자들은 바로 이 점에 대해 이견(異見)을 가지고 있다.

독일의 해석학적 사회이론 이제 영국에서 해석학적 철학의 고향인 독일로 관심을 돌려 보자. 우리는 이미 하이데거(제 9 장)를 소개했고 지금부터는 하이데거의 제 자로 해석학적 사고 를 인문학과 사회과학에 적용하는 데 관심을 가져 왔던 한스 게오르그 가다머 Hans-Georg Gadamer 의 업적에 대해 간 략하게 살펴보려고 한다. 이미 언급한 것처럼 비트겐슈타인의 이론에 기초를 둔 분석적 해석 학은 어떤 사회의 언어를 이해하고 생활 방식에 참여하는 것이 무엇 을 의미하는가, 그리고 무엇 때문에 이해과정이 외국어롤 배우는 과정 에 비견되는가에 대한 설명을 목표로 한다. 그러나 가다머는 〈해석학 의 문제는 언어를 바르게 습득하는 문제가 아니라 언어라는 매개체를 통해 일어나는 상황을 제대로 이해하는 것〉이라며 이러한 관점을 거 부하고 있다 [16]. 원래 해석학이라는 단어는 〈성경 해석〉, 즉 성경 속에 담겨진 영적 진리를 찾는다는 의미로 사용되었다. 그리고 우리는 어려운 문학 텍스 트 를 이해하려고 하는 사람을 상정함으로써 해석학적 과정에 대한 전 통적 관점을 설명할 수 있을 것이다. 그는 저자의 관점에서 텍스트를 이해하려 하며, 만일 그가 작가가 의도한 대로 텍스트의 의미를 재생 산해내려 했다면 이같은 작업에서 성공할 것이다. 낯선 문화를 연구하 고 있는 사회학자도 이와 비슷한 방식으로 작업한다. 그는 그 문화에 속한 사람들의 행동이 지닌 내적 합리성을 파악하고자 노력하며, 이러 한 과정 속에서 자기 자신의 편견과 태도와 의견을 배제한다. 가다머의 관점에서 보면, 해석학적 과정에 대한 이러한 기술(記述) 은 완전히 잘못된 것이다. 왜냐하면 가다머에 의하면 이해의 문제는 두 가지 〈생활 양식〉, 가다머의 용어로 두 가지 〈이해의 지평 hori zo ns of unders t an di n g〉의 경계에서 대면하는 형식으로 일어나기

때문이다. 가다머는 문학 텍스트, 예술 작품, 또는 마약 중독자의 행동 을 이해하려고 노력하는 사람들은 자기 자신의 선이해 pre under s ta n di n g와 편견을 배제할 수 없다고 본다 [1 7]. 이제 가다머의 관점에서 어려운 텍스트를 이해하는 과정을 살펴보 자. 지식, 태도, 편견 등 작가의 관점에서, 학생은 〈 자신에게 이야기하 는〉 텍스트를 학생은 자기 자신의 이해의 지평을 기반으로 하여 읽고, 텍스트의 의미에 대한 불완전한 이미지를 형성한다. 그러고 나서 그는 텍스트에 질문을 던지고, 그 대답은 그의 잠정적인 해석을 보완하도록 도와 준다. 이러한 방식으로 해석 과정은 학생과 저자 사이의 〈대화〉 의 형식을 형성한다. 그리고 이러한 대화를 통하여 학생은 차츰 텍스 트의 의미를 보다 깊이 이해하게 된다 . 보통 해석학적 순환 her­ meneuti c c ir cle 이라고 부르는 이러한 과정은, 텍스트의 요소(단어, 문 장, 문단)에 대한 해석과 전체로서의 텍스트에 대한 해석 사이에 완전 한 일치가 이루어질 때에만 종결될 수 있다. 가다머는 이 단계에서 해 석자와 저자 사이의 지평은 융합되고, 이러한 융합은 매우 중요한 두 가지를 암시한다고 기술한다. 첫째, 해석 과정의 최종 결과물은 단순히 저자가 텍스트를 쓸 당시 의 의도를 재생산한 것은 아니다. 최종 해석은 또한 해석자의 선이해 울 구체화하며, 서로 다른 배경을 지닌 또다른 해석자는 필연적으로 텍스트를 다르게 이해할 것이다. 가다머에 따르면, 이렇게 해서 텍스 트의 해석은 해석자에 의존하가 때문에 주관적이지만, 언어로 형상화 되고 다른 사람들과 의사 소통하기 때문에 사적인 것은 아니다. 둘째, 지평의 융합은 해석자가 텍스트의 의미 중 일부를 자기 자신 의 삶에 통합시켰다는 것을 암시한다. 해석 과정의 결과물은 해석자가 그 특별한 텍스트를 이해하는 것을 배웠다는 것뿐만 아니라, 자신의 이해의 지평이 변화되었다는 것을 의미한다. 가다머의 견해는 두 사람 사이의 대화에 보다 잘 적용된다. 환각제,

즉 LSDOy s er gi c aci d d i e t hy l ami de) 와 메스칼린 mesca li n 을 사용하는 사람을 이해하고자 하는 의료사회학자는 그 사람의 언어와 생활 양식 을 잘 알아야만 한다. 그러므로 그들은 서로에게 개방적이며 진실한 대화 를 해야 한다. 가다머는 다음과 같이 적고 있다 . ……저마다 자신을 다 른 사람에게 개방하고 , 상대방의 입장을 진심으로 받아 들 이고, 특정한 개인이 아니라 그가 말하는 것을 이해한다는 점을 마 음 속 으 로 서로 받아들이는 것 이 모든 진실한 대화의 특징이다 [18]. 자기 자신의 선이해를 토대로, 사회학자는 마약 중독자의 생활 양식 과 사고 방식에 대한 준비 단계의 이미지〔映 像 )를 형성하고, 그것을 수정하고 완성하기 위하여 요구되는 이후의 교제 기간 동안 사회학자 와 마약 중독자는 자신들의 지평을 드러낼 것이다. 이상적이라면 그들 은 서로 를 아는 방법을 잘 배워서 이해의 지평이 융합되고, 그 경우 그들은 각각 다른 사람의 생활 양식으로부터 무언가를 배울 것이다 . 이러한 개념을 증명하기 위하여, 우리는 어떤 도시 하위문화에서 환 각제 사용 인구가 최고치였던 1960 년대의 상황을 상기시켜야 할 것이 다 . 이러한 위험한 약물 사용에 대해 의사나 사회학자가 받은 첫인상 은 완전히 비이성적인 행위라는 것이었다. 그러나 하위문화에 속한 사 람들과의 열린 대화를 통해서 이것은 진실이 아니라는 점이 드러났다 . 반대로 이들 중 대다수는 자기 자신의 상황을 잘 이해하고 있었고, 심 지어 자신들과 같은 정서적 경험을 갖고 있지 않았으며 삶의 쾌락보 다는 자신의 직업을 위해 평생을 바치는 의사룰 동정하였다. 그런 상 황에서 의사는 새로운 시각으로 자기 자신의 삶을 볼 수밖에 없었고, 또한 젊은이들에게 약물은 위험하다고 말하는 것만으로는 충분하지 않다는 것을 인정해야만 했다. 효과적인 〈치료〉를 위해서, 의사의 열 린 마음을 통해 그들이 의사의 삶의 관점과 가치관의 일면을 성공적

으로 받아들이도록 해야 했다 . 가다머는 해석학적 과정의 역사적인 차원에 관심을 가지고 있다 . 비 트겐슈타인과 윈치의 철학은 역사적 전통이 각자의 이론에서 어떤 중 요한 역할도 하지 않는다는 의미에서 비역사적이다 . 그러나 가다머 는 우리의 생활 양식, 또는 텍스트에 대한 이해는 항상 역사적 전 통 속의 우리의 위치를 반영한다고 주장하고 있다 . 선이해 없이 이해할 수 있 는 것은 없으며, 우리의 선이해는 우리가 속한 문화적 전통으로부터 형성된댜 역사적 관점을 벗어나서 우리는 어떤 것도 이해 할 수 없다. 또한 전통은 우리가 진정한 이해와 오해 를 구분할 수 있게 도와 주 는 중요한 역할을 하고 있다. 이미 설명한 것처럼, 어떠한 객관적 규 범도 우리의 이해가 진실한가, 아니면 잘못된 선이해에 의해서 왜곡됐 는가를 추정할 수 있는 수단이 될 수 없다 . 만일 우리가 역사적 관점 에서 우리의 지식을 바라본다면 진실은 간단히 나타날 수 있다고 가 다머는 믿고 있댜 해석학, 죽 진정한 편견-우리는 이러한 편견을 가지고 이해한다 ――과 그릇된 편견――우리는 이러한 편견 때문에 어떤 것을 오해한다. ―을 구분하는 실질적인 비판적 문제를 풀 수 있는 것은 바로 이러한 현실적 거리일 뿐이다. 그러므로 해석적으로 훈련된 사람은 또한 역사의 식을 가지게 될 것이다 [19). 다음에서 설명하는 것처럼, 위르겐 하버마스J ur g en Habermas 는 이런 점에서 강하게 가다머룰 부인한다 .

비판 이론 독일의 철학자 위르겐 하버마스 Jur ge n Habermas 는, 프랑크푸르트 대 학 Univ e rsit y of Franl

치적 반대세력을 치료하는 것 사이에는 커다란 차이가 있다. 첫번째 예는 이념적으로 중립적인 데 반하여, 두번째 예는 이념적으로 왜곡되 어 있댜 후자의 경우에, 〈치료〉라는 단어는 특별한 정치적 권력 구조 를 합법화하기 위해 사용되었다 . 그리고 정치적 반대가 의학적 치료를 요하는 〈질병〉이라고 믿어온 사람들은 하버마스의 용어로 이른바 〈허 위 의식〉을 소유하고 있다. 물론 이와 같은 예는 매우 조잡한 것이지 만, 하버마스는 다소 미묘한 이데올로기적 왜곡은 사람들 사이의 모든 의사 소통에 영향을 미칠 정도로 우리들의 이해(理解)와 태도와 관점 (觀點)에 주입된다고 믿고 있댜 예를 들어 알코올중독과 신경증이 치 료가 필요한 질병인가라는 생각이 이데올로기적으로 중립적인가를 알 아보아야 할 것 이 다 [2 1]. 그러므로 이데올로기적으로 중립적인 사회 이론을 정립하기 위해서 는, 해석학적 접근을 여러 구성 요소로 이루어진 비판적 분석 cri tica l anal y s i s 으로 보충하여야 한다. 이러한 구성 요소 가운데 가장 중요한 것은 이데올로기적 왜곡을 드러내는 데 직접적으로 기여하는 이데올 로기 비판i deolo gy c ritiq ue 이다. 그러나 그것은 또한 사회 구조에 관 하여 경험적으로 연구하고 그 역사적 발전 요소를 분석하는 것이 필 요하다 [22]. 『인식과 관심』에서, 하버마스는 자신의 사회 이론을 발전시켰다. 인 간의 특성에 대한 분석에 근거하기 때문에, 그것은 기본적으로 인류학 적인 이론이다. 그는 인간은 사회적 존재임을 강조하였고, 인간의 역 사적 발전에 기여한 두 가지의 사회적 행동, 즉 노동 work 과 상호작 용 int erac ti on 을 구분하고 있다. 하버마스에 따르면, 노동과 상호작용은 인간의 기본적인 관심을 암 시한다. 인간은 인간의 생존과 재생산을 위해서 일해야만 하기 때문 에, 다시 말해서 합목적적(合目的的)이며 기계적인 행위를 수행해야 하 기 때문에 자신의 기술적 관심 tec hn ica l inte res t으로 특징지어진다.

인간은 식량을 구하기 위해서 도구를 생산해야 하며, 추위로부터 보호 하기 위해 의복을 만들어야 한다. 인간은 또한 실천적 관심 pra cti ca l int e r est, 또는 해석학적 관심 hermeneuti ca l i n t eres t으로 특징지어지 는데, 이것은 사회 구성원 사이에 상호작용이 가능하기 위해서, 인류 의 발전을 위해서도 중요하다. 인간은 서로를 이해하고 의사 소통하기 위해서 언어를 개발해야 하며, 사회 제도를 수립해야 한다. 최종적으 로 인간은 우리가 아래에서 논할 해방적 관심 emancip a to r y int e r est 으로 특징지어진다. 이러한 표현을 통해 하버마스의 이론에서 기본적인 인간의 관심은 주관적인 관심이 아니라는 점은 분명하다. 여기서 기본적인 인간의 관 심은 그 단어가 가지고 있는 일상적인 의미를 말하는 것이 아니라 인 간의 본성과 일치하여 인간의 발전을 결정하는 촉매제이다. 하버마스 는 다음과 같이 적고 있댜 〈나는 관심을 인류 특유의 재생산과 자기 형성의 기본적 조건, 즉 노동과 상호작용에 근거하고 있는 기본적인 태도라고 정의한다 [23] . 〉 다른 종류의 과학적 행동은 다른 관심에 의해서 통제된다. 자연과학 과 기술은 기술적 관심과 관련되며, 이러한 영역에서의 성과는 인간이 최초로 간단한 도구를 다루고 생산하는 것을 배웠을 때부터 시작되었 던 일련의 과정의 결과로 간주될 것이다. 과학적 행동을 통해서, 우리 는 환경에 대한 지식을 얻고, 생명이 없는 자연을 개척하는 방법을 배 운다. 비슷한 방법으로, 우리는 유기체의 구조와 작용을 배우며, 또한 생체적 기능 장애의 치료와 예방울 목표로 하는 생의학을 연구한다. 하버마스는 자연과학의 중요성을 완벽하게 인식하고 있으나, 인식은 오로지 자연과학의 방법에 의해서만 얻을 수 있다는 이른바 과학의 오류에는 강력하게 반대하고 있다. 그러므로 만일 이러한 접근이 오로 지 기술적 관심에만 도움이 된다는 점을 기억한다면, 하버마스는 사회 의학에서 경험적 연구의 필요성을 부인하지는 않을 것이다.

실천적 관심, 또는 해석학적 관심은 사람들 사이의 언어적 의사 소 통과 상징적 의사 소통의 발전을 가져왔다. 그리고 과학적 수준에서 실천적, 해석학적 관심은 인간학 또는 문화학, 전형적인 사회학, 심리 학, 언어학, 그리고 역사학과 연관되고 있다. 위에서 언급한 것처럼, 또한 경험적 연구가 이러한 학문 분야에서 중요한 역할을 하지만, 현 상에 대한 이해와 해석은 해석학의 영역에 속하는 것이다. 하버마스는 이러한 학문의 중요성을 다음과 같은 방식으로 기술하 고 있다. 해석학적 이해는 두 차원―一자신의 개인적인 삶의 역사와 그가 속한 집단적 전통의 수직적 차원과, 서로 다른 개인이나 집단, 문화의 전통 사 이를 중개하는 수평적 차원-의 의사 소통이 파괴될 위험성을 막는다. 이러한 의사 소통이 단절되고 상호 이해라는 상호주관성이 굳어 버리거 나 분리되면, 조직적 행동의 성공을 위한 보완적 조건, 즉 제약 없이 동 의할 수 있고 폭력 없이 인정할 수 있는 가능성만큼이나 중요한 생존 조 건이 방해받는다 이것은 실천의 전제 조건이기 때문에, 우리는 실천적인 문화과학에 대한 인식-구성적 관심 knowledg e -consti tut i ve int e r est of the cultu ral scie n ces 〈p rac ti cal 〉이라고 부른다 [24]. 해방적 또는 비판적 관심은 철학을 제외한 기존의 과학과는 관련성 이 없는 듯하지만, 하버마스에 따르면 비판 과학을 통제하는 것이 바 로 관심이며, 이런 종류의 과학적 행동 방법 중 가장 중요한 것이 이 데올로기 비판이다. 의학적 관점에서 볼 때, 하버마스가 정신분석을 〈비판 과학〉의 예로 서 간주하는 점은 매우 홍미롭다. 다음 장에서 설명하겠지만, 정신분 석은 환자가 자신의 무의식적인 심리적 메커니즘을 이해하도록 도와 주기 때문에, 기본적으로 해석학적인 학문이다. 무의식의 심리적 메커

니 즘은 환자의 심리적 억압을 설 명할 수는 있지만, 이에 대한 이해(理 解)가 실제적인 목표는 아니댜 정신분석의 목표는 치료이다. 심리적 문제의 원인에 대한 통찰을 통해서 사회활동을 제한하는 억압으로부 터 환자를 해방시킬 것 이라고 정신분석은 주장한다. 하버마스는 에리 히 프롬 E ri ch Fromn 과 마찬가지로 [25], 개별 환자의 신경증과 사회 적 상태 사이의 유비 를 이끌어낸다 . 환자의 문제가 무의식적인 심리적 갈등을 반영하는 것과 동일한 방식으로, 사회의 문제는 모호한 관심의 갈등을 반영한댜 그 리고 정신분석과 마찬가지로 이데올로기 비판은 용납 할 수 없는 억압적인 구조를 해결하는 데 기여할 것으로 기대된 댜 이런 이유로 , 비판 적 관심을 해방적 관심으로 부를 수 있댜 전체적으로 비판 이론은 자신의 목적을 위해서 자연 자원을 개발하 려는 욕구, 다론 사람과의 의사 소통을 위한 욕구, 사회의 억압적인 기제로부터 강요된 구속으로부터 벗어나려는 욕구를 고려하는 포괄적 인 사회 이 론을 발전시키가 위한 시도로 인식된다. 이 이론은 또한 우리가 수많은 방법으로 사회 연구에 접근할 수 있 고, 각각의 방법은 나름대로의 의미를 가지지만 제한된 적용 범위를 가지고 있다는 것을 보여준다. 경험적 연구는 사회 현상을 기술하는 데 도움이 되므로 중요하다 . 해석학적 연구도 우리가 이러한 현상을 인식하도록 도와 주기 때문에 마찬가지로 중요하다 . 사회 · 이론이 오로 지 특정한 관심을 형성하고 현존하는 권력 구조를 유지하는 데에만 기여하지는 않는다는 것을 확인하기 위하여 이데올로기 비판은 필요 하다. 하버마스가 사회와 인간 현상을 연구하는 전혀 다른 방법론들을 통 합하려고 시도한 점은 고무적이다. 그러나 세 가지 기본적인 인간 관 심과 상이한 과학들 간의 연결은 그가 의도한 만큼 아주 밀접한 것은 아닐지도 모른다 . 예를 들어, 만일 자연과학이 기술적 수준에서 경험 적인 연구와 동일시된다면, 자연과학과 기술적 관심 사이의 일치는 가

능하게 된다 그러나 3 장에서 지적한 것처럼, 〈기초〉 과학과 기술 사 이에는 차이점이 있어야 하며, 기초 연구에 의한 새로운 이론적 인식 의 발생이 어떤 기술적 목표에 기여한다는 점은 확실하지 않다 . 하버 마스는 또한 너무도 당연하게 해석학적 방법은 태도, 동기, 목적, 그리 고 다른 의도적인 현상들을 연구하는 데 사용할 수 있는 유일한 것이 라고 하지만, 마찬가지로 불확실한 것이댜 예를 들어, 하레와 시코드 는, 만일 의도적인 언어로 형성된 이론이라면, 자연과학에 대한 실재 론자들의 접근도 사회와 인간의 현상에 대한 연구에 이용할 수 있다 고 주장해 왔댜 하버마스 이론의 토대를 형성하고 있는 인류학적 관 점 또한 거 부되 고 있다 [26]. 이러한 비판에도 불구하고, 인간은 기술적, 해석적, 비판적 관심을 가지고 있다는 것을 수용할 수 있다. 그리고 하버마스는 경험주의적 사고의 몇 가지 결점을 올바르게 드러내었다. 하버마스의 이론은 현재 의 톨 안에서는 다소 일관성이 떨어지지만 [26], 그 이론이 전달하는 메시지는 보건 의료 전문가를 포함하여 모든 사회학자에게 매우 홍미 로운 것이다. 이렇게 하버마스의 이론은 이러한 관심과 관련되어 있는 사회의학 에 쉽게 적용될 수 있다. 지금까지 사회의학 문제에 대한 경험주의적 접근은 주도적인 것이었고, 이 때문에 사회의학은 주로 기술적 관심에 공헌해 왔다. 보통 의료사회학자들은 다소 정의가 잘된 사회적 변수들 간의 통계적 상관성을 연구하는 데 자신을 제한해 왔다. 그리고 그들 은 이러한 규칙성 뒤에 숨겨진 메커니즘에는 별로 관심을 보이지 않 았다. 이러한 연구는 중요한 사실이나 정보에 기여할 수도 있지만, 사 회적 관계에 대한 기본적인 이해(理解) 이상의 것을 제공하지는 않는 다. 경험적 연구를 통해서 행정적 조치를 위한 기초를 마련할 수는 있 지만, 그 조치가 바람직하거나 정당한 것인가를 보장해 주지는 않는다. 인간 과학에서 동기, 규범, 가치, 태도 등을 체계적으로 연구할 수

있는 해석학적 방법론을 개발하려는 시도가 계속되어 왔다. 그리고 이 러한 개념 들 은 사회적 상호작용을 이해하는 데 상당히 중요하다. 만일 사회의학을 사회적 기술 이상의 것으로 생각하며 보건문제를 이해하 는 데 기여하기를 바란다면, 의료사회학자들은 이러한 해석학적 방법 론을 받아 들 여야만 한다. 마지막으로 사회의학 문제에 대한 사회의 태도는 그 사회의 관심의 스펙트럼과 권력 분산에 확실히 영향을 받는다는 점을 기억해야 한다. 그러므로 우리는 〈 비판적〉 사회의학 연구를 경험적 연구와 해석학적 연구로 보완해야 한댜 원주와 참고문헌 [1] 우리는 대부분의 의과대학(부)에 사회의학, 역학, 지역사회의료 또는 공중보 건 분야 들 의 전임교수가 있다는 사실을 지적하고자 한다. 여기서 우리는 이러 한 학문 분야들을 구별하지는 않는다 . 그리고 이 책의 논의 목적에 따라 이 분야들 중에서 사회의학을 택했다. 스칸디나비아 반도에서는 사회의학 조사연 구에 종사하거나 사회의학을 실천하는 사람을 사회의학자(사회의사)라고 부르 고 있다. 그러나 영국에는 이러한 단어가 없다. 우리가 의료사회학자라는 용 어 를 택한 이유는 이 용어가 보건문제에 관심이 있 는 사회학자뿐 아니라 의 료의 사회적 양상에 관심이 있는 의사들을 포함하기 때문이다 . [2] A revie w pa nel. Corona ry-pro ne behav iou r and corona ry hea rt dise ase: a cri tica l revie w . Cir c ulati on , 1981; 63: 1199-215. [3] 독자가 오해하지 않도록 우리가 아는 바로는 스트레스가 과민성 대장중상을 일으킨다는 점을 결코 관찰한 적이 없다는 사실을 밝힌다. 그러나 기능적 위 장 장애의 발생이 교대제 근무와 관련이 있다는 것은 이미 증명되었다 (Andersen, J.E . Three-shif t work. A Socio - M edic a l Surve y. Da nish Nati on al Insti tute of Socia l Research. Cop e nhag e n: Tekn isk Forlag , 1970).

[4] 예를 들어 의료사회학자는 조작적 연구 를 할 수 있다. 여기서 의료사회학자 는 어떤 환경요소에 노출된 집단과 노출되지 않는 집단을 비교할 것이다 . 의 료사회학자는 또한 시간 연속 계획을 이용할 수 있다. 이것은 동일한 사람 들 을 반복적으로 관찰한 다음, 특정한 해설의 제시와 관련시키는 것을 의미한다 [5] 임상역학 용어는 원래 A. R. Fe i ns t e i n( 예일대학)이 사용하였다. 최 근 에 다 음과 같은 교과서가 발간되었다: Fletc h er, R.H ., Fletc h er, S.W . & Wag n er, E.H., Clin i a :zl Ep i dem i olo gy 一 t he Essenti als . Baltim ore: Wi lli a m s and Wi lk i ns , 1982. [6] 예를 들어 Selltiz , C., Jah oda, M. , D euts c h, M. & Cook, S.W . Research Meth o ds in Socia l Relati on s. London : Meth u en, 1971 을 볼 것 [7] Watk ins , JW .N. Ideal type s and Hi st o r i ca l Exp la nati on . Briti sh Jou rnal for the Phil o sop hy of Sc ien ce, 1952; 3: 29ff . [8] Harre, R. & Secord, P.F. The Exp la nati on of Soc ial Behavio u r. Ox for d: Basil Blackwell, 1972. [9] 우리는 분석적 해석학의 예로서 W i nch 의 이론- 형식적 분석 또는 논리 적 분석에 기초하는 학제간 이해에 관한 이론- 을 선택했다 . G.H . von W I ig h t는 이 학파의 대표자이다. [10) Wi nc h, P. The Idea of a Soc ial Sc ien ce and Its Relati on to Phil os oph y. London: Routl ed g e & Kerga n Paul, 1958. [11) 각주 [10] 의 p. 18. [12) 각주 [10] 의 p. 15. [13) Wi ttge nste in, L. Phil o sop h ia :zl Investi ga ti on , Oxfo r d : Basil Blackwell, 1953. [14) 각주 [13] 의 p. 88. [15 ) 각주 [10] 의 p. 90. [16) Gadamer, H.G. Wahrheit und Meth o de. 제 2 판 . Tt ibi n g e n : JC .B. Mohr, 1965( 영어 번역판 Glen-Doepe l, W., Truth and Meth o d, 제 2 판 London: Sheed & Ward, 1979, pp. 346 구) [17) 편견은 Vorur t e il을 번역한 것이다. 이 단어는 중립적 의미(선판단)로 사용 되고 있음.

[18] 각주 [1 6] 의 p, 347. [19 ] 각주 [16] 의 p. 266. [20] Habennas, J. Erkenntn is und Inte r esse. Frankfu rt am Ma in : Suhrkamp , 1968( 영 어 번 역 판 Shap iro, J.J. Knowledg e and Human Inte r ests . London: Hein e mann, 1972) 하버마스의 책은 읽기에 어렵다. 그 의 이 론 을 소개하는 다음의 책이 보다 접근하기 쉽다: McCa rthy , T. The Crit ica l Theory of Ju rge n Habermas, London : Hutc h ins on, 1978. [21] 하버마 스 는 이러한 생각을 다음과 같이 설명하고 있다. 〈언어는 통제와 사 회권력의 매개물이댜 언어는 조직적인 권력의 관계 를 합법화하는 데 기여한 댜 법제화 를 통하여 가능해지는 권력 관계를 합법화가 설명하지 못하고, 이 러한 관계가 단지 법제화 안에서 설명된다면, 언어는 또한 이데올로기적인 것이댜 여기서 언어는 언어 내의 기만 (dece pti ons) 의 문제가 아니라 그 자 체로 언어를 이용한 기만의 문제이다. 이러한 실제 조건상의 상징적 구조에 대한 의존과 조응하는 해석학적 경험은 이데올로기 비판으로 변질된다〉 . McCa rty p. 183 에서 재인용 [22] 하버마스의 유물사관은 역사 연구의 철학적 기초를 구성한다. 전통 마르크 스주의에서 인류 발전은 권력 생산과 생산관계의 산물이다. 그러나 이미 설 명한 것처럼, 하버마스는 이러한 개념을 노동과 상호작용의 개념으로 대치하 였댜 [23] 영 어 판, 각주 [20] 의 p, 196. [24] 영 어 판, 각주 [20] 의 p. 176. [25] Fromm, E. The Sane Soc iet y . London: Routl ed g e and Kerga n Paul, 1956. [26] 다음 책은 여러가지 중요하고 비판적인 면이 담겨 있다. Thomp so n, J.B . & Held, D.(eds) Habermas: Criti ca l Debate s . London : Macm illan , 1982. 하버마스는 자신의 책에 대해 다음과 같이 말하고 있다. 〈가장 자극 적이지만 결코 결정적 사고를 제안하지는 않는다〉

제 11 장 정신분석 : 자연과학인가 아니면 해석학인가 이전의 두 장에서 철 학적 해석학의 핵심적인 주제 중 일부가 소개 되었다 그리고 이 책의 전반부에서는 해석학적 사고가 신체 의학 somati c me di c i ne 에 중요하다는 것을 지적한 바 있다. 우리는 많은 증례(십이지장궤양 , 무중상성 고혈압, 전이성 육종)를 논의했고 , 임상의사 들은 해부학적 • 생리학적 이상뿐만 아니라 환자가 자신의 생활에서 질병에 부여하는 의미를 고려해야만 한다고 결론을 내렸다. 이 장에서는 다시 해석학적 사고와 자연주의적 사고 사이의 논쟁 터가 되고 있는 정신의학에 대해 생각해보려 한다. 특히 정신분석이 갖는 철학적 위상을 논의할 것이다 . 정신분석이 후에 생물학적인 정신 의학자와 경험주의적 철학자들로부터 통렬한 비판을 받았지만, 그럼에 도 불구하고 어떻게 이를 과학적 방법으로 이해할 수 있는지 소개하 고자한다 .

프로이드의 정신분석 지그문트 프로이드 Sig m und Freud(l856-1939) 에 의해 발달된 정신 분석이론은 오늘날 우리 문화의 여러 부분에 걸쳐 영향을 미치고 있 다. 그러므로 우리는 이 이론을 여기서 자세히 거론하지는 않을 것이 댜 그러나 9 장에 이어 불안의 개념에 관한 정신분석적 관점에 대해서 간단히 언급하고자 한다. 이 개념에 대한 미국 정신과 의사인 노만 카 메론 Norman Cameron 의 글을 소개하면 다음과 같다 . 정신분석이론에 의하면 불안은 억압된 갈등의 분 출 로 인해 생기 는 증 상이며, 이것은 인격의 이성적 • 의식적 부분인 자아 e g o 가 받아 들 일 수 없는 것이다. 이 과정은 정신적 장치인 초자아, 자아, 이드i d 사이의 상 호작용에서 유래된 것이다. 억압된 갈등이 의식의 표면으로 나오게 되면 불안으로 나타나게 되고 자아를 각성시켜 방어적 자세를 취하게 한다. 방 어가 성공적이면 불안은 조절되고 만일 그렇지 못하면 신경증이나 정신 병의 중요한 증상이 나타나서 자아가 부분적으로 또는 전체적으로 상실 되고 만다. 초기의 인격 형성에서 주된 요소는 불안이다. 그리고 이 불 안 에 대해서 방어하는 방식은 한 사람의 인격 구조와 관련하여 가장 중요 한 것이다 . 따라서 불안은 모든 정신병리의 기본이 된다[1]. 이와 같이 정신분석가들은 불안이나 공포증을 프로이드가 이야기한 초자아 su p ere g o, 자아 e g o, 이드i d 라는 정신적 기능 사이의 복합적인 상호작용의 결과로 간주했다. 다소 단순화시키면 초자아는 도덕적 판 단에 관여하는 인격의 부분이다. 그것은 개인의 양심이며 그를 둘러싼 사회와 가족의 전통에 스며있는 사회적 관습이나 가치, 이상의 체계를 포함하고 있다. 이드는 인간의 선천적이고 원시적인 본능을 표현하는 것으로서, 특히 성적 본능이나 공격적인 행위와 관계가 있다. 성적 본

능이나 공격적 행위와 같은 과정은 고통의 감소와 쾌락의 강화에 의 한 즉각적 인 만족을 목적으로 한다. 자아는 초자아의 속박과 이드의 충동 모두를 조절하고 현실 세계의 요구에 대응하는 인격의 실행 부 분이다. 이드가 쾌락의 원리에 지배되는 데 반해 자아는 현실 원리에 지배된댜 프로이드는 또한 인격의 구조를 확립하고 인격의 발달을 설명하기 위해 여러 가지 추상적인 개념들을 많이 소개했다. 정신분석가들은 환 자들이 자신에게 이야기한 것을 해석하기 위해서 프로이드의 이러한 개념들을 사용한다 . 환자들의 증상이 처음에는 전적으로 부적절하고 비합리적인 것처럼 보인다. 그러나 이러한 증상이 어느 정도 의미를 갖고 있다 는 점에서, 정신분석의 중요한 목적 중 하나는 이를 통해 환 자의 인격적 기능과 그 구조를 밝히는 것이다. 또한 이러한 결과에 도 달하기 위해서는 정신분석가와 환자 사이의 상호작용뿐만 아니라 환 자의 꿈과 언어를 분석하는 것이 필요하다. 무의식적 갈등을 통해서 일어나는 과정과 그로부터 귀결되는 통찰력을 통해 치유라고 생각되 는 인격의 지속적인 변화가 일어난다. 프로이드가 분석한 하나의 예가 이러한 생각을 설명하는 데 도움을 준댜 한 젊은 부안은 고무로 만든 것을 두려워하는 공포증으로 고통 받고 있었다. 그녀는 이러한 공포증을 줄곧 갖고 있었으나 그 원인을 알 수 없었댜 정신분석을 한 결과 다음과 같은 사실이 밝혀졌다. 그 녀가 아주 어린 소녀였을 때 아버지가 고무풍선 두 개를 갖고 와서 그녀와 여동생에게 주었다 . 그녀는 화가 나서 여동생의 풍선을 터뜨렸 고 그 때문에 아버지는 그녀를 호되게 야단을 쳤다. 분석을 계속한 결 과 그녀는 동생이 죽어서 아버지의 사랑을 독차지했으면 하고 원할 만큼 동생에게 강한 질투를 느끼고 있었다는 사실도 밝혀졌다 . 동생의 풍선을 터뜨린 것은 동생에 대한 파괴적 행동이었다. 그리고 이에 따 르는 벌과 그녀 자신의 죄책감은 고무풍선과 결부되어 있었다. 그녀가

고무를 대할 때마다 여동생을 파멸시키고 싶은 소망에 대한 과거의 공포가 그녀를 겁먹게 했던 것이다 [2]. 이러한 방식으로 정신분석은 다음과 같은 사실을 밝혀준다. 즉 겉보기에 비합리적인 고무에 대한 두려움은 초자아에 의한 강박 관념과 원초적인 이드의 기능 사이의 무의식적인 갈등으로 해석될 수 있다. 이러한 예만 가지고서는 정신분석이 정신병리를 가장 잘 설명해 주 는 이론적 틀이라는 인상을 주지 못한다. 그래서 프로이드 자신도 이 이론을 점진적으로 변화시켰다. 나중에 그의 이론은 많은 사람들에 의 해서 더욱 발전되고 수정되었다. 따라서 많은 정신의학자들은 프로이 드 학파와 정신의학의 다양한 영역들을 모두 포함하는 정신역동 ps y c hody n a rnic 이론이라는 말을 더 선호한다. 스위스의 칼 융 Carl Ju n g과 오스트리아의 알프레드 아들러 Alfr ed Adler 는 자신의 고유한 정신역동적 이론을 발달시켰다. 프로이드의 딸인 안나 프로이드 Anna Freud 와 멜라니 클라인 Melan ie Kle i n 은 둘 다 영 국에 정 착해 서 소아정신분석의 기초를 마련했다. 1920 년대와 30 년대에 독일과 오 스트리아에 남아 있던 정신분석가들은 미국으로 이주하여 거기서 스 스로의 기반을 확립하였다. 그 곳에서 그들은 민간 기업과 개인주의적 태도에 기초한 의료제도를 알게 되었는데, 이 제도는 정신분석적 치료 에 대한 좋은 기회를 제공해 주었다 . 이와 같은 방법으로 정신분석적 전통은 미국의 정신의학에서 확고한 발판을 마련하게 되었다. 그리고 더 큰 발전은 하트만 Ha rtma nn, 설리 반 Sull iva n, 호네 이 Karen Horney, 에 릭슨 Er ick son, 라파포트 Ra p a p o rt와 같은 사람들에 의 해 이루어졌다. 유럽에서는 그 입장이 더 세분화되어 정신분석은 다른 분야들로부 터 강한 비판을 받게 되었다. 실존주의 철학자이면서 정신과 의사였던 칼 야스퍼스는 1913 년 출간된 자신의 유명한 저서 『일반 정신병리학 General P sy chop a th olog y』에서 프로이드주의를 〈과학을 가장한 교

조적인 운동〉으로 간주하였다 . 그는 철학적 시각에서 볼 때 정신분석 은 허무주의와 맹목적인 광신 그리고 독단적인 철학적 회의론을 이끄 는 분파의 하나로서 매우 위험한 것으로 간주했다 [3]. 그러나 이러한 비판의 대부분은 경험주의와 생물학적 전통에 입각한 정신의학자들에 의해 제기되었다. 그리고 이러한 비판적 입장은 현재 영국과 스칸디나 비아 정신의학을 지배하고 있으며, 우리는 그들의 비판을 더 상세히 살펴보고자 한다 . 과학으로서의 정신분석 정신분석은 생물학적 의학을 특징짓는 과학적 이론의 구조와는 사 뭇 다르다. 그러나 프로이드는 스스로를 정신적 장치 menta l app a ra- tu s 의 구조를 결정하는 데 기여한 자연과학자로 생각했다. 정신분석에 대한 그의 이러한 태도는 현재 미국 정신의학을 지배하고 있다. 다른 누구보다도 하트만은 정신분석이 정신적 현상에 대한 과학적 이론이 라는 것과 정신분석가들은 〈다론〉 자연과학자들과 마찬가지로 원인적 설명을 추구하는 사람들이라고 주장했다 [4]. 따라서 정신분석이론은 다음과 같은 방식으로 이해되었다. 죽 정신은 거의 자아와 이드 그리 고 초자아의 영향 아래 〈수리역학 원리들 hy dra uli c prin c ip les 〉에 의 해 기능하는 하나의 기계적 모델이라는 것이다. 그러나 정신분석이 자연과학의 일종이라는 견해롤 갖고 있는 그들 이론의 진위 여부를 검증하는 것이 불가능하다는 비판에 대해서 약점 을 갖고 있다. 부신 피질은 특별한 호르몬을 생산하고 그 생산량은 뇌 하수체가 관여하는 피드백 메커니즘f eedback mech ani sm 으로 조절된 다고 주장한 과학자는 물리적 실험으로 이 이론을 검증할 수 있다. 그 러나 초자아의 존재나 무의식적인 성적 충동의 중요성을 증명할 수

있는 실험을 생각하는 것은 불가능하다. 한 개인의 증례에서 정신분석 적 해석에 대한 진리값을 측정하는 것은 불가능하다. 따라서 의학연구 자들은 위에서 말한 고무에 대한 여성의 두려움이 여동생에 대한 그 녀의 질투에 의해 야기된 사실에 있다는 것을 확신할 수 없다. 그리고 다음과 같은 방식으로 프로이드가 꿈을 해석하는 것에 대해서 그들은 더 회의적이다. 〈남성 성기는 세 사람으로 표현되고 여성의 성기는 교 회나 산 그리고 숲이 있는 풍경으로 표현된다 . 몇 번이고 당신은 꿈에 서 성행위의 상징으로 계단을 본다〉 [5]. 프로이드가 테스트 가능성 문제에 거의 흥미를 보이지 않은 것은 놀라운 일이댜 한 번은 그의 이론을 지지하는 것처럼 보이는 경험적 연구의 결과를 발견하고는 다음과 같이 말하였다. 나는 정신분석적 주장의 검증을 위한 당신의 실험적 연구를 관심 있게 검토해 보았습니다 . 나는 이러한 검증에 커다란 가치를 부여할 수가 없습 니다 . 왜냐하면 이러한 주장을 뒷받침할 수 있는 믿을 만한 관찰이 많다 는 것은 그것을 실험에 의한 검증이 불필요한 것으로 만들기 때문입니다. 여전히 그것은 아무런 해도 미칠 수 없습니다 [6]. 이 인용은 정신분석가들이 테스트 가능성의 문제를 중요하게 생각 하지 않는다는 것을 보여준다. 그리고 그들은 자신의 이론이 환자들에 의해 계속적으로 검증되기 때문에 정당하다고 확신한다. 칼 포퍼 Karl Po pp er 는 이러한 사고 방식에 대해서 격렬하게 비판했다. 포퍼는 근 거가 없는 많은 확정적인 실례들의 집합이 과학적 이론의 진실성을 입증하는 데 결코 도움이 되지 못한다고 주장했다. 『추측과 논박 Conje c tu r es and Re futation. !) 에서 그는 이 러 한 사유의 양식 에 대한 특정한 예로서 정신분석을 강하게 비꼬면서 다음과 같이 말하였다.

프로이드주의에 입각한 정신분석가들은 자신의 이론이 지속적인 임상적 관찰에 의해 정당화되고 있음을 강조한다. 나는 개인적인 경험을 통해 아 들 러로부터 강한 인상을 받았다. 1919 년에 한 차례 그에게 나는 그의 이 론 에 부합하지 않는 것처럼 보이는 한 사례를 보고했다. 그러나 그는 그 어린이 를 전혀 보지 않았음에도 불구하고, 열등감에 대한 그의 이론을 적용하여 별 어려움 없이 그 사례를 분석했다. 충격을 다소 받은 채 나 는 그에게 어떻게 그렇게 확신할 수 있는지를 물었다 . 그는 나에 비해 천 배의 경험을 갖고 있기 때문이라고 대답했다. 그래서 나는 어쩔 수 없이 〈제가 생각하기에 이 새로운 사례를 통해서 당신의 경험은 이제 천 하고도 일 배가 되었습니다〉라고 말해 주었다 [7]. 포퍼는 〈한 이론의 과학적 지위에 대한 기준은 그것의 반증 가능성 fals if iab il it y , 반박 가능성 refu tab il ity, 검증 가능성 t es t ab ility이다〉라 고 언급하고, 정신분석이론은 이 기준 중 어느 것도 충족시키지 못 한다고 주장한다. 포퍼에 따르면 정신분석이론은 사이비 과학과 〈가 장 홍미로운 심리학적 가정 그러나 실험할 수 없는 형태〉를 포함하는 신화가 모여서 구성된 것이다. 게다가 그는 〈역사적으로 말해서 모든 (또는 거의 모든) 과학적 이론은 신화에서 기원하고 하나의 신화는 과 학적 이론의 중요한 예견을 포함한다〉고 말한다. 포퍼의 비판은 아주 조야하고 그의 반증 가능성이라는 기준은 확실치 않다. 그러나 정신분 석이 신체의학에 속한 대부분의 이론들과 같은 동동한 과학적 지위를 주장할 수 없다는 것은 의심의 여지가 없다. 해석학으로서의 정신분석 정신분석에서 불안이라는 상태가 갖는 중요성을 강조하는 것은 키

에르케 고르 Ki erke g aard 와 하이 데거 He i de gg er 의 철학에 동의 하여 불 안이 인간의 인격에 있어서 본질적인 특성이라는 것을 의미한다. 예를 들어 항불안제를 사용해서 이러한 증상을 무조건 제거하는 것은 한 인격의 주체인 환자를 침해하는 것이다. 왜냐하면 그것은 환자가 스스 로의 갈등을 해결할 수 있는 가능성을 빼앗는 것이기 때문이다. 1960 년대 초기 이후로 자연주의적 관점에 반대하는 대륙의 철학자들 [예 를 들어 폴 리 꾀 르 Paul R i coeur 와 위 르겐 하버 마스 Ji.irge n Habermas] 과 정 신분석 가들[예를 들어 칼 레쉬 Carl Lesche 와 알프레드 로렌쩌 Alfr ed Lorenzer] 은 정신분석과 현상학 사이의 이러한 관계에 대해 홍미를 가 지게 되었다. 그리고 그들은 정신분석이 현상학의 일부로 간주되어야 한다는 결론을 내렸다 [8-lll 정신분석적 탐구의 대상은 〈마음의 수리 역학 hy dra uli cs of the mind 〉이 아니라 언어로 형식화된 의미의 연 결에 있댜 또한 정신분석적 방법은 〈과학적 실험이 아니라 이해와 해 석 그리고 반성〉이다. 이룰 설명하기 위해서는 〈이해〉라는 말이 갖는 몇 가지 의미롤 분 명히 이해할 필요가 있다. 우선 우리는 그것을 정신적 작용이라고 생 각한다. 그리고 그것은 가끔 〈공감적 이해〉라고 불린다. 어느 날 당신 이 거리를 거니는 한 사람을 보고 있다고 생각해 보자. 그는 길거리에 서서 입에 파이프를 물고 주머니를 뒤지며 길을 건너서 담배 가게로 들어갔댜 그의 손에는 담배가 들려져 있으며 그는 파이프에 불을 붙 이고 거리를 다시 걸어 갔다. 누구라도 이 사람의 행동을 이해할 수 있을 것이다. 그는 〈담배에 대한 갈망t obacco hun g er 〉을 느꼈기 때 문에 담배를 피우고 싶었다. 그리고 담배가 없어서 길을 건너 담배 가 게에서 담배를 사기로 결정했다. 이러한 결론에 도달한 해석자들은 그 사람의 입장에 서서 그 사람의 행동을 내면화시켰다. 이런 방법을 통 해 그는 일련의 사건들을 합리적인 방법으로 연결시킬 수 있었다. 심 지어 비흡연자인 해석자라도 홉연자의 행동을 이해할 수 있다. 왜냐하

면 그는 〈 갈망 hun g er 〉 의 다른 유형들을 경험할 수 있고, 갈망을 느 끼는 사람이 적절한 행동을 통해서 그러한 감정을 진정시키려고 시도 하는 행동 격률 behav i or max i m 을 파악할 수 있기 때문이다. 유사한 사례 를 논의한 테오도르 아벨 Theodore Abel 은 다음과 같이 결론지 었다. 사례에 대한 해석에 포함되는 단계들을 거치면서 우리는 이해 Vers- teh en, understa n d ing 행위가 자신을 특징짓는 두 가지 내용을 갖는다 는 것을 알게 되었다 . 하나는 주어진 상황에서 관찰된 요소에 대한 〈내면 화〉이고, 다른 하나는 이러한 요소들 사이의 연결을 적절하게 만들어 주 는 행동 격률의 적용이다. 따라서 만일 주어진 인간의 행동을 개인의 경 험에 근거하여 일반화할 수 있다면, 우리는 그러한 인간의 행동을 이해하 게 된다 [12]. 물론 중요한 문제는 가장 단순한 해석이라도 그것이 정확하다는 절 대적 확실성을 입증할 수 없다는 것이다. 다론 관찰자들에게도 그들이 홉연자의 행동에 대해 어떻게 생각했는지를 물을 수 있다. 만일 그들 이 동일한 결론에 도달하였다면, 그러한 해석은 최소한 〈상호 주관적 인 진리〉라는 지위를 획득하게 된다. 그러나 이 또한 모든 관찰자들이 잘못을 범하고 있다는 것을 배제할 수는 없다 . 궁극적인 검증 방법은 홉연자에게 왜 그렇게 행동하였는지를 물어보는 것이다. 만일 그가 우 리의 해석이 정당하다는 것을 증명해 준다면 우리는 우리가 옳았다는 것을 거의 확실하게 알 수 있다. 그러나 흡연자가 진실을 말하지 않고 사실은 그가 거리에서 불쾌한 일올 피하기 위해 가게에 들어갔을 가 능성도 여전히 있다. 그럼에도 불구하고 공감적 이해는 일상에서 사람 들 사이의 의사소통에서 없어서는 안 될 구성 요소이다. 그리고 공감 적 이해는 의사가 자신의 환자와 의사소통을 할 때 중요한 역할을 수

행한댜 이러한 예가 보여주듯이 이해한다는 것은 〈다른 사람의 입장에서 자신을 상상하는 것〉과 〈그 사람의 느낌을 공유하는 것〉을 의미한다. 그러나 이전 장에서 자세히 설명한 것처럼 현상학적 철학자 들 은 여기 서 멈추지 않는다. 예를 들어 피터 윈치 Pete r W i nch 와 같은 분석철 학적 입장의 해석학자는 이해를 지식으로 간주하기도 한다. 트로브리 앙 Trob ri and 섬을 방문중인 사회학자들은 섬 사람들의 일상적 활동 을 기술할 수 있댜 그러나 개인의 경험에 기초한 공감적 이해는 그가 섬 사람들이 행동하는 것을 해석하는 데 적합하지 못하다. 즉 이해는 언어에 대한 완전한 지식과 자신의 문화와 현저하게 다른 특정한 문 화적 행동의 법칙을 전제로 한다 . 하이데거와 가다머 Gademer 의 관점 역시 이미 설명했었다. 하이데거에 따르면 이해의 과정은 누구나 종사 할 수 있는 다른 많은 정신적 활동들 중의 하나가 아니다. 의식적 지 각이라는 바로 그 개념은 우리가 세계(우리가 그 안에서 스스로 를 발견 하는)에 대한 이해와 해석에 관여한다는 것을 의미한다는 점에서, 이 해와 해석은 인간 본성의 구성적 특성이다 (9 장 참조) ． 필연적으로 의식 적인 인간은 이해의 지평을 보여준다. 그리고 가다머에 따르면, 두 사 람의 이해의 지평이 융합되었을 때만 그들은 서로를 완전하게 이해하 게 된다. 이러한 생각들은 환자의 행동에 대한 약물 치료 효과를 기록하는 것에 만족하지 못하는 모든 정신과 의사들에게 중요하다. 그러나 이를 모든 정신과적 증례들에 직접적으로 적용할 수는 없다. 다음과 같은 문제들은 〈환자들의 입장이 되어 보는 방법〉이나 환자들의 언어와 삶 의 태도를 배우는 것 또는 정신과 의사와 환자 사이의 이해의 지평에 대한 융합을 추구하는 것으로는 해결할 수가 없다. 즉 지속적으로 식 사를 거부하는 거식증에 걸려 심하게 수척해진 환자, 하루에도 수백번 손을 씻어야 된다고 생각하는 환자, 그리고 그의 생각이 다른 사람에

의해 간파된다고 주장하는 환자에 대한 문제들이 그것이다 . 정신과 의 사 들은 신경증이나 정신병 환자들의 행동을 직접적으로 이해할 수 없 으며 증상의 배후에 놓인 논리와 의미를 이해하기 위한 열쇠를 필요 로 한댜 독일의 정신분석가인 알프레드 로렌쩌 Alfre d Lorenzer 는 정 신분석이 론 이 그 열쇠를 제공한다고 주장했다 [10]. 그는 정신분석이 개인의 인격 형성에 관한 중요한 이론이며 환자의 인생사를 재구성하 도록 해주는 이론이라고 주장한다. 정신분석은 언어로 형식화된 의미 와 관련된 것 이고, 결과적으로 자연과학이 아니라 오히려 인문과학에 속한다는 것이댜 그는 계속해서 정신분석의 목적이 환자를 증상으로 부터 자유롭게 하 는 것뿐만 아니라 자기 이해와 사회적 능력을 증가 시키고 정신질환의 사회적 조건에 대한 비판적 태도를 증진시키는 것 이라고 강조한다. 로렌쩌의 관점에서 정신분석은 개인의 사회화에 대 한 중요한 이론이다 . 그리고 이러한 그의 관점은 하버마스의 관점과 관련되 어 있다 (10 장 참조). 스웨덴의 정신과 의사인 칼 레쉬 Carl Lesche 는 정신분석이 해석학 적인 과정에 기여하는 방법에 대해서 매우 상세하게 기술했다 [11]. 우 리는 그의 생각을 대략적으로 설명하려고 한다. 무의식적 정신을 밝혀 내려는 정신분석적 탐구는 공동 이해와 자기 이해의 양자 사이에 놓 여 있는 간극들에 의해서 항상 방해롤 받는다. 레쉬에 따르면 정신분 석 이론은 유사-자연주의적 qu asi- n atu r alis t i c 설명을 통해서 이러한 간극을 메우려고 한다. 예를 들어 정신분석가는 어떠한 행동이 본능의 억압이나 승화에 의해 유발된다고 말한다. 이러한 방식으로 그들은 자 연과학에서의 인과적 설명과 적어도 표면적으로 유사한 방식을 통해 서 이해하기 힘든 행동을 설명한다. 그러나 이러한 설명이 과학적 설 명처럼 탐구의 목적을 나타내지는 않지만 이해를 매개하는 작용을 하 기 때문에 〈유사q uas i〉라는 접두어롤 붙일 만한 가치가 있다. 이러한 탐구 방식들은 해석학적 관심에 종속된다.

레쉬는 해석학적 단계와 유사-자연주의적 단계를 번갈아 선택하면 서 정신분석 과정을 기술한다 . 면담의 초기에 정신분석가와 환자는 직 접적으로 서로를 이해하게 된다. 왜냐하면 그들은 동일한 언어로 말하 고 최소한 어느 정도의 문화적 배경을 공유하고 있기 때문이다. 정신 분석가는 이러한 사전 이해의 기초 위에서 환자의 인생사에 대한 광범 위한 모습을 그려보려고 노력한다. 환자의 삶에 몇몇 중요한 결정에 대한 이유는 쉽게 이해될 수 있고, 환자의 인격에 대한 중요한 측면을 조명할 수 있댜 그러나 조만간 공동 이해에 위기가 시작된댜 더 이 상 환자가 저지른 행위의 동기를 파악하지 못한 정신분석가들은 스스 로 유사-자연주의적 추론으로 나아가게 된다. 그는 환자의 행동을 원 인이 설명되어야만 하는 〈자연적 현상〉으로 간주한다. 예를 들어 고무 로 만든 물건을 만지지 못하는 여성처럼 공포증이 있는 환자를 분석 하는 정신분석가는 비합리적으로 보이는 행동이 원초적인 본능과 초 자아 사이의 무의식적인 갈등에 의해서 〈야기된다〉고 추측할 것이다. 그는 이러한 가설을 검증하기 위해 면담을 제대로 이끌기 위한 기술 을 사용할 것이다. 만일 환자가 종국에 가서 자신의 숨겨진 동기로서 가정했던 원인을 인정하면, 그 가설은 하나의 주관적 진리로 확증되고 유사_자연주의적 단계는 목적을 달성하게 된다. 이때 현상학적 수준의 의사소통은 다음 위기가 시작될 때까지 다시 계속된다. 이러한 관점에 따르면 이드와 초자아는 경험적으로 주어지는 실체 가 아니며 억압은 어떤 종류의 기계적 힘에 기인하는 것이 아니다. 그 러나 이러한 여러 가지 정신분석적 개념들을 통하여 정신분석가들은 환자 인격의 역동성을 해석하기 위해 노력한다. 로렌쩌나 레쉬의 용어 를 빌리면, 정신분석학적 개념은 메 E~ 해석학적 meta -h ermeneuti c 언 어로 구성되는데, 이 언어는 해석학적 과정에 대한 열쇠를 제공하는 언어를 의미한다. 만일 환자가 해석을 진리로 인식한다면, 그렇게 귀 결된 해석은 정당한 것이고 객관적인 증명을 회피하게 된다.

균형적 관점 정신분석이론의 철학적 지위를 정확한 용어로 정의하는 것은 어렵 다. 그러나 이에 대한 비판적인 분석은 우리가 균형적 관점을 정식화 할 수 있게끔 해준다. 비엔나 학파에 속하는 경험주의 철학자들은 의미있는 것과 의미가 없는 것을 구분하기 위한 경계 기준을 설정하는 데 크게 관심을 가졌 다. 2 장에서 설명했듯이, 그들은 검증 가능성 ve rifi ab ility이라는 기준 을 선택한댜 정신분석적 해석에 대한 객관적 진리를 검증할 수 있는 어떤 관찰도 명백히 불가능하다. 그러므로 경험주의적 관점에서 정신 분석은 무의미한 것으로 간주되어야만 한다. 물론 프로이드나 아들러 와 같은 정신분석가들은 자신들의 이론이 임상적 관찰에 의해서 지속 적으로 검증되기 때문에 이러한 결론을 받아들이지 않는다(p .218 참 조)． 그러나 진정한 경험주의자들은 관찰이라는 용어의 정신분석학적 사용에 반대한다. 왜냐하면 정신분석가들은 감각 경험보다는 환자의 대답과 반응에 더욱 의존하기 때문이다. 우리는 정신분석학적 이론과 해석이 우리의 감각으로 입증될 수 없다는 것에 동의하지만, 검증할 수 없는 진술은 아무런 의미도 가질 수 없다는 경험주의자들의 단언 도 거부한댜 동기, 의도, 가치, 소망 등에 대한 진술은 관찰로 검증될 수 없지만, 그것들이 의미가 전혀 없는 것은 아니다. 포퍼도 역시 기준을 선택한다. 그러나 경험주의자들과 포퍼는 그 추 론의 과정에서 두 가지 다른 점이 있다. 첫째로, 포퍼는 반증 가능성 f als ifi ab ility이라는 기준을 선택했고 우리는 이미 반증 가능성과 검증 가능성 사이의 구별에 대한 논리적 함의에 대해서 논의했다(p .42 참 조)． 그러나 이러한 구체적 맥락에서 보면, 정신분석적 진술은 관찰에 의해서 검증 가능하지 않을 뿐만 아니라 반중 가능하지도 않기 때문 에 이러한 구분은 상대적으로 중요하지 않다. 둘째로, 포퍼는 경계 설

정의 기준을 그러한 진술이 의미가 있는지 아니면 없는지 를 구분하는 데 사용하지 않는댜 대신에 비과학적인 진술로부터 과학적 진술을 분 리해내기 위해서 사용한다. 이것은 중요하다. 포퍼가 정신분석을 자연 과학에 속하지 않는다는 의미로 비과학적이라고 결론내린다면, 우리는 그의 입장에 전적으로 동의한다 . 그러나 그의 비판은 이보다 더 멀리 나아가고 있다. 그는 정신분석이론이 의미 있지만 바과학적이라는 사 실을 언급하는 것이 아니다. 그는 정신분석은 신화의 모음이고 그 주 장들은 더욱 의문시된다고 단언한다. 만일 그가 단순하게 현대의 정신 분석이론이 신화의 모음 이상의 어떤 것도 아니라는 것을 의미한다면, 우리는 그렇게 거세게 반대하지는 않을 것이다. 수많은 이론이 방대하 게 존재하고 그 이론들은 대부분 양립할 수 없는 것이다. 그리고 현재 로서는 좋은 것과 나쁜 것을 구별하는 것은 거의 불가능하다. 그러나 포퍼가 정신분석이론을 본질적으로 여전히 신화의 모음으로만 생각한 다면, 우리는 그에게 동의할 수 없댜 정신분석학자들은 의미의 연관 을 밝혀내려고 시도한다. 그리고 그러한 연관을 통해서 환자의 증상을 설명한다. 이러한 노력이 결국 실패할 수밖에 없다는 주장은 부당한 것처럼 보인다. 현대 정신분석이론에 대한 우리의 비판적 태도에는 몇 가지 근거가 있다. 이제 이에 대해서 논의해 보고자 한다. 때때로 정신분석이론은 그것이 논리적으로 반박될 수 없는 방법으 로 전개된다. 게르문트 헤슬로프 Germund Hesslow 가 지적한 것처럼 꿈에 대한 프로어드의 이론이 그 가능한 예이다 [13]. 그 이론에 따르 면 모든 꿈은 원망(願望)의 충족(혹은 기도된 원망의 충족)을 나타낸다. 비록 우리가 깨어있을 때에는 스스로 우리가 원했다는 것을 감히 받 아들일 수 없지만 그것은 우리가 원하는 것을 꿈꾸게 된다는 의미이 다. 꿈이 항상 줄거운 것이라고 가정한다면 이것은 오히려 매력적인 이론이다. 그러나 불행하게도 대부분 우리는 땀에 홈뻑 젖어 깨어나게

되는 매우 불쾌한 악몽을 기억하고 있다. 냉담한 비판가들은 이러한 경험을 빗대어 꿈이 원망의 충족이라는 가설에 대한 반론을 제기하는 것이라고 결론짓고 싶어할 것이다. 그러나 프로이드에 입각한 정신분 석학자들은 악몽이 우리의 피학적 성향을 반영한다는 주장을 통해서 어느 정도 그들의 이론을 〈면역〉시키려고 한다. 물론 모든 사람이 그 런 피학적 성향을 갖고 있다는 것은 논리적으로 가능하다. 그러나 아 직까지 많은 연구들이 악몽과 피학적 경향의 상관성을 검증하지 못하 고 있댜 정신분석이론을 실험적으로 검증하거나 반증할 수 없지만, 그 내적인 정합성이 연구에 의해 확인되어야 한다는 것은 최소한의 필요조건이댜 정신분석학자들이 몇 개의 증례에 대한 발표를 통해 자신의 이론을 확인하려는 경향도 문제가 있다. 예를 들어 프로이드는 쉬레버 Schreber[14] 의 증례로써 편집증 p arano i a 에 대한 이론을 설명하고, 안나 오 Anna 0 와 엘리자베스 폰 알 E liz abe t h von R. 그리고 도라 Dora 의 증례로서 히스테리에 대한 이론을 설명한다. 개인적 증례에 대한 이러한 일반화는 매우 의심스럽게 보인다. 왜냐하면 정신병적 증 상(예, 편집증)이 신체적 증상(예, 가슴의 통증)만큼 많은 〈원인〉을 갖지 않는다고 생각하기는 어렵기 때문이다. 여기서 다시 한번 환자 집단에 대한 체계적인 연구가 정신분석이론의 정당화를 가능한 한 비판적으 로 검증할 필요가 있다고 주장할 수 있다. 예를 들어 편집중에 대한 이론에 따르면 그 증상은 억압된 동성애적 경향에 의해 〈발현〉된다. 그리고 편집증으로 고통받는 환자들과 다론 종류의 정신질환을 앓고 있는 사람들에서 동성애의 발생을 비교하는 연구는 홍미있는 결과를 초래할 것이댜 그러나 정신분석학자들은 이러한 방식으로 추론하지는 않는 것 같다. 그들은 종종 환자들 모두가 다르다는 것과 이러한 해석 에 대한 진위는 개별 환자의 반응에 대한 분석을 통해 나타나는 것이 라고 주장한다. 그러나 이러한 이유 때문에 그들은 자신의 생각을 일

반화하는 저서를 쓰지 못하게 된다. 일반적으로 정신분석학자들은 정신분석의 효과를 경험적으로 검증하 려는 모든 시도를 거부한다. 하지만 명심해야 할 것은 정신분석학자들 은 환자들이 스스로 이해하는 것을 배울 뿐 아니라, 공포증으로부터 벗어나서 그들의 사회적 능력이 강화된다고 주장한다는 점이다. 다시 말해서 환자의 행동이 변화되었다고 주장하기 위해서는 정신분석의 효과를 다른 정신치료나 약물치료와 비교하여야 하는데, 임상 실험을 통해서 경험적인 검증을 하면 된다. 이렇게 확신하는 연구들은 드물 다. 하지만 임상실험을 거치지 않는 연구결과들이 간행되었다 . 1965 년 아이쟁크 E y senck 는 전통적인 정신분석과 절충적인 해석들을 모두 포 함하는 개인적 정신치료의 효능에 관한 열아홉 개의 연구를 비평하면 서, 다음과 같이 결론지었다. 모두 7 천명 이상의 환자를 포함했던 그 의 연구는 이러한 방법을 통해서 신경증 환자를 치료하는 것이 가능 하다는 주장을 하지 못했다 [15]. 1980 년에 라흐만 Rachman 과 윌슨 W il son 은 그 문헌을 재차 논평했다 그들의 결론 역시 대부분 부정적 인 것이었다. 그들은 다음과 같이 언급한다. 〈정신 치료가 약간의 효 과적인 변화를 만들어 낸다는 근거는 어느 정도 있지만, 여전히 부정 적 결과들이 긍정적인 결과보다 수적으로 우세하다. 그리고 긍정적이 든 부정적이든 이런 연구 결과들보다 해석이 불가능한 연구들이 더 많다.〉 [16]. 우리는 이러한 비판적 시각에서 정신분석이 원칙적으로 거부되어야 한다고 제시하는 것이 아니라, 현재의 상태를 변화시키려고 노력해야 한다는 것을 보여주고자 할 뿐이다. 무엇보다도 정신분석이론의 이론적 지위에 관해서 동의를 해야 한 다. 현재로서는 로렌쩌와 레쉬의 접근 방식이 가장 유망한 것으로 보 인다. 그들은 정확하게 정신분석학이 해석학적 원리라는 것을 강조하 며, 정신분석이론의 역할에 대한 적절한 설명을 제공한다. 로렌쩌의

표현을 빌리면, 해석학적인 정신분석 과정은 메타 언어 me t a 一 lan g ua g e 를 통해서 이루어져야 한다. 정신분석이론이 더욱 발전하게 되면, 공감적 이해가 이루어지지 않는 상황에서도 정신과 의사와 환자 의 의사소통은 가능해진다. 정신과 의사들은 다양한 증상(예를 들면, 히 스 테리성 마비, 망상, 강박증, 설명할 수 없는 불안)의 환자들을 본다. 정신분석학을 통하여 정신과 의사들은 개별적인 환자들의 정신적 상 태 를 역동적으로 이해할 수 있게 된다. 정신분석학을 통해 우리는 환 자의 과거와 현재상태, 즉 유아기와 청소년기 동안에 형성된 환자의 인격 발달, 환자와 다른 사람들간의 상호작용, 그리고 사회적 맥락 속 에서 환자의 기이한 증상들을 해석할 수 있다 . 로렌쩌와 레쉬에 따르 면 정신과 의사는 언어로 형식화된 의미들에 관심을 가져야 하며, 모 든 정신질환을 비정상적인 뇌의 기능과 부적절한 행동으로 환원하려 는 생물학적 경향의 정신과 의사나 행동주의자들의 시도에 대해서 거부 해야 하는데 , 그들의 이러한 주장은 의심할 여지없이 정당한 것이다 . 이 책의 마지막 장에서 우리는 기능주의fu nc ti onal i sm 라고 불리는 심신 이론에 대해 논의할 것이다. 이 이론은 정신분석학의 지위를 조 명해 줄 것이다 . 앞으로 설명하겠지만, 기능주의자들은 정신적 상태와 뇌의 물리적 상태 사이의 관계를 컴퓨터의 소프트웨어와 〈하드웨어〉 사이의 관계에 비유한다. 그리고 신경증이나 정신병적인 과정은 비정 상적인 컴퓨터 프로그램의 산물로 비유한다. 만약 그러한 유사성이 받 아들여진다면 정신분석이론의 개념(자아, 초자아, 억압, 투사 동)은 환자 의 심리 프로그램을 〈해독〉하는 데 필요한 개념들로 나타날 수 있다. 정신분석학자들은 그들의 방법이 주목할 만한 유용한 효과들을 가 지고 있다고 주장하기 위해, 경험적 증거가 필요하다는 것을 수용해야 한댜 아울러 그들의 이론에 대해 좀더 비판적인 태도를 취하는 자연 과학자들로부터 배워야한다. 정신분석이론이 객관적이라기보다는 주관 적이라는 반박될 수 없는 사실 때문에, 어떠한 추론도 가능하다고 주

장해서는 안 된다. 원주와 참고문헌 [1] Cameron, N. Personality Develop m ent and Psyc hopa th o logy . Bosto n : Houg h to n Mifflin, 1963. [2] Hall, C.S. A Pr im er of Freudia n Psyc h olog y. Ne w York : New York Ameri ca n Lib r ar y, 1954, pp. 65-6 에서 인용. [3] Jas pe rs, K. General Psyc hop a th o log y. Manchest e r : Mancheste r Un ive rsit y Press, 1972, p. 774. [4] Ha rtma nn, H. Essay on Eg o Psyc hology . New York : Inte r nati on al Un ive rsit y Press, 1964. [5] Freid , S. Intr od ucto r y Lectu r es on Psyc hoanalys is (Sta n dard edition , Vol. X V ). London: Hog arth Press, 1981, p. 193. [6] Luborsky, L. & Sp e nce, D.P . Qu anti tat i ve research on ps yc hoa na lyt ic the rapy . In : Ga rfield , S.L . & Bergi n, A.E. (eds) Handbook of Ps ych oth e rapy and Behavio r Chang e . New York: Wi le y, 1978, pp. 356 구에서 인용 . [7] Pop py, K.P. Conje c tu r es and Re futat i on s, 2nd edn. London: Routl e dg e and Keg a n Pa 비, 1965, pp. 35-8. [8] Rico eur, P. De !'int e r p r eta tion Pa ris: Ed ition s du seul, 1965. [9] Habermas, J. Knowledg e and Human Inte r ests . London : Hein e mann, 1972. [10] Lorenzer, A Di e Wahrheit der psyc hoanalyt isc hen Erkenntn is. Fran kfurt am Ma in : Suhrkarnp, 1976. [11] Lescbe, C. Some meta s cie n ti fic refl ec ti on s on the differ ence betw een ps yc hoanalys is and ps yc hoth e rap y. Scandin a via n Psyc hoanalyt ica l Revie w , 1978 ; 1 : 147-81. (12] Abel, T. The ope r ati on called 'Verste h en'. Americ a n Jou rnal of

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제 12 장 철학으로서 의학 윤리 덴마크의 한 종합병원 내과의사들은 3 개월 동안 십각한 윤리적 문제 에 부딪힐 때마다 기록을 해두곤 하였다[1]. 어떤 의학적 문제가 기술 적 가치 판단을 내포하지 않는 경우에는 윤리적인 문제로 간주했으며, 임상의사가 내린 의학적 결정에 관해서 의문을 갖게 되거나, 다론 동 료들이 그 문제를 다르게 평가하는 경우, 그것은 중요한 윤리적 문제 로 분류되었다. 이 3 개월 동안 426 명의 환자들이 입원하였으며, 그 중 25% 의 경우에 의사들은 자신들이 하나 이상의 중요한 윤리적 문제들 에 직면하게 된다는 것을 알았다 . 임상의사들은 예후가 좋지 못한 만 성 환자들에게 진단과 치료를 줄이는 것이 정당화될 수 있는지 없는 지에 대해서 종종 회의에 빠지게 되었다. 또한 그들은 새롭게 진단된 악성 질병에 대해서 환자에게 무슨 말을 해야 하는지를 결정하는 데 어려움을 느낄 때가 가끔 있었다. 그러나 윤리적 딜레마의 범위는 매우 넓어서 다음과 같은 의문들을 포함한댜 생명을 구하기 위해 수술이 필요한 환자가 종교적 이유로

수혈을 거부할 때, 또는 운전하기에 부적합하다고 생각된 환자가 자신 의 차를 운전하기를 원하는 경우에 우리는 무엇을 할 수 있는가? 스 스로를 돌볼 능력이 전혀 없는 환자가 요양 시설 nursin g home 에서 치료받기를 거부할 때 무엇이 옳은 결정인가? 그리고 동료 의사에게 잘못 치료받은 환자가 그 치료에 대한 다른 의사의 견해 를 알고 싶어 할 때, 과연 어떻게 해야 할 것인가? 이번 조사는 매일 매일의 임상 적 결정이 중요한 윤리적 차원을 갖는다는 것을 명백하게 보여주었다. 임상의사들은 병을 진단하고 가장 효과적인 치료 를 선택하는 것과 같 은 과학적인 문제들에만 관계하지는 않는다. 의학 윤리는 의학과 철학의 경계 지점에 속하는 것이고, 의사와 철 학자들이 협력하면 가장 많은 성과를 낼 수 있는 분야 중의 하나이다 . 의학 윤리는 풀어나가야 할 문제들이 의학적 문제라는 점에서 의학 분야이지만, 그것은 수세기 동안 많은 도덕적 철학자들이 논의해 왔던 특수한 도덕적 문제라는 점에서 철학 분야이기도 하다. 이 장에서 우 리는 철학적 관점에서 이 주제롤 다룰 것이며, 다음 장에서는 의학적 관점에서 철학적 개념들과 생각들을 논의할 것이다. 선 g ood 과 당위 oug h t 윤리적 딜레마에 직면한 임상의사는 환자를 위해 무엇을 해야만 하 는가와 환자를 위해 어떤 행동이 최선인가를 결정해야만 한다. 선g ood 과 당위 oug h t 그리고 그 파생어들은 모든 윤리적 분석에서 핵심이 되는 단어들이다. 도덕적 맥락에서 그 뜻을 설명하기 위해 우리는 잠 시 체스 게임에 대해 살펴볼 것이다 [2]. 이 게임은 가치와 규칙들을 포함하는 나름대로의 관례를 가진 사회 제도에 비유된댜 이 게임을 특징짓는 절대적인 가치는 아주 단순하다. 죽 이기는 것은 좋은 것이

고, 비기 는 것은 덜 좋 은 것이고, 지는 것은 나쁜 것이다. 만일 이 게 임을 밖에서 본다면 왜 이기 는 것이 좋은 것이고, 지는 것이 나쁜 것 인지 물을 수도 있겠지만, 우리가 체스 경기자가 되어서 그 게임에 들 어가 생각해 본다면 이런 질문들은 무의미할 것이다. 이기는 것이 좋 다 는 것은 게임의 특 징적 요소이지만 도덕 철학의 용어로 이기는 것 은 그 자체로서 선이라고 말할 수 있다 . 그러나, 〈선〉이라는 말은 다른 뜻 으 로도 쓰인다. 게임을 하는 동안 체스 경기자는 전략상 이 수는 좋 고 저 수는 나쁘다고 말하는데, 여기서 이 단어는 상대적이고 기술적 인 의미로서 사용된다. 좋은 수는 그 자체로서 좋은 것이 아니고 수단 으로서 좋은 것이다 . 왜냐하면 이후에 전략이 실패하거나 게임의 결과 가 전혀 좋 지 않을 수 있다는 것을 배제할 수 없기 때문이다. 체스 경기자는 주교 b i sho p 마( 馬 )를 대각선으로만 이동시켜야 하는 데, 그 이유 를 묻는 것은 무의미하다. 주교 마가 이렇게 특정한 방식 으로만 이동할 수 있는 것은 게임의 특징이며, 체스 판이라는 소우주 에다가 칸트의 철학적 용어를 적용시켜 보면 그것은 정언 명법 cate g o ric a l i m p era ti ve 이 된다 [3]. 그러나 체스 경기자는 공격당할 무방비의 졸 마 를 이동시켜야만 한다고 결정할 수도 있다. 그것은 그 가 말을 잃지 않기 위해 이동시키는 것이다. 그리고 이는 결과적으로 정언적이 아니라 가언적 hyp o t he ti cal 인 명법이 된다. 졸 마를 희생시키 는 것은 규칙에 반하는 것이 아니고, 심지어는 말을 희생시키는 것이 게임을 이기기 위한 참가자의 전략일 수도 있다. 물론, 우리는 일상적인 삶이 정해진 규칙대로 움직이는 체스 게임과 같다고 말하지는 않겠다. 하지만, 거칠게 나마 이러한 예를 통해 우리 는 〈선〉과 〈당위〉와 같은 단어들(〈더 좋은〉, 〈더 나쁜〉, 〈옳은〉 그리고 〈그른〉과 같은 유사한 표현들도 역시)이 때로는 윤리적인 의미(궁극적 선 과 무조건적인 당위)로 사용되기도 하고 비윤리적 의미로도 사용된다는 것을 알 수 있다.

의학에서 항생제는 세균을 박멸하는 데는 효과적이고 좋은 방법이 지만 이러한 맥락에서 〈좋은〉이라는 의미는 수단으로서의 선을 의미한 댜 의사들은 때때로 어떤 상황에서는 효과적인 치료를 중단하는 것이 더 좋은 방법이 아닐까 생각한다. 즉 환자들의 예후가 좋지 않기 때문 에 감염에 의한 합병증으로 인하여 죽는 것이 최선이라고 보는 것이 다. 여기서 〈더 좋은 be tt er 〉과 〈최선 best> 이라는 말은 의사가 체스 게임에서 절대적인 가치를 고려할 때, 진정한 윤리적 의미 를 갖는 다. 〈당위〉라는 말의 상이한 의미들은 다음에서 잘 설명된다. 〈산부인과 의사는 낙태 시술을 해서는 안 된다.〉 이 말은 낙태 시술을 하는 것 은 도덕적으로 금지되어야 한다는 것을 의미하고, 이런 경우에 그것은 정언적 명령과 같은 것이다. 그러나 이러한 언급은 산부인과 의사가 법을 어기지 않기 위해, 또는 환자를 합병증에 빠뜨리지 않게 하기 위 해 유산을 하면 안 된다는 것을 의미한다. 만일 이런 해석들 가운데 하나가 옳다면, 여기서 〈당위〉적인 문장은 가언적인 명령을 의미하는 것이다. 위의 예에서 우리의 행위들을 지배하는 규칙은 반드시 도덕적 일 필요는 없으며, 법이나 기술적인 것일 수도 있다는 것을 알 수 있 다. 이러한 구분을 하지 않으면 혼란이 발생한다. 윤리학의 세 차원 지금까지 우리는 윤리학과 관계된 모든 것들을 논의하려고 했지만 너무 많은 질문들을 대답하지 못한 채 방치해 왔다. 그러므로 이제부 터 논의를 좀더 체계적으로 접근해 보고자 한다. 전통적으로 철학자들 은 윤리 학을 기 술 윤리 학 descrip tive eth i c s , 메 타 윤리 학 meta - eth i c s , 규범 윤리학 no111Ul ti ve e t h i cs 으로 구분한다. 비록 이러한 구분이 명확

하지는 않지만, 그것은 윤리학에 대한 체계적 이해를 가능하게 해준다. 이 장의 도입부에서 언급한 연구들은 기술적 윤리학에 관한 내용이 다. 우리는 임상의사들이 매일 계속되는 일과 속에서 직면하게 되는 도덕적 문제들을 조사하고 분류했으며, 다른 상황에서 임상의사들이 실질적으로 어떤 결정을 내리는가에 대해 기록할 수 있었다. 이런 조 사들은 세상을 있는 그대로 기술하고자 하는 다른 경험적 연구들과 별다를 게 없다 반면, 메타 윤리학은 도덕적 개념들과 논의들의 의미와 논리적 상황 에 관심을 갖는 순수한 철학 분야이다. 메타 윤리학자들은 도덕적 가 치가 과연 어느 정도 일상적 세계와 일치될 수 있는지, 또는 그것이 관습이나 감정 그리고 규범들로서 생각되어야 하는지를 논의한다. 그 러나 그들은 구체적 상황에서 어떤 것이 선하고 올바론 행위인지에 관해서는 상술하지 않는다 . 규범 윤리학도 역시 철학 분야지만, 그것은 실제적인 도덕적 행동들 에 관심을 갖고, 도덕적 원리들에 대한 공식화fo rmula ti on 와 정당화 를 다룬다. 따라서 규범적 윤리학을 연구하는 도덕철학자들은 우리가 일상생활에서 어떤 의무들을 받아들여야 하며 무엇이 도덕적으로 좋 은 것인지에 대해 말한다. 나중에 보겠지만, 몇 개의 상호 대립되는 규범적 체계들이 존재한다. 어떤 철학자들(공리주의적 윤리학)은 우리가 강조해야 하는 것은 행위에 대한 결과라고 말한다. 반면 다른 철학자 들(의무론적 윤리학)은 결과에 상관없이 도덕적으로 강제되는 원칙들 (예를 들어 정의, 의무, 권리 둥)이 있다고 주장한다. 의학에서 발생하는 많은 윤리적 문제들은 이 양자(공리주의적 것과 의무론적인 것) 사이의 모순을 분명하게 보여준다. 그리고 공리주의적 윤리학과 의무론적 윤 리학이 일치될 수 있는가를 결정하는 것이 도덕철학에서 가장 어려운 문제 중의 하나이다.

도덕성의 기원 도덕성의 기원 ori gin of moral ity이라는 생각(표상) 속에서, 우리는 메타 윤리학적 가정을 받아들일 수밖에 없댜 즉 도덕적 가치 들 과 원 리들 그리고 도덕률은 인간이 만든 구조물이며, 이러한 구조 물 은 사회 적 • 법률적 제도를 만들어 주고, 다른 사람과의 관계 를 조 절 하 는 데 기여한댜 영국의 철학자 매키 J,L. Mac ki e 는 모든 상황이 어려워져 가고 있 는 데 대해 다음과 같이 기술하고 있다. 애석하게도 인간의 요구, 필요 , 관심사들은 본성적으로 비도덕적 의미 에서 대부분 좌절되기 쉽댜 인간은 때때로 타인에게 강한 악의를 보이기도 한다. 그러나 그런 악의 는 별문제로 하고도 인간은 타인을 돕는 것보다 이기적인 목적에 더 많 은 관심을 갖게 마련이다 도덕성의 기능은 이러한 이기적 관심에 대한 반작용이다 [4]. 사회를 형성한 인류는 다소간의 변화와 더불어 한 세대로부터 다른 세대로 전해지는 도덕률을 필연적으로 만들어 내야만 한다. 인생의 초 기에 우리는 일련의 가치와 의무를 배워 왔다. 그리고 그러한 규범들 은 영원한 진리라는 잘못된 믿음으로 우리를 인도한다는 점에서, 우리 의 사고 방식에 대해 큰 영향을 미친다 . 도덕성의 기원에 대한 이러한 견해는 도덕적 가치가 순전히 주관적 이라는 것을 의미하지는 않는다. 도덕적 가치와 원리들은 산이나 나무 들과 같이 일상적 세계 구조의 일부분은 아니다. 그러나 도덕적 가치 와 원리들이 사회적 현실을 구성한다는 의미에서 그것들은 여전히 객 관적인 것으로 생각될 수 있다. 마찬가지로, 도덕적 진술이 물리적인

물체의 무게와 길이를 설명하는 방식처럼 참이거나 거짓일 필요는 없 댜 그러나 그러한 진술들은 합리적으로 논의되어야 하며, 논리적 법 칙의 적용을 통해서 그 진술들이 일반적으로 받아들여지는 도덕적 원 리와 일치하는지 아니면 모순되는지를 알 수 있다. 이러한 논의에서 다음과 같은 것이 도출된다. 다른 모든 도덕률과 마찬가지로 하나의 도덕률이 받아들여질 수 있다는 상대주의적 관점 을 채택하는 것은 옳지 못하다. 도덕률 혹은 도덕적 체계들은 수많은 구성 요소를 가지고, 그것들의 도덕적 타당성은 내적인 통일성의 정 도, 즉 각 구성 요소가 서로 일치하는 정도에 의존한다. 예를 들어, 인간의 윤리적인 태도는 우리의 메타 윤리학적 가정과 일치할 필요가 있댜 그러므로 의료윤리학자는 규범 윤리학과 메타 윤리학 모두에 관 심을 가져야만 한다. 우리가 받아들여야 할 도덕적 원리들은 경험적 사실들을 고려해야 만 한다. 예를 들어, 의료윤리학의 도덕률은 특히 보건의료 조직, 교육 수준 그리고 의학적 지식이나 기술 수준을 반영해야 한다. 고대 그리 스에서 의사들에 의해 발전된 도덕률은 20 세기 의사들에게 충분한 길 잡이를 해주지 못한다. 그리고 심지어 오늘날의 의료윤리학조차도 점 차적으로 변해야만 한다. 왜냐하면 새로운 기술의 진보가 윤리적 문제 롤 새롭게 제기하기 때문이다. 어떤 의사들은 도덕성이 사회적 현실인 동시에 인간이 만든 구조물 이라는 우리의 메타 윤리학적 가정에 강하게 반발할 것이다. 그래서 우리는 의학적 사고에 상당한 영향을 끼쳐 온 다른 메타 윤리학적 입 장들을 간략하게 살펴보고자 한다 . 전통적인 기독교의 세계관을 받아들이는 의사들은 도덕적 규칙들이 인간이 만든 구조물이라는 주장에 반대할 것이다. 불리스 B li ss 와 존 슨J ohnson 은 기독교인의 믿음을 다음과 같은 말로 서술했다.

인간은 준거로 삼아야 할 외부적인 가준이 있어야만 하고 그러한 도덕 적 원리들이 계명의 형식으로 하나님에 의해 계시된다고 믿는다. 그러나 그것 이상으로 그러한 원리들이 예수 그리스도의 삶과 가르침 속에서 명 백하게 증명된다고 믿는다 [5]. 이 주장에 따르면 도덕률은 발견되는 것인데 반해, 우리 견해에 따 르면 도덕률은 만들어지는 것이다. 임마누엘 칸트 Immanuel Kan t (l724-1804) 는 인간이 도덕성의 입법 자(立法者)라고 아주 강력하게 주장하는 철학자들 중 한사람이다. 『도 덕 형 이 상학의 기 초 Foundati on of the Meta p h ys i c s of Morals 』 에 서 인용한 아래의 구절은, 이런 주장과 전통적인 기독교적 입장과의 차이 를 잘 설명해 준다. 우리가 도덕성의 원리를 발견하기 위한 이전의 모든 시도를 회고해 본 다면, 그 모든 시도가 실패할 수밖에 없었다는 것은 전혀 놀랍지 않다. 인간은 그의 의무 때문에 법칙에 묶여 있다. 그러나 인간은 자신의 입법 his own le gi sla ti on 에, 그러면서도 보편적 입법에 종속되어 있다는 것을 몰랐다. 또한 그 자신의 의지이면서도 동시에 자연의 목적에 따라 보편적 인 입법에 종속되어 행위를 하도록 되어 있다는 것을 몰랐다 [6]. 의료윤리학에 대한 우리의 생각은 칸트의 이러한 견해로부터 영향 울 강하게 받음을 밝혀 둔다. 또 다른 극단에는 윤리적 문제에 관해서 설명하려는 모든 시도를 거부하는 정의론자들 emo ti v i s its 이 있다. 왜냐하면 그들은 윤리적 설 명이 발화자의 개인적 기호 이상을 표현하지는 않는다고 믿기 때문이 다. 버트란트 러 셀 Bert ran d Russell 은 다음과 같이 서술한다.

이 학설은 다음과 같은 주장으로 구성된다. 만약 두 사람이 가치에 대 해 이견을 갖고 있다면, 그것은 진리에 관한 불일치가 아니라, 기호에 대 한 차이 룰 의미한댜 한 사람이 〈 굴 o y s t er 이 좋다〉라고 말하고 다른 사 람은 〈 굴이 나쁘다 〉 라고 말한다면, 우리는 여기에서 일말의 논쟁도 있을 수 없다는 것을 인정한다. 비록 우리는 굴보다 더 고상한 문제를 다룰 때 이렇게 생각하지 않지만, 이 이론은 가치에 대한 모든 차이가 기호에 대 한 차이라고 주장한다 [7]. 정 의 론 emo ti v i sm 은 경 험으로 검증될 수 있는 진술들만이 의 미 있 다는 경험론적인 입장과 연결되어 있다. 죽 도덕적 진술은 그것에 대 한 진리를 검증할 수 없기 때문에 의미가 없다 . 오늘날 이런 추론을 안정하는 철학자는 거의 없지만, 논리실증주의의 형태로 경험주의는 의학에 대해 큰 영향을 끼쳐 왔다. 이러한 이유 때문에 과학적으로 훈 련된 의사는 의학적 문제들의 윤리적 분석에 대해 오랫동안 주의를 기울이지 못해 왔다. 마지막으로 앞서 말한 학파와는 현저히 다른, 가치판단과 경험적 사 실 사이의 구분을 거부하는 윤리적 자연주의자둘 eth i c a l na tu ral i s ts 이 있댜 이들은 〈선( 善 )〉， 〈의무〉 같은 단어가 가령 행복이나 인간의 욕 망과 같은 자연 세계의 경험적 특징들로 환원될 수 있다고 믿는다. 자 연주의적 메타 윤리학 na turali s ti c me t a-e thi cs 은 뒤에서 논의하게 될 공리적 규범 윤리학과 밀접하게 연결된다. 그리고 지난 세기에 제 레미 벤담J eremy Ben th am(1748-1832) 은 구체적 상황 속에서 어떤 결정이 행복의 최대치를 산출하는 양을 계산할 수 있다고 주장했다. 오늘날의 의 학적 결정 이 론가들 med ica l deci si o n the ori sts 이 정 확하 게 동일한 선상에서 생각한다는 사실은 홍미롭다. 왜냐하면 그들은 정 교한 공리성 이론과 비용(손실) 편익 분석에 의해서 최상의 의학적 결 정을 계산할 수 있다고 믿기 때문이다 [8].

질병과 건강과 같은 가치 함축적인 개념은 생리적인 비정상으로 환 원되기 때문에 (4 장 참조), 질병에 대한 기계론적 모델은 여전히 의학에 있어서 또 하나의 자연주의적 설명이다. 윤리 적 인 추론의 구조 str uc tu re of et hi c a l reasonin g 규범 윤리학의 이론은 결과론적 conseq ue nt iali s t 혹은 공리주의적 이 론들과 의 무론적 (deonto l og ica l, 그리 스어 어 원을 갖는 deon 은 영 어 의 의 무 (du ty)와 같은 의미를 갖는다) 이론들로 크게 두 부류로 나뉜다. 우리는 비의학적인 예를 통해 이들 중 일부를 논의할 것이다. 다음의 사례를 생각해 보자. 1· 총선거에서 어떤 정당에 투표할 것인지를 결정하려고 한다. 결국 한 특정 정당에 투표하기로 결정했다. 왜냐하면 나는 그 정당이 잘되는 것이 우리나라 국민의 최대 다수에게 최선책이라고 믿기 때문이다. 2 특정 상황에서 나는 진실을 말해야 할지 거짓을 말해야 할지 결정하 려고 노력하고 있다. 진실을 말하지 않는 것이 최선의 결과를 가져올 것 이라고 결정하고, 나는 거짓말을 한다. 두 상황에서 결정을 내리는 사람은 자신의 견해 중에서 최대 다수의 사람에게 최선의 결고頃· 가져올 행위를 선택하게 되는데, 아마도 모두에게 친숙한 이런 추론의 방식은 보편적 행위 공리주의자라 불린다. 간단하 게 이에 대해서 설명하면, 결정하는 사람이 오직 결과나 행위의 효용 성만을 고려하고 다른 것은 무시하는 것이 공리주의적 사고의 예이다. 예를 들어 결과에 상관없이 진리를 말하는 의무 같은 것을 생각하지 는 않는다. 더 나아가 결정하는 사람이 오직 특정 행위의 결과만을 생

각하기 때문에 행위 공리주의자 ac t u tilitari an 라고 불린다. 그리고 특 정인 혹은 특정인들이 아닌 모든 사람이 관심을 갖는 결과를 고려하 기 때문에 보편적 un i versal 이라는 말이 붙는다. 공리주의에 대한 이러 한 설명은 원래 벤담이 제안하였고, 위에 설명한 것처럼 메타 윤리학 적 자연주의 meta - eth ica l na t ur ali sm 와 밀접하게 연관된다. 왜냐하면 도덕 가치는 행복감으로 환원될 수 있다고 생각되기 때문이다. 후에 존 스튜어트 밀 Joh n Stu art M i ll (1 808-1873) 과 같은 후대의 공리주의 자들은 행복이 모든 인간의 활동 목표라는 단순한 생각을 거부하고, 개인의 자유, 진실, 건강, 미적 경험과 우정 등과 같은 다른 가치도 존재한다고 주장했다. 공리주의적 사고에서 이러한 필연적인 정교화로 인해 다양한 종류의 선을 비교해야만 하는 어려움이 직접적으로 나타 났댜 우리는 의학에서 이것이 공리주의적 사고의 주요 문제 중 하나 라는 것을 이후에 살펴볼 것이다. 또 다론 공리주의 철학자는 특정 행위의 결과룰 예측하는 것이 전 혀 불가능하다고 주장했다. 그리고 그들은 결정을 행위 원리나 도덕적 법칙을 바탕으로 하는 것이 도덕적 행위의 본질적인 가치라고 주장했다. 이를 설명하기 위해서 우리는 앞 예를 다음과 같이 부연할 수 있다. 나는 진실을 말해야 할지 거짓말을 해야 할지 의문이다. 나는 이 경우 에 거짓말을 하는 것이 최선의 결과를 가져온다고 생각한다. 그러나 모든 사람이 거짓말을 하기 시작하면 그 결과가 매우 나쁘다는 것을 또한 알 고 있댜 따라서 나는 진실을 말하기로 마지막으로 결정한다. 보편적 규칙 공리주의 univ e rsal rule u ti l ita r i an i sm 라고 불리는 이 방법은 법철학자 존 오스틴 Joh n Aus tin (1790-1859) 에 의해 제안되었 댜 결정을 내리는 사람은 〈이 특정 상황에서 내 행동에 대한 가능한 결과가 무엇일까〉라고 더 이상 묻지 않고, 보다 완곡한 방법으로 〈내

결정 속에 포함된 것은 무슨 원리이고 그 원리에 따라 모든 사람이 행동을 했을 때 일반적인 결과는 무엇일까〉라고 논의한다. 우리는 다 음 장에서 의사들이 자신의 행위에 대해 보다 다방면의 결과를 고려 하려 할 때 이러한 방법이 중요하다는 것을 보여줄 것이다 [9]. 그러나 결과론적 생각은 또 다른 형태를 취할 수 있다 . 왜냐하면 사 람은 항상 행동의 보편적안 결과뿐만 아니라 자신이나 다른 어떤 특 정인의 결과를 생각한다는 것은 자명(自明)하지 않기 때문이다. 예 를 들어, 보통선거의 사례에서 다음과 같이 주장할 수 있다 . 나는 보통선거에서 어떻게 투표할 것인가를 생각을 한 후에, 결국 나의 이해 관계에 최선을 다해줄 것이라 기대되는 특정 정당에 투표하기로 결 정했다. 이러한 방법은 윤리적 이기주의 eth i( X Jl e g o i sm 라는 이름으로 불린 다. 그리고 그 첫인상은 도덕적 행위를 부정하는 것처럼 보인다. 그러 나 대부분의 현대 정치철학은 모든 사람이 자신의 행복을 추구할 권 리를 가지고 있다는 생각에 기초해 있다 . 따라서 이기주의가 반드시 비난받아야 할 필요는 없다. 결과론자들의 사고에 대한 마지막 예는 아마도 의학적 관점에서 가 장 중요할 것이다. 나는 환자를 치료하는 데 A 와 B 의 치료방법 중 하나를 선택할 수 있 다 . 나는 내가 믿는 바에 따라서 환자에게 가장 좋은 결과를 줄 수 있는 치료방법인 A 를 선택하기로 결정했다 의사가 자신의 직업적 의무감에 따라서 환자를 위한 결과만을 고려 할 때, 이런 방법온 환자 중심의 공리주의 pa tie n t- o ri en ta ted uti lita-

ri an i sm 라고 부 를 수 있댜 윤리학적 이기주의와 환자 중심의 공리주 의 양자의 경우에서 , 한 사람에게 한정하여 이런 고민을 하는 것은 일 정한 권리와 의무에 대한 지식과 연관되어 있다. 이것은 의무론적 고 려 들 과 밀 접 한 관계에 있다는 것을 의미한다. 의무론자 들 은 다른 입장들이 우선시되기 때문에, 행위의 결과에 대 한 평가가 궁 극 적인 도덕적 원리를 구성하지 못한다고 말한다. 예를 들 면 , 우리 는 구약 성서에서 〈 네 이웃에게 거짓 증언을 하지 말라〉는 문구 를 읽은 바 있댜 만약 우리가 이러한 종교적인 계율을 받아들인 다면 결과 들 과 상관없이 진실을 말하는 것이 우리의 의무이다. 현대 철 학에서 , 의무론적 관점은 칸트로 소급될 수 있다. 칸트의 철 학에서 도덕성은 자유 의지를 가진 이성적인 존재로서의 인간 개념에 확고하게 기초하고 있다 . 그리고 궁극적인 도덕적 원리는 행위의 결과 에 대한 평가가 아니라 인격에 대한 존경을 의미한다. 서두에서 설명 했듯이 체스에서 주교 마를 대각선으로 움직여야만 하는 것은 정언적 명법이다. 또한 칸토에 따르면 인간이 다른 인간을 다룰 때 오칙 한 가지의 정언 명법만이 존재한다 . 칸트의 말 중 〈너는 너 자신에게나 다른 모든 사람에게나 단순히 수단으로서만 사용하지 말고 항상 목적 으로 행위하라〉 [10] 는 문구가 있다. 이성적인 존재는 그 자체로서 목적이다. 인간을 수단으로 이용하는 것은 그의 인간성을 더럽히고 그를 사물로 대하는 것이다. 키에르케고 르의 개념 (9 장 참조)과 유사한 인간에 대한 이러한 개념은 의료 윤리 에서 널리 받아들여지고 있다 . 그리고 이러한 생각에 따르면 우리의 행위에 대한 효용의 극대화는 비윤리적인 것으로 간주되어야만 한다. 왜냐하면 인격이 갖고 있는 존엄성이나 고결함 혹은 권위가 더럽혀지 기 때문이다. 공리주의적 평가들은 칸트의 정언 명법에 종속된다. 칸트는 다양한 방식으로 정언 명법을 정형화시킨다. 그 방식은 다음 과 같이 부연될 수 있다. 〈나의 정언 명법이 보편적 법칙이 되도록

행동할 것이다〉는 말은 다른 무엇보다도 우리가 타인에 의해 취급받 기를 기대하는 것만큼 다론 사람 역시 그렇게 대우해야 한다는 것을 의미한다 [l1] ． 이 말은 칸트주의의 이중성을 잘 드러내 준다. 그것은 개인주의(인간은 그의 의지에 따라서 행동한다는 의미에서)적이면서도 동 시에 보편 타당한 법칙(정언 명법에서 연역된 그러한 법칙들은 보편 타당 하다는 의미에서)에 기초하고 있다. 예를 들어 칸트는 거짓말을 하는 것은 비도덕적이고 우리들 각자가 정언 명법을 적용할 때 그러한 결 론에 도달해야만 한다고 주장한다. 우리는 이제 칸트에 의해서 제기된 두 가지의 상이한 의무론적 이 론을 간략하게 소개하고자 한다. 현대의 미국 철학자 존 롤즈J ohn Rawls 는 개인적인 행위보다는 사회의 조직화에 관심을 갖고 있었다. 그리고 176 쪽에서 논의했듯이, 그의 이론은 〈인간적 곤경이 너무 심 해져서 사태가 악화되어 간다〈는 것과 인간들이 공존하기 위해 자기 이해를 조절할 수 있는 도덕률이 필요하다는 것이다. 롤즈는 합리적이 고 이기적인 인간이 받아들일 수 있는 궁극적인 도덕 원리를 찾으려 하였고, 기초적인 도덕 개념이 사회적 정당성 soc ial jus ti ce 또는 공 정성 fairn ess 이라는 결론에 도달했다. 그는 대표적인 책 『사회 정의 론 A Theory of j us ti ce 』 의 서 두에 서 다음과 같이 쓰고 있다 . 사상 체계의 제 1 덕목을 진리라고 한다면 정의는 사회 제도의 제 1 덕 목이다. 이론이 아무리 정치하고 간명하다 할지라도 그것이 진리가 아니 라면 배척되거나 수정되어야 하듯이, 법이나 제도가 아무리 효율적이고 정연한 것일지라도 그것이 정당하지 못하면 개혁되거나 폐기되어야 한다. 모든 사람은 전체 사회의 복지라는 명목으로도 유린될 수 없는 정의에 입 각한 불가침성을 갖는다 [12].

롤 즈는 사회적 실천들에 대한 정당성이나 공정성은 사고 실험 tho ug h t ex p e ri men t을 통해 검증될 수 있다고 생각했다. 우리가 한 사회의 관습과 조직을 확립하고 구성원을 생각할 때, 그들의 논의는 〈무지의 베일 th e vail of ign orance 속에서〉 이루어진다고 생각해야 한댜 이것은 그들이 무지가 전제된 상태에 놓여 있어야 한다는 것을 의미한댜 이러한 무지가 전제된 상태란 예를 들어 그들의 사회적 지 위와 재산, 낙천주의적 또는 염세주의적 성향과 같은 심리적 특징들에 대해서도 모르는 상태를 의미한다 [13]. 무지의 베일 속에서 그들 자신의 이해를 보호하려는 사람들이 받아 들인 원리들은 공정한 것으로 간주되어야만 하고, 하나의 사회적 계약 socia l con t rac t으로 포함될 수 있다. 이 러 한 사회 계 약은 모든 사회 구성원이 복종해야 할 의무이다. 따라서 규칙 의무론 rule deonto l og y 에 대한 롤즈의 설명은 사회계약론적인 것이다. 결론적으로 그는 결론 적인 사회 계약이 다음의 두 가지 중요한 원리에 근거한다고 주장한다. l 모든 사람은 다른 사람들의 유사한 자유와 양립될 수 있는 가장 광 범위한 기본적 자유에 대하여 동등한 권리를 가져야 한다 [14]. 2 사회적 • 경제적 불평등은 최소 수혜자에 대해서 최대 이익(최소 극 대화의 규칙)이 되도록 조정되어야만 한다 [15]. 이러한 원리들은 정의를 세 가지 관념들, 즉 자유, 평등, 그리고 공공 이익에 대해 기여한 보상의 복합체로 표현한다(1 6]. 롤즈는 자신의 생각이 칸트의 생각과 양립할 수 있다고 주장한다 [17][18]. 칸트와 마찬가지로 그는 공리주의적 생각에 반대한다. 예를 들어 그는 노예제도에 대해서 논의하면서, 노예제가 노예의 불편보다 주인들의 이익이 중대하다는 공리주의에 근거할 수 있는 반면에, 우리 의 도덕적 직관과 일치하는 자신의 두번째 원리에 의해서 롤즈는 노

예 상태에서의 불평등이 최소 극대화의 원칙에 어긋나기 때문에 이러 한 관습을 허용해서는 안 된다고 주장한다. 다음 장에서 우리는 롤즈 의 사상을 의료 윤리의 일반적 개념과 보건의료 서비스의 체계화에 대한 도덕적 기초를 논할 때 적용할 것이다. 반면에 칸트의 의무론이 갖는 개인주의적 측면은 환자를 치료할 때 특히 중요하다 . 칸트와 롤즈 양자는 일반적 도덕 원리들을 정식화할 수 있다고 믿 었기에 규칙 의무론자 rule deon t olo gi s t라 불린다. 우리는 근원적으로 다론 입장, 죽 사르트르J ean-Paul S artr e(l905-1980) 의 행위 의무론 act deon t olo gy을 간략하게 언급할 것 이 다. 사르트르는 칸트의 〈인간은 자신의 의지에 따라서 행위하도록 규정 되었다〉는 것에 동의한댜 그러나 그는 이 사상을 너무 심각하게 받아 들여 결정의 순간에 적용될 수 있는 보편적 법칙의 존재를 부정한다 . 그는 〈인간은 자신을 창조한댜 인간은 시작부터 완성되는 것이 아니 라 자신의 도덕성을 선택하는 것에 의해 스스로를 창조한다〉 [19] 라고 주장한다. 그의 책 『실존주의와 휴머니즘 Ex i s t en ti al i sm and Human i sm 』 에서 사르트르는 제 2 차 세계대전 중 제자 하나가 자신에게 조언을 구한 것을 언급했다. 그 학생은 자신의 도움을 필요로 하는 어머니곁에서 머무를 것인가 아니면 프랑스군에 가담하기 위해 영국으로 떠날 것인 가를 선택해야 했다. 만약 그가 떠난다면 그의 어머니는 죽을 것이고, 그가 머무른다면 그는 조국을 저버리게 된다. 사르트르는 〈내가 줄 수 있는 대답은 오직 한 가지인데, 자네는 자유로운 존재이며 자네 자신 을 선택하게, 즉 어떤 것을 생각하게! 어떤 보편적인 도덕도 자네에게 무엇을 하라고 말할 수 없네!〉 [20] 우리가 어려운 결정을 내려야만 하는 어떤 사람에게 제공할 수 있 는 유일한 도움은 선택의 전제가 되는 실제적 상황을 명확하게 해주 는 것이댜 개인은 스스로가 선택해야만 하고 결과를 받아들여야만 한

댜 윤리학적 추론을 의문시하는 이러한 급진적인 이론은 대부분의 사 람들에게 받아들여지기 힘들다. 하지만 그것은 몇몇 해석학적 철학자 들의 극단적 견해를 잘 설명해 준다. 반성적 평형 상태 우리는 도덕적 신념이 서로 모순되지 않아야 하며, 우리의 결정이 우리가 수용한 도덕적 원리에 의존해야 하고, 그러한 원리들은 메타 윤리학적 시도들을 반영한다고 지적했다. 따라서 규범 윤리학과 메타 윤리학 사이를 명백하게 구분하는 것은 불가능하다. 의학을 연구하는 과학자들과는 달리 의료 윤리학자들은 어떠한 진리를 확증하려는 것 이 아니라 노먼 다니엘스 Norman Da ni els 가 언급한 〈일반적인 반성적 평형 상태〉 [21] 를 찾고자 한다. 그들이 도달하고자 한 목적은 하나의 일관성이댜 그리고 일반적인 반성적 평형 상태는 (a) 구체적 경험과 관련하여 도덕적 판단과 직관에 대한 일관성 있는 체계와 (b) 효용의 극대화나 의무론적 규칙들과 같은 도덕적 원리들, 그리고 (c) 인간과 사회에 대한 배경 이론들로서 정의될 수 있다. 자신의 결정에 대한 윤리적 토대를 진지하게 분석하려는 모든 의사 들은 그들의 다양한 임무와 윤리적 직관력을 일치시키는 것이 때로는 어렵다는 것을 인정해야만 한다. 그들의 다양한 임무의 예는 환자에게 최상의 결과를 가져다줄 수 있는 선택을 해야 한다든가 환자의 자율 성을 반영해야 해야 하는 경우에 해당한다. 특히 그들이 책정된 예산 으로 국가의료보장제도 na ti onal health serv ice 내에서 근무할 때, 모 든 사람들이 공정한 치료를 받을 수 있다는 것을 확신시켜 주는 경우 에도 마찬가지이다. 그러나 모든 의학 종사자들이 이 모든 문제를 감 싸고 있는 일관된 도덕률에 동의한다는 것으로는 충분하지 않다. 왜냐

하면, 그러한 도덕률은 환자들에게도 받아들여질 수 있어야 하기 때문 이다 따라서 의료 윤리의 체계는 고립적으로 고찰될 수 없고, 사회의 일반적인 규범 및 가치와 일치되어야만 한다. 의사들은 때때로 이 점 을 잊고 국제적인 규정이 과학적 진리와 마찬가지로 국제적으로 타당 한 〈진리〉를 표현한다고 믿는다. 그러나 좀더 면밀히 분석해 보면 그 러한 모든 도덕률은 임상적인 진료를 수행하기에 너무 모호한 것으로 보인다. 또한 그것들은 일반적으로 유럽과 북미와 같은 특정한 문화적 배경을 지닌 사회의 도덕적 신념을 반영한다. 이러한 모든 어려움에도 불구하고 우리는 완전한 진리를 확립하는 것이 과학의 궁극적인 목표인 것처럼, 윤리적 연구의 궁극적인 목표는 보편적인 균형을 확립하는 것이라고 주장한다. 그러나 우리는 양자의 경우에 그 목표가 도달되기 어렵다는 것을 받아들여야만 한다. 과학자 들이 새로운 실험의 결과에 따라서 그의 이론을 지속적으로 재고해야 만 하는 것처럼, 동일한 방식으로 모든 윤리적 문제점들을 재고해야만 한다. 왜냐하면 의학에서 윤리적 문제들은 매우 다양하고 새로운 의료 기술의 발전은 끊임없이 새로운 문제점들을 낳게 되기 때문이다. 따라서 의학 윤리의 일관된 체계를 이 장과 다음 장에서 나타낼 수 있기를 기대하는 것은 너무나 부담스럽다. 그러나 우리는 일관성이 있 는 논의를 통해서 윤리적 체계의 기초를 구성하고자 한다. 이 장에서 는 그러한 견해에 대해서 가장 중요한 몇 가지룰 요약하는 것으로 결 론을 내리려고 한다. 우리의 사회 조직들에 내재해 있는 도덕적 가치와 규범은 인간적인 구조물로 간주된다. 그럼에도 불구하고 그것들이 사회적 현실을 구성 한다는 의미에서 객관적이어야 하며 합리적인 토론에 의해서 정당화 되어야만 한다. 의학 윤리는 자유 의지를 가지고 스스로 반성하는 존재로서의 인간 이라는 키에르케고르와 칸트의 개념에 기초해야만 한다. 따라서 통상

적으로 공리주의적인 생각들은 개인의 자율성과 사회적 행위의 정당 성에 대해 자리 를 내어 주어야만 한다. 더욱이 우리는 자율적인 사람 이 특정한 상황에서 자신들의 이익을 위해 행동하는 타인들을 허용하 는 관습을 받아 들 일 수 있는 그러한 가능성을 배제할 수 없다. 다음 장에서 우리는 이러한 생각을 의학적 문제에 적용시키려 한다. 원주와 참고문헌 [1] Kollemort en , I., Str a ndberg, C., Thomsen, B.M. et al. Eth ica l aspe c ts of clin ica l decis i o n - m a king . Jou rnal of Medir o l Eth i c s , 1981: 7: 67-9. [2] 우리는 의미론적으로 세밀하게 구분하지 않고, 윤리학과 도덕 철학에서와 마 찬가지로 〈 e t h i cal 〉(윤리적)과 〈 moral 〉(도덕적)이라는 말을 동의어로 사용할 것이댜 어원상 그리스어의 e t hos 와 라틴어의 mores 는 동일한 의미를 갖기 때문이댜 [3] 이러한 정통적이지 않은 예는 칸트에 있어서 정당화되지 않는다 . 나중에 설 명하겠지만, 칸트 윤리학에서 정언 명법은 궁극적인 도덕 원리이다 . 칸트는 정언 명법을 다음과 같이 특징짓는다. 〈마지막으로, 어떤 행동을 통해 추구해 야 할 목적을 염두에 두지 않고 어떤 행동을 직접적으로 명령하는 명법이 있 다. 이 명법은 정언적이다.〉 [4] Mack ie, J. L. Et hi c s . Inventi ng Ri gh t and Wrong . Harmondswort h: Peng u in Books, 1977, p. 107. [5] Bli ss , B.P. & Joh nson, A.G . Ai m s and Moti ve s in Cl i n i떠 Medic ine . London: Pit ma n Me dica l, 1977, p. 107. [6] Kant, I. Grundleg un g zur Meta p h ysi k der Sit ten (Or igina lly pu bli sh ed 178. 5). L. W . Beck. Foundati on of the Meth a ph ysi c s of Morals. In: Joh nson, O.E . (e d.): Eth i c s . Slectio n s from Classir o l and Conte m p o rary Wr iter s, 4th edn. New York: Holt, Rine ha rt & Wi ns to n , 1W8, p. 246 (p. 432 in the Akadem ie edition ).

[7] Russel, B. Relig ion and Scie n ce. Oxfo rd : Oxfo rd Univ e rsity Press, 1972. [8] Wein s te i n , M.C. & Fin e berg, H.V . Clin i c a l Deci si o n Analys is . Ph ilad elph ia: W.B. Saunders, 1980. [9] 몇몇 철학자들은 원칙적으로 행위 공리주의와 규칙 공리주의 사이에는 차이 점이 없다고 주장한다 ([4] 의 책, pp. 136-9 참조)． 그럼에도 불구하고 그러한 구분은 구체적인 윤리적 문제들에 대한 분석에는 유용하다. [10] [6] 의 책, p. 245(p. 429 in the Akadem ie edi tion ). [11] [6] 의 책, p. 247(p. 434 in the Akadem ie edition ) 참조 [12] Rawls, J. A Theory of Jus ti ce . Oxfo rd : Oxfo rd Un ive rsit y Press, 1972, p. 3. [13] [12] 의 책, p. 137. [14] [12] 의 책, p. 60. [15] [12] 의 책, p. 認 [16] Rawls, J. Jus tic e as fairne ss. Jou rnal of Phil oso ph y, 1954; 54: 653-62. [17] [12] 의 책, pp. 251-8. [18] Rawls, J. Kanti an constru c ti vism in moral the ory . Jou rnal of Ph ilo soph y, 1980; 77: 510-72. [19] Sa rtre, J.P. L'exis t e n ti ali sm e est un humanis m e. Pa ris: Nag el , 1970, p. 78. [20] [19] 의 책, p. 47. [21] Da niel s, N. Refl ec ti ve equilibr i um and Archi me di an po in t s . Canadia n Jou rnal of Phil oso ph y, 1980; 10: 8.3- 103.

제 13 장 의학적 결정의 윤리적 측면 의료윤리학에 관한 교과서들은 주로 안락사, 사망진단 기준, 낙태 문제 등 논란이 많은 주제를 다루어 왔다. 그러나 이 장에서는 이러한 어려운 문제를 피하고, 실제 임상 및 임상 연구에서 시행되는 윤리적 추론 과정의 일반적 측면에 대해서 논의하고자 한다. 병동 회진에 관한 문제들 우선 논의할 환자는 갑상선 항진중으로 고통받는 중년 여성이다. 그 녀는 치료를 받아야만 하는데, 임상의사는 세 가지 치료방법을 선택할 수 있다. 첫번째는 호르몬 합성을 막는 항갑상선 약물을 이용한 장기 적인 치료방법이고, 두번째는 일부 갑상선 조직을 제거하는 방법이며, 마지막 세번째가 방사성 요오드를 주사 투여하는 방법이다. 이러한 세 가지 치료방법은 대부분의 환자에게 효과적이지만, 각 방법이 갖는 장

점과 위험은 차이가 있다. 약물 치료는 오랜 기간 치료해야 하는 부담 이 있고, 일부 환자들에서 심각한 부작용이 나타나기도 한다. 갑상선 절제술은 한 번에 완치될 수도 있지만, 후두 신경 순환계의 손상과 그 로 인한 성대 마비와 같은 위험뿐만 아니라, 직접적인 수술 부작용의 위험이 있다 . 반면 방사성 동위원소 투여 방법은 수년 후 갑상선 기능 저하 m y xoedema 를 초래하기도 한다. 무엇보다도 임상의사는 자신이 내리는 결정을 통해 환자에게 최선 의 결과를 가져올 수 있도록 해야 한다는 마음가짐을 가져야 한다. 따 라서, 그 목적을 이루기 위해 임상의사는 환자 중심의 공리주의에 따라 행동해야 한다. 어떤 결정을 내리기까지의 추론 과정은 대개의 경우 매우 복잡한데, 왜냐하면 임상의사가 한 개인에게 일어날 수 있는 일 들에 대해서 확신을 갖고 예측하기가 어렵기 때문이다. 임상의사는 평 균적으로 최선의 결과를 가져올 수 있는 결정을 선택해야만 한다. 그 리고 이러한 목적을 이루기 위해서 임상의사는 모든 가능한 사건 들 의 확률과 유용성을 함께 고려해야 한다. 결정이론가 dec i s i on t heo ri s t들은 이러한 과정을 체계화하기 위해 노력해 왔고, 〈불확실한 상황에서 결정을 내리는 것〉에 대한 이들의 분석은 문제를 설명할 수 있도록 도와준다. 결정을 내리는 사람은 맨 먼저 각 결정의 가능한 모든 결과에 대해 서 목록을 작성해야 한다. 그리고 그 다음에 이들 결과가 생길 수 있 는 가능성에 대해서 평가해야 한다. 이것이 〈결정을 내리는 과정〉과 관련된 과학적 요소이고, 필요한 정보는 7 장에서 언급했듯이 주로 환 자 집단을 대상으로 한 연구를 통해서 도출된다. 예를 들어, 항갑성선 치료의 여러 가지 부작용의 발생 빈도에 대한 임상 연구가들의 논문 들이 의학 저술들 속에서 많이 발견된다. 그 다음에 결정을 내리는 사람은 모든 가능한 결과들이 환자에게 주는 영향에 대해 평가해야 한다. 이러한 평가들은 불가피하게 부정확

할 수도 있댜 그러나 그럼에도 불구하고 결정이론가들은 결정을 내리 는 사람 들 이 각 결과에 대해서 그 가치를 0 부터 1 까지의 유용성 척도 로 평가하기를 기대한다. 가능한 가장 나쁜 결과(갑상선 절제술로 갑자 기 사망하는 경우)는 유용성 0 으로 측정하고, 가능한 가장 좋은 결과 (부 작 용없이 완치되 는 경우)는 유용성 1 을 갖는 것으로 평가한다. 그리 고 그외의 다 른 결과들에 대한 유용성은 척도에 따라서 그 사이로 결 정된다. 예 를 들 어, 방사성 요오드 치료 후 갑상선 기능 저하가 초래 된 상태 를 우리는 0 . 85 의 유용성을 갖는 것으로 평가할 수 있다. 이렇게 되면, 결정이론가가 문제를 해결하는 것은 쉬워진다. 죽 그 는 확률과 유용성을 곱한 다음, 각 결정의 결과들을 더한 후에, 평균 적으로 최고의 유용성을 갖는 결정들이 어떤 것인가 지정하면 된다 . 이러한 과정은 실제 임상에서 사용되기 어려운데 , 유용성을 양적으 로 평가할 실제적인 방법이 없기 때문이다 . 그러나 이러한 접근 방식 은 공리주의적 사고 틀을 정확하게 보여주기 때문에 흥미롭다. 임상의 사 들온 어떤 것이 최선의 결정인가를 계산할 수 없지만, 이러한 방식 에 따라서 추론해야 한다는 것을 부정할 수 없다. 예를 들어, 항갑상 선 치료에서 임상의사가 방사성 요오드 치료 방법이 최선이라고 결정 했다면, 그는 다른 결과에 대한 확률 및 유용성을 고려하지 않고, 그 러한 결정에 합리적인 방식으로 도달할 수 없다. 모든 의학 교과서에서는 갑상선 항전증 치료를 다루고 있고, 대부분 의 의사들은 이것을 순전히 과학적인 문제로만 간주한다. 그러나 위의 예가 보여주듯이 평범한 임상적 문제들은 과학적 요소와 윤리적 요소 롤 함께 가지고 있다. 확률에 대한 평가는 자연과학의 영역에 속하는 데 반해 유용성에 대한 평가는 적어도 부분적으로 윤리적 가치판단을 포함하고 있댜 물론, 임상의사는 갑상선의 기능을 정상화시키고 특별 한 증상을 없앨 수 있는 치료 방법이 가장 효과적이라고 생각할 수 있지만, 이러한 단기 목표들은 수단으로서 좋은 것일 뿐이다. 마지막

선택은 환자의 삶의 질에 바람직한 결과와 바람직하지 못한 결과 들 이 갖는 효과에 대한 그의 전체적인 평가에 의존한다 . 그리고 삶의 질에 서 좋은 것은 그 자체로서 좋은 것으로 평가된다. 따라서 임상의사가 환자를 위해 최선의 결과를 초래할 수 있는 것을 추구한다면, 그것은 절대적인 의미에서의 〈최선〉을 말한다. 죽 여기서는 윤리적 관심이 중 심에 놓이게 된다. 철학자들은 사람들이 존재로부터 당위를 도출할 수 없다는 흄의 법 칙을 자주 인용하는데, 이것은 의학에도 적용될 수 있다. 세상에 존재 하는 것은 임상 역학 실험과 실험적 방법으로 탐구될 수 있다 . 그러나 윤리학적 자연주의가 수용되지 않는 한(p. 241), 그러한 연구 결과들이 주어진 상황에서 우리가 어떻게 행동해야 할지를 가르쳐 주지 않는다 는 점에서 흄에 동의하지 않을 수 없다. 환자 중심의 공리주의는 보편적 행위 공리주의 act u ti l itari a ni sm 처 럼(p .242) 상황윤리의 한 예이다. 죽 결정을 내리는 사람은 구체적 경 우에서 자신의 행동 결과를 고려하지만, 임상의사는 보다 전체적인 구 도 속에서 자신의 결정을 내려야만 한다. 예를 들어, 임상의사가 제한 된 예산으로 국가의료보장제도 na ti onal health serv i ce 에서 근무하고 있다면, 그는 다른 환자들도 그들의 필요에 따라 제한된 예산으로 적 절한 혜택을 받아야 한다는 것을 보증해 주어야만 한다. 그러므로 그 는 규칙 공리주의적 rule uti lit a rian 접근 방식울 고려해야 하는데, 이 것이 의미하는 바는 모든 임상의사들이 유사한 상황에서 동일한 치료 적 결정을 내린다는 가정 아래 일반적인 결과를 고려할 것이라는 것 이다. 때때로, 임상의사들은 여러 치료 방법 중에서 한 가지 선택을 내려야 하는 상황에 직면하게 된다. 이럴 때, 어느 한 방법이 다른 방 법보다 조금 더 좋은 것이지만 그 비용이 비싸다면, 이런 상황에서 규 칙 공리주의적 접근 방식은 그가 저렴한 치료 방법을 선택하게끔 할 것이다. 모든 환자들의 입장에서 보면, 가장 비싼 치료 방법의 일상적

인 사용은 제한된 자원을 고갈시킴으로서 득보다는 해가 더 많기 때 문이댜 갑상선 항진증 환자의 경우, 방사성 요오드 치료는 효과적이 면서도 경제적이기 때문에 위와 같은 딜레마가 제기되지 않는다. 그러 나 일반적으로 이러한 문제는 현대의 병원 진료에서 중요한 문제이다. 우리는 이미 의무론적인 deonto l og ica l 문제를 논의해 왔다. 이제까 지 우리는 임상의사가 환자를 대신하여 결정을 내리고 환자의 자율성 을 완전히 무시해 온 것을 당연하다고 생각해 왔다. 부권주의적인 의 료가 여전히 성행하고 있다는 것은 의심의 여지가 없다. 그러나 스칸 디나비아반도 국가들과 영국을 포함한 일부 국가에서는 의사를 보호 자라기보다는 상담자로 생각하고 의사결정 과정에 더 능동적으로 참 여하고자 하는 환자들이 많아지고 있다. 앞서 언급했던 항갑상선 치료 의 경우에서 서로 다른 가능한 결과들의 득과 실을 진정으로 평가할 수 있는 사람은 환자 자신뿐이며, 환자가 결정을 내려야 한다고 주장 할 수 있댜 예를 들어, 만약 그녀가 노래하는 것을 매우 좋아한다면, 그녀는 성대 마비가 생길 수 있는 갑상선 절제술이나, 갑상선 기능 저 하로 목소리가 변하게 될 수 있는 방사성 요오드 치료를 거부할 수 있다. 결론적으로 자율성을 가진 그녀는 자신에게 최선이라고 생각하 는 것을 선택할 권리가 있다. 이러한 경우는 임상의사에게는 언제나 적어도 세 가지 의무가 따르 는데, 환자를 위해 최선을 다해야 하는 의무, 사회의 이해관계를 고려 할 의무, 그리고 환자의 자율성을 존중해야 할 의무가 그것이다. 그리 고 이러한 의무들의 우선 순위에 대해서는 논의할 여지가 남아 있다. 그러한 문제를 다루기 전에, 상이한 종류의 문제를 나타내는 다른 경우를 고찰해 볼 것이다. 환자는 자신이 양성 위궤양을 앓고 있다고 믿는 중년 남성이다. 그는 위의 일부분을 절제하는 수술을 받았고, 병 리검사에서 불행히도 악성종양 세포가 발견되었다. 악성종양이 재발할 수 있는 가능성을 배제할 수 없지만, 그 어떤 치료도 가능한 것으로

생각되지 않았다. 수술 후, 외과의사는 환자에게 진단을 사실대로 말 해야 하는지를 결정해야만 했다 이 문제는 명백히 윤리적인 것으로, 추론의 진행 과정은 앞의 예와 매우 유사하다. 먼저 임상의사는 환자 중심의 접근 방식에 따라 추론하고, 구체적 상황에서 진실을 말하는 것과 숨기는 것에 대한 결과를 고려한다 . 그는 환자가 완치될 수도 있 으므로 진실을 말하는 것이 불필요한 걱정을 일으킬 뿐이라고 생각했 댜 악성종양이 재발한다면, 나중에 사실을 말할 수도 있는데, 왜 환자 가 가능한 한 오랫동안 행복하게 삶을 영위하도록 해서는 안 되는가? 이 단계에서, 의사는 자신이 진정으로 환자에게 최선을 다하고 있다는 확신이 있는지를 비판적으로 자문해 본다. 그는 실제로 난처한 대화를 피하고 싶은 마음에서 이기주의적 접근 방식에 따라 자신만의 생각을 하는 것은 아닌지 주의해야만 한다 . 그 후, 그는 이러한 상황을 더욱 포괄적인 시각에서 살펴보고자 했 다. 그리고 그는 규칙 공리주의적 접근 방식에 따라, 유사한 상황에서 진실을 숨기기로 결정한 모든 의사들의 결과에 대해 검토하였다. 치료 가 불가능한 경우에 한해서만 악성종양 진단을 알린다면, 일반 대중은 악성종양이 항상 치명적인 질환이라는 잘못된 확신을 가질 수 있다. 게다가, 의사가 때로는 거짓말을 할 수 있다는 상식이 필연적으로 생 길 수 있으며, 양성질환을 앓고 있는 환자들도 의사의 〈악성종양이 아 닙니다〉라는 진단에 신뢰를 갖지 못하고 불필요한 걱정을 하게 되는 일이 발생할 수 있다 . 최근까지, 이러한 상황은 덴마크와 다른 나라들 에서 실제로 나타났었다. 마지막으로, 임상의사는 자율성을 가진 인격체로서의 환자의 권리를 무시하지 않아야 한다. 그는 환자가 더 행복하게 살 것이라고 진정으 로 믿었을 수도 있다. 그러나 확실한 것은 환자가 바보들의 천국에서 살기를 원하지 않는다는 것이다. 진단과 예후를 숨기는 것은 의사의 권한을 넘어선 것이다. 왜냐하면 결과와 상관없이 진실을 알아야 하는

것이 모든 개인의 권리라고 주장할 수 있기 때문이다. 이러한 경우에, 의사는 환자에게 수술을 한 것이 다행이라고 가벼운 목소리로 설명해 주려고 시도한다. 왜냐하면 현미경 검사에서 나중에 수술 불가능한 상태로 악화될 수 있는 악성종양세포가 발견되었기 때 문이다 . 의사는 환자에게 종양이 재발할 수 있다는 것을 말하지 않았 고 환자는 묻지 않았다. 의사의 통보에 대해서 얼마나 올바른 선택을 했는지 를 결정하는 것은 독자들의 몫이다. 위의 두 가지 예에서 다루고 있는 문제들을 분석하기 전에, 먼저 자 율성과 부권주의에 대한 개념을 유심히 고찰해야 한다. 자율성 과 부권주의 Auto n omy and Pate r na lism 두 가지 임상 예는 실제 임상의학에서 공리주의적 사고와 의무론적 사고 사이의 갈등을 보여준다. 이는 임상의사가 자신들의 행동 결과에 대해 고려하는 동시에 환자들의 자율성도 존중해야만 한다는 사실에 서 비롯된다 . 앞에서, 우리는 공리주의적 사고에는 개인의 자율성에 대한 고려가 포함되어야만 한다고 결론을 내렸다. 이제 이러한 모호한 서술을 명확하게 설명해 보자 . 자율성의 개념은 사실 모호한데, 그것은 여러 철학자들이 서로 다른 의미로 사용했기 때문이다. 칸트의 의무론적 윤리학과 철학적 해석학 에서, 자율성은 인간의 구성적 특성으로 간주된다. 자율적인 인간은 이성적으로 생각하고, 자신만의 규범과 가치를 선택하며, 미래를 계획 하고 결정을 내린다. 또한 그는 이러한 결정에 따라 자유롭게 행동한 다. 칸트와 키에르케고르 같은 철학자들은 이러한 전체적인 생각에 대 해 동일한 요소들을 강조하지는 않는다 . 그러나 , 이들은 자율성의 개 념이 개인에 대한 자유와 관련되어 있다는 것에 동의한다.

존 스튜어트 밀과 같은 공리주의 철학자들도 비록 의지의 자유보다 는 행동의 자유에 더 관심을 갖고 있었지만, 개인의 자유에 집중하게 된다 . 그리고 그는 자율성의 중대가 모든 사람들의 이익을 최대화시킨 다고 자신의 공리주의적 입장을 밝혔다. 나는 유용성이 모든 윤리적 문제에 대한 궁극적 기준이라 생각한다. 그 러나, 그것은 진보적 존재로서 인간이 지니는 영구적 이익에 기초한 광범 위한 의미의 유용성이어야 한다. 개인의 행위가 타인의 이익에 연관되는 한, 그 항구적 이익을 위하여 개인의 자발성이 외부의 통제에 구속되는 것이 정당화된다고 나는 주장한다[l]. 칸트와 밀의 견해가 갖는 차이점은 거의 없다. 왜냐하면 실제적으로 이들 모두가 자율성의 원리에 대해서 중요성을 강조하기 때문이다. 그 러나 우리가 유용하다고 여기는 것들을 추구하는 것과 마찬가지로, 개 인의 자율성이 유용하기 때문에 추구되어야 한다는 것은 공리주의의 기본적인 생각이다 . 그리고 이러한 생각은 바람직한 목적들에 대해서 자유의 정도를 조절하는 공리주의적 계산의 가능성을 열어 준다 . 〈개 인의 자율성을 침해하는 것은 개인의 인간성을 침해하고, 그를 하나의 사물로 간주하는 것〉이라는 칸트주의적 견해는 더욱 강경한 의미를 담고 있다. 공리주의가 다론 사람을 위한 행위가 자신의 이해에 최선을 가져다 준다면 그렇게 해야 한다는 온정주의적 원리를 용인할 때, 칸트주의적 견해를 받아들이는 사람은 공리주의적 추론을 거부해야만 한다. 그러 나 이러한 견해는 부권주의가 항상 비난받아야 한다는 것을 의미하지 않는다. 이 점의 중요성을 설명하기 위해 다음 세 가지 형태를 구분하 는 것은 유익하다. 즉, 참된g en ui ne 부권주의와 요청적 soli cited 부권 주의 그리고 비요청적 unsoli cit e d 부권주의가 그것이다 .

참된 부권주의는 〈 아버지가 모든 것을 안다 〉 는 이유로 자신의 아이 에게 자신의 의지를 강요하는 아버지로 설명될 수 있다. 이 경우 부권 주의적 행동은 대부분의 사람들에 의해 받아들여진다. 왜냐하면 미성 숙함 때문에 아이가 완전히 자율적인 사람으로서 간주되지 않기 때문 이댜 그리고 의학과 관련해서는 더 확실하게 알 수 있다. 환자들 가 운데 고열로 의식을 잃거나, 의식이 혼미한 경우, 또는 정신적으로 심 한 장에 를 갖고 있는 경우가 있는데, 이러한 경우에는 자율성이 심하 게 감소되어 있기 때문에 부권주의적인 행동이 요구된다는 것은 의심 의 여지가 없다 그러한 상황에서 롤즈J. Rawls 의 참된g enu i ne 부권주의에 대한 방어 는 특별히 홍미 롭다 . 왜냐하면 그의 사회 계 약론 socia l contr ac t t heo ry을 의료문제에 적용할수 있기 때문이다 . 그는 기술하기를, 부권주의의 문제도 여기서 다소 논의할 필요가 있다. 왜냐하면 그것은 보다 작은 자유와 관계되기 때문이다 . 원초적 입장에서 당사자들은 그들 이 사회 속에서 자신의 일을 처리함에 있어 합리적이고 유능하다고 생각 하고 있다. 그러나 그들은 어린 아이들의 경우에서와 같이 그들의 능력이 개발되지 못하고 자신의 이익을 합리적으로 도모하지 못할 가능성으로부 터 자신을 보호하기를 원할 것이며, 어떤 불행이나 우연에 의해 그들이 자신의 선을 위해 결정을 내릴 능력이 없을 가능성으로부터 자신을 보호 하고자 한다 . 이러한 경우들울 위해서 당사자들은 타인들이 자신의 이익을 위해 행 동하고 필요에 따라서는 그들이 지금 갖고 있는 소망을 짓밟게 되는 경 우 이룰 규제할 원칙을 채택하게 된다 [2]. 롤즈는 가능한 한 부권주의적인 결정이 개인의 선택으로 유도되어 야 한다고 말한댜 〈우리는 문제되고 있는 그 개인이 자신의 합리적인

능력을 개발시키고 회복하게 되면 그를 위한 우리의 결정을 받아 들 이 고 우리가 그를 위해 최선을 다했다는 것에 대해 우리와 합의하리라 는 것을 논증할 수 있어야만 한다.〉 요청적 부권주의도 도덕적으로 인정될 수 있다. 그것은 관련된 사람 이 명시적이거나 또는 묵시적인 동의를 전제로 했기 떄문이다. 예 를 들어 외국인이 한국 식당을 방문했을 때 메뉴는 한국어로 씌어져 있 고 식당 종업원 역시 한국어 의에는 할 수가 없는 상황에 있다고 하 자. 의사소통의 장벽에도 불구하고 외국인이 그냥 식탁에 앉아있는다 고 하면, 식당종업원은 이 손님을 위해 무엇인가 맛있는 음식을 제공 해야 한다는 것으로 이러한 행동을 받아들일 수 있다. 비슷한 상황들이 의료 행위에서도 자주 발생한다 . 많은 환자들은 현 대 병원에 입원할 때, 한국식당의 외국인처럼, 당혹감을 느끼기 때문 이다. 그리고 대부분의 사람들은 환자가 의사를 신뢰하고 그의 충고에 따르는 것이 당연하다고 생각한다. 대개의 경우 의학에 문외한인, 증 세가 심각한 환자들은 여러 가지 치료 방법의 득과 실에 대해 긴 설 명을 원하지 않는다. 오히려 그들은 자신의 의사가 전문적인 의료 행 위를 그냥 시행하기를 기대한다. 심각한 윤리적 문제를 야기시키는 유일한 형태의 부권주의는 비요 청적 부권주의이다. 칸트주의적 견해에서 보면, 환자의 자율성을 무시 하는 것은 언제나 도덕적으로 잘못된 것이다. 그러나 독단적인 방식으 로 이러한 논의를 매듭짓는 것은 바람직하지 못하다. 대체로 많은 임 상의사들은 개인에 대한 칸트주의적 개념을 받아들일 것이다. 그러나 그들이 정직하다면, 특정한 상황에서 직관적으로 부권주의적 태도로 행동하는 것이 최선이라는 것을 인정해야만 한다. 앞 장에서 설명했듯 이, 인간에 대한 칸트주의의 배경 이론으로부터 도덕적 행위원리를 연 역하는 것은 불충분하다. 우리는 배경 이론과 도덕 원리뿐만 아니라 직관적인 도덕적 판단까지 포함되어 있는 광범위한 평형 상태를 추구

해야만 한다. 위의 두번째 증례에서 임상의사는 환자에게 사실을 전부 말하지 않 았다. 그는 악성변화에 대해서 언급했다 . 그러나 그는 환자가 악성종 양을 갖고 있고, 그것이 위나 다른 조직에서 재발될 가능성이 있다는 것을 정확하게 말하지 않았다. 그는 통보에 대해서 올바른 선택을 했 다고 느꼈지만, 그의 행동이 부권주의적이라는 것은 분명하다 . 공리주의에 따르면, 물론 자율성이란 선의 한 종류에 불과하고, 이 것은 마음의 평화와 같은 다른 종류의 선과 비교해서 생각되어야 한 댜 따라서 이러한 의사의 행위는 공리주의적 입장에서 옹호될 수도 있댜 그러나 우리가 이러한 주장을 받아들이지 않는다면, 이러한 방 어는 의사와 환자 사이의 암묵적인 사회계약으로 남아 있어야만 한다. 우리는 이미 참된 부권주의에 대한 롤즈의 주장을 인용하였다. 그의 주장을 좀더 확장해서 수용하면 다음과 같다 . 자신들의 미래 건강에 관해서 〈무지의 베일〉 속에서 한 사회를 설계하는 합리적 사람들은 특정 한 범위 내에서 의사에게 권한을 주어 환자의 삶을 엉망으로 만 들 수도 있는 불가피하게 발생할 사건들에 관한 정보들을 숨기도록 할 수도 있댜 물론 이것이 환자의 이익을 위해 행동하려는 의사들에 게 전권을 위임하는 것으로 해석하는 것은 위험하다 . 그러나 대부분의 사람들에게 사실을 전부 말하는 것아 가혹하게 느껴지는 특정한 상황 이 존재한다는 것을 부인할 수 없다. 단순한 흉부 방사선 검사에서 아 직 증상이 나타나지 않는 치료 불가능한 악성폐종양을 발견하고도 노 인 환자에게 말하지 않았다면 이에 찬성하지 않을 사람은 거의 없을 것이다. 이 경우에 부권주의는 불필요하고 받아들일 수 없는 것이 아 니라, 일반적으로 받아들여진 사회적인 도덕규범에 따라 요청된 것이 다. 의사는 그것이 최선의 결정이라고 느꼈기 때문이 아니라, 그러나 그가 사회 계약의 집행자로서 그런 방식으로 행동해야만 했기 때문에 진실을 말하기를 보류했던 것이다.

비요청적 부권주의와 요청적 부권주의 사이의 경계를 긋는 것은 어 렵다. 그리고 예를 들어 병원에 입원할 때, 사람들이 의사에게 기대하 는 것에 대한 공적인 토론과 윤리학적 연구들이 절실히 요구된다. 이 것만이 의료에 종사하는 사람들이 일반적으로 받아들일 수 있는 규범 을 제정하는 유일한 길이다. 지금도 병원에 입원하는 환자들은 의사가 추론해가는 방법을 거의 모르고, 의사들은 오로지 자신의 직관에 의존 해야만한댜 환자의 기대와 의사의 행동은 나라마다 크게 다를 수 있으므로 이 러한 문제를 공개적으로 다루려는 노력은 국제적인 차원뿐만 아니라 국가적인 차원에서도 이루어져야만 한다. 참된 부권주의는 필요하고 도덕적으로도 가능하다. 그러나 불행히도 참된 부권주의와 비요청적 부권주의의 경계를 짓는 것은 무척 어렵다. 의사의 진료실에서 진찰을 받는 대부분의 환자들은 자율적인 존재로 인정받지만, 병원에서 응급 환자를 받는 의사는 의식 불명 상태의 환 자 외에도 의사가 부권적으로 행동하기를 원하는 많은 환자들을 만나 게 된댜 콤라드 M.S.Komrad 는 〈모든 질환은 자율성의 감소상태를 나타낸다〉고 하였는데, 이는 감소된 자율성이 질환의 한 구성요소라는 것을 의미한다. 그러나 이러한 그의 주장은 의사와 환자 사이의 치료 관계를 역동적인 것으로 강조할 때 정당화된다 [3]. 우리는 종종 자율 성이라는 것을 마치 영원히 존재하거나 사라지는 것처럼 말한다. 그러 나 자율성은 자주 일시적으로 감소된다. 극심한 가슴 통증으로 입원한 환자는 너무 두려워서 어떠한 합리적인 결정을 내리지 못할 수 있다. 그러나 몇 시간이 지난 후 그 환자는 완전히 정신적 긴장을 풀 수도 있다. 그리고 폐렴으로 인한 고열 환자가 매우 비합리적으로 행동할 수 있지만, 열이 내리면 그는 다시 아주 정상적으로 행동할 수 있다. 이런 경우, 의사는 때때로 환자로부터 여러 가지 항의를 받으면서도 필요한 치료를 해야만 하는 상황을 겪는다. 콤라드는 의사-환자 관계

롤 다음과 같이 표현한다. 〈그것은 제한된 부권주의로부터 궁극적인 자율성까지의 여행이다. 환자가 자율성을 영위할 수 있는 능력이 커져 갈수록 이러한 자율성을 키워주는 의사의 부권주의는 감소해간다〉 [3]. 물론 의사가 일시적인, 참된g enu i ne 부권주의와 받아들일 수 없는 비요청적 unsolic i t ed 부권주의의 경계상에 있는 것은 위험하다. 가장 최선의 평가 결과는 롤즈가 제시하였다. 그것은 후에 환자가 〈그(환자) 를 위해 우리(의사)가 최선을 다했다는 것에 동의〉해야만 한다는 것이 댜 국가의료보장제도에서 일하는 임상의사가 사회에 대한 자신의 의무 를 고려해야 한다고 느낄 때, 그는 필연적으로 사회계약론에 호소한 댜 롤즈의 이론에 따르면, 가능한 자신들의 이익을 조장하려는 사람 들은 그들 상호간의 이익을 위한 사회기구를 설립해야만 한다. 그리고 무지의 베일 속에서 정당한 사회를 설립하려는 사람들은 필수적인 의 료 수요가 충족되도록 공중보건제도를 만들어갈 것이다. 그러나 이렇 게 된다면, 그들은 공중보건 서비스의 예산이 제한될 수밖에 없다는 것을 깨달아야만 한댜 그리고 이러한 서비스를 책임지고 있는 사람들 (특히 의사들)이 모든 사람들의 요구에 따라 공정한 몫울 가질 수 있 도록 보장해 주는 것은 사회 계약의 일부분이다. 이러한 추론은 분배 적 정의에 대한 롤즈의 이론과 완벽한 조화를 이룬다. 그리고 공중보 건 서비스가 갖추어진 민주주의 국가에 살고 있는 사람들은 실제로 그러한 계약을 받아들여왔다. 그리고 그들은 의사들이 이러한 공통의 관심사룰 고려하도록 허락하지 않을 수 없었다. 보건 의료에 대한 경제가 시장경제의 한 부분으로 자리잡은 나라에 서 이러한 상황은 매우 다양하다. 그러나 여기서는 정치적 철학에 관 련된 주제를 다루지 않을 것이다. 그러나 실제 임상행위에 관한 윤리 학만을 고찰할 수 없다는 것을 지적하고자 한다. 그것은 사회적 규범 과 가치에 부합되어야 하고, 이러한 규범과 가치는 사회 기구의 구성

을 결정한다. 궁극적 결정 마지막으로 다루려는 임상적인 문제는 환자의 삶의 질을 평가하는 중요성에 관한 것이다. 그리고 다시 한번 딜레마를 예증해 주는 임상 적 예를 들어보자. 80 세의 남자가 뇌졸중으로 인해 편마비(반측 부전마비)와 심한 언어 장애를 겪게 되었다. 그는 요양 시설로 옮겨질 때까지 기다리고 있었 고, 수개월 동안 차도가 거의 없는 상태였다 . 환자는 그의 가족들을 알아봤지만 그들이 자신에게 하는 말을 이해하지 못하는 것 같았다. 가족들이 방에서 나가면 그는 우울해 보였고 침대를 자꾸 벗어나려고 하였다 . 어느날 밤 요로 감염 때문에 패혈증성 쇼크 sep tic shock 가 발생하였는데, 젊은 당직의사가 항생제 투여와 수혈 등의 치료방법을 통해 성공적으로 치료하였다. 그 환자는 치료받지 않았다면 사망했을 것이댜 후에 의료진은 이 사례에 대해 토론을 했고, 모든 사람들은 이러한 상황에서 이 환자를 사망하도록 두는 것이 더 좋았을 것이라는 데 동 의하였다. 이 환자는 뇌졸중을 겪기 전까지는 건강했고, 그가 회복할 것이라는 어떤 희망도 없었다. 우리는 우리 자신들과 우리가 사랑하는 사람들 그리고 환자들을 위해서 건강하게 오래 사는 삶을 희망한다. 이러한 삶은 한 순간의 질병에 의해서 종말을 맞는다. 이러한 결론은 규칙 공리주의적 주장에 의해서도 정당화된다. 모든 의사들이 그런 환자를 열성적으로 치료한다면, 그것은 환자와 가족들 뿐만 아니라 병원에 입원하더라도 〈자연사〉가 허용되지 않을까봐 걱 정하는 다른 노인들에게도 불필요한 고통을 유발시킬 것이다. 덴마크

에서 어떤 사람들은 합당한 삶의 질을 영위할 수 있는 기회가 사라진 다면 적극적으로 치료받기 를 원하지 않는다는 내용의 문서에 서명하 기도 한댜 이러한 예는 의무론적 견지에서 보면 더욱 복잡해진다. 누구나 의사 들 의 직업적 의무가 생명을 보존하는 데 있다는 것에 동의할 것이다. 이런 규칙의 예외는 거의 없어서 때때로 이것이 절대적안 것으로 간 주된다고 해서 놀랄 만한 것은 아니다. 젊은 당직의사는 공리주의적 주장을 반대하지는 않았다. 그러나 결과에 관계없이 그는 직관적으로 옳다고 믿는 결정을 내렸다. 그러나 생명을 보촌해야 한다는 의사의 의무가 절대적이지 않다는 주장이 있을 수 있다. 죽음은 불가피하게 모든 인간적 삶의 자연적인 귀결이댜 그리고 사람들은 일정한 삶의 질을 보존하는 것만이 의사들 의 임무라고 말한다 . 인간의 삶이 갖는 가치는 자기 반성적 평가와 행 위에 대한 우리의 능력에 달려 있다. 그런데 80 세 노인에게 이러한 능력이 희생불가능하고 심하게 감소되어 있다면, 적극적인 치료를 삼 가는 것 이 도덕 적으로 요구된다. 신시 아 코헨 Cy n th ia Cohen 은 이 와 관련해서 다음과 같이 쓰고 있다. 삶의 질에 대한 고려는 가치 있는 인간 존재의 삶이 비극적 인 경우에 스스로 선택한 가치들에 대한 합리적인 전망을 제공할 수 없는 상태로까 지 퇴보할 수 있다는 인식에 기반하고 있다. 만약 우리가 그러한 사람이 집중적인 의사의 치료를 받아야만 한다고 주장한다면, 자신의 복지 개념 에 따라 스스로의 삶을 영위하는 능력을 갖춘 반성적 존재로서의 인간 존재의 무한한 가치에 대한 믿음을 저버리는 것이다 [4]. 이러한 관점을 받아들이는 의사들은 신시아 코헨이 한 것처럼 〈특 정한 상황에서 생명을 구하는 치료가 필요하다고 결정하는 것은 그에

반하는 결정을 하는 것만큼 부담이 된다 〉 는 결론을 내려야만 할 것 이댜 세 환자의 증례를 통해 이 장에서 다룬 문제 들 은 현대 병원에서 혼 히 볼 수 있는 일반적인 것들이다 . 그럼에도 불구하고 의과대학생과 젊은 의사들은 이러한 문제들을 체계적으로 분석할 수 있도록 교육받 지 못하고 있다. 그들은 선배 의사의 결정을 모방하는 범위에서 의료 전문직으로서의 규범에 따르는 행위만을 배운다. 물론 이미 지적한 것 과 같이 어떤 철학자도 윤리적 딜레마를 해결할 수는 없다. 그러나 도 덕 철학에 대한 지식과 윤리적 문제를 체계적으로 분석하는 것을 통 해서 임상의사들은 여러 문제들의 중요한 측면들을 간과하지 않고 비 슷한 증례에 대해 일관성 있게 진료를 해야 한다. 윤리학과 임상연구 임상연구에서 윤리학은 거대하면서도 매우 복잡한 주제이다 . 따라서 의학에서 겪는 윤리적 주제는 임상 역학 실험에 관한 윤리학으로 국 한되어야 한다. 그것은 임상의사가 이런 형태의 연구에 참여하기를 원 할 때, 우리는 윤리적 분석의 체계를 자세히는 아니지만 전반적으로 제시하고자 한다. 임상의사가 두 가지 약의 효과를 비교하는 경우를 예로 들어보자. 하나는 이미 사용중인 약이고, 또 다른 하나는 새로운 것으로 더 효과 적일 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 그는 가능한 한 결과가 신뢰 할만 하다는 것을 확실히 하고 싶을 것이다. 따라서 특정 질환을 가진 환자들에게 두 가지 치료방법을 무작위순으로 적용해야만 할 것이고, 가능하다면 그는 이중맹검법(실험하는 동안 환자뿐만 아니라 의사도 주어 진 두 가지 치료방법을 모르는 채 행해지는 검사방법)을 시도하려고 할

것이다. 이러한 임상실험의 윤리적 의미는 적어도 세 가지 다른 측면 에서 파악되어야 한다. 첫째로, 임상의사는 보편적 공리주의의 접근법에 따라 추론하고 관 련된 모든 사람에 대한 임상실험의 혜택을 고려한다. 다른 종류의 임 상연구 뿐만 아니라 임상 실험의 일차적인 목적은 실험의 대상이 되 는 환자들에게 이익이 되는 것이 아니라 같은 질환을 갖고 있는 장래 의 환자들에게도 도움이 되게 하는 것이다. 그리고 이러한 이익을 고 려하는 것은 당연하다. 이러한 임상실험에 대한 보고서는 대개 국제적 의학학술지에 게재되고, 그 결과 많은 환자들을 더욱 효과적으로 치료 하는데도움을줄수있다. 둘째로, 임상의사는 이러한 종류의 연구계획을 한다고 해서 환자를 위해 최선을 다해야 하는 자신의 의무가 덜어지지 않는다는 점을 기 억해야 한다 그러므로 그도 환자 중심의 공리주의롤 고려해야 한다. 즉 그는 실험에 참가하는 환자를 위해 결과를 참작해야 한다. 그리고 그는 실험이 가져올 결과를 미리 알 수 없기 때문에 발생할 다른 문 제들도 참작해야 한댜 물론 임상의사는 새로운 약이 동물 실험을 통 해서 그리고 건강한 사람을 대상으로 계속된 연구 속에서 완전히 검 증되었다는 것을 확실히 해야 한다 . 만약 이러한 검사에서 새 약을 투 여하는 것이 환자에게 유해한 것으로 판명된다면, 그는 임상 실험을 중지시켜야 한다. 하지만 그는 새로운 약이 분명한 효과가 있으며 예 상되지 못한 부작용을 발생시키지 않는다는 것을 결코 확신할 수 없 댜 1964 년 세계의사협회 World Med ica l Assoc i a ti on 에서 만들고 1975 년에 개정된 〈헬싱키 선언〉을 보면, 〈어떠한 의학 연구든 모든 환자 一― 있다면 대조군도 포함해서 一~ 가장 최선의 것으로 증명된 진단과 치료라는 것이 보장되어야 한다〉고 되어 있다 [5]. 이 구절은 글자 그대로 받아들이면 그것은 이러한 종류의 임상 실험을 금지하는

뜻이 된다 왜냐하면 그것은 〈최선의 것으로 증명된 치료방법〉으로서 인가되지 않기 때문이다 그러나 일반적으로 위의 구절은 환자들이 좋 지 않다고 알려진 치료를 받지 않아야 한다는 의미로서만 받아들여질 수 있다. 셋째로, 임상의사는 환자의 자율성을 고려해야 한다. 임상연구에서 이러한 문제를 공리주의적으로 접근하지 않는 것은 특별히 중요하다. 그는 더 좋은 치료방법이 미래의 환자들에게 시행될 수 있다는 것과 같이, 한 종류의 선이 다른 종류의 선과 균형을 이룰 수 있는 상태를 자율성으로 간주해서는 안 된다. 그 대신에 그는 칸트주의적 윤리에 따라 무조건적으로 환자의 자율성을 존중해야 한다. 예전에 이러한 의무론적 사고는 의사들이 환자에게 알리지 않고 임 상 실험을 시행할 때 간과되어 왔다. 헬싱키 선언 이후 상황이 달라졌 다. 이 선언에 따르면, 의사들은 다음과 같은 것을 지켜야 할 의무가 있다. 환자가 연구의 목적, 방법, 예상되는 이익과 잠재적인 해악에 대해 정 확하게 알고, 연구에 수반될 수 있는 불편을 정확하게 알아야 한다. 그 (그녀)는 자신이 연구에 참여하는 것을 자유롭게 거절할 수 있고 앞으로 연구에 참여하기로 동의했다고 해도 그 동의를 언제든지 마음대로 철회 할 수 있다는 것을 알아야 한다. 의사는 가급적이면 서면으로 환자의 고 지 된 승낙 infor med consen t을 얻어 야만 한다. 환자의 고지된 승낙에 관한 주제에 대해서는 많은 문서들이 씌어졌 다. 그러나 자주 제기되는 문제 중 하나는 환자들이 의사들에게 결정 울 맡기려고 한다는 것이다. 환자는 임상실험에 관한 자료를 받고 나 서 의사에게 〈어떻게 생각하는지〉를 묻는다. 우리는 환자가 의사에게 책임을 위임하는 것이 환자의 권리라고 믿기 때문에, 이런 경우 대개

환자에게 임상실험을 받도록 한다. 이것이 환자의 자율성을 침해하는 것은 아니다 많은 임상 실험이 심각한 윤리적 문제를 나타내는 것은 아니지만, 때때로 공리주의적 사고와 의무론적 사고가 상충한다. 의사들은 미래 의 환자 들을 위하여 두 가지 치료방법을 비교하는 시도가 매우 중요 하다고 느 끼지만, 동시에 실험에 참가할 환자들로부터 고지된 승낙을 받아내 는 것은 바람직하지도 가능하지도 않다고 느낀다. 예를 들어 나 쁜 예후 를 보이는 악성질환의 경우 현재의 치료방법이 효과가 없다고 이야기하는 것 은 너무 잔인하고 또한 응급실에 입원한 환자들에게 임 상 실 험의 원칙을 설 명하는 것은 불가능하다 . 헬싱키 선언은 이러한 예외적인 예들에 적용되는 많은 논쟁적인 구 절들 을 갖 고 있다 . 〈 만약 의사가 환자의 고지된 승낙을 얻지 못하는 것 을 본질적인 것으로 생각한다면 , 이러한 제안에 대한 구체적인 근거 가 윤리위원회에 제출되는 실험 규약에 언급되어야 한다.〉 헬싱키 선언에 따라 인간을 대상으로 하는 모든 연구 계획은 독립 적 인 윤리위원회에 의해 승인받아야만 한다 . 그리고 이 구절에 따라 위원회는 의사가 환자의 고지된 승낙올 얻지 않아도 된다고 허가한다. 딜레마는 명백하댜 직관적으로 이 구절은 해결하기 어려운 문제에 대한 해결책을 제시하지만, 원칙적으로 의사에 의해서든 윤리위원회에 의해서든 한 환자의 자율성이 침해된다는 점에서 차이가 없다. 그러나 우리는 다시 한번 사회계약론에 의거해서 환자의 자율성에 대한 무시 를 변호할 수 있다 . 대부분의 사람들은 의학, 특히 심각한 질환에 대 한 치료방법에서 의학의 발전이 중요하다는 데 동의한다. 결과적으로 어떤 이유에서든 환자에게 고지된 승낙을 얻는 것이 불가능하거나 바 람직하지 못한 상황에서도 임상실험을 하는 것은 사람들의 일반적인 관심사이다. 또한 그러한 특별한 경우에 의사가 편파적일 수 있기 때 문에 의사에게만 결정이 맡겨져서는 안 된다. 따라서 결정은 의사와

변호사를 포함한 독립적인 기관에서 이루어져야 한다. 그러나 각 나라 에서 소수의 사람들만이 이러한 문제에 대해 인식하고 있으며 이러한 상황에서 암묵적인 사회계약이 존재한다고 가정하는 것은 위험하다 . 이러한 예에서 보듯이, 더 많은 공적인 토론과 일반 대중의 태도를 반 영하는 기술적인 연구들이 필요하다. 헬싱키 선언은 상세하고 적어도 유럽과 북미에서는 굉장한 효과 를 가져온 국제 협약의 한 예이다. 그러나 그러한 논의는 제한된 영역에 서조차 의학적 결정에 대한 반성적 평형 상태에 도달하는 것이 어렵 다는 것을 보여준다. 따라서 의학 연구에 대한 정확한 지침은 국제적 수준이 아닌 국가적인 수준에서 수립되어야 한다. 원주와 참고문헌 [l] Mill, J. S. On Lib e rty . 원래 1895 년에 발간 . In : Warnock, M.(ed.) Ut ilit a rian is m . London : Fonta na Coll ins , 1962, p. 136. [2] Rawls, J. A Theory of Jus ti ce . Ox for d : Ox for d Un ive rsit y Press, 1971, pp. 248-9. [3] Komrad, M.S. A defe n se of me dica l pat e r na lism : ma ximizin g pat i en ts auto n omy . jo urnal of Medic a l Et hics , 1983 ; 9 : 38-44. [4] Cohen, C.B. a nd the analog y wi th the Nazis . Jou rnal of Medic ine and Philo soph y, 198. '3 ; 8 : 113-35. [5] 1964 년 핀란드 헬싱키에서 열린 제 18 차 세계의사총회에서 승인받았고, 1975 년 일본 동경에서 열린 제 29 차 총회에서 개정되었다.

제 14 장 정신과 신체 아픈 사람은 단순히 기계적인 결점이 있는 생물학적인 유기체가 아 니라, 생각하고, 행동하고, 희망도 가지고 고민도 하는 인간이라는 점 이 이 책의 주제 중의 하나이다 . 이 점에 대해 설명하기 위해서 우리 는 철학적 해석학의 입문으로서 인간에 대한 키에르케고르의 개념을 소개했으며, 또한 의료윤리에 관한 장에서 칸트의 관점을 이야기하였 댜 그러나 우리는 아직 의학 용어에서 육체와 정신의 연결 상태와 과 정에 관해서 자세하게 생각하지 않았다. 우리는 신체와 정신의 관계를 깊이 고려하지 않았다. 이것은 위대한 사상가들을 자극했던 철학적인 문제이지만 의학적 관점에서도 역시 중요하다. 임상의사들은 그들의 생물학적인 지식을 이용해서 환자들의 고통을 완화시키고, 병을 정신적, 육체적, 심지어는 심신 상관적 p s y cho-soma ti c 인 것으로 구분한다 그리고 그들은 환자 의 존엄성과 자율성을 존중해야 한다는 것을 알고 있다. 의료는 신체 적인 측면과 정신적인 측면을 모두 포함한다. 따라서 둘 사이의 관계

를 고려하지 않는 의철학은 에석하게도 불완전한 것이다. 우리가 다루고 있는 철학적인 문제 들 이 아직 만족 스 럽게 논 의되지 는 않았지만, 그것이 비록 다른 여 러 가지 심신 이 론 mind - bo dy th eo ry들을 옹호하거나 아니면 반대하는 논쟁 들 에 대한 제한된 지식 일지라도 임상의사에게 의료 연구와 임상 활 동의 문제 점을 좀더 넓 은 시각으로 볼 수 있게 해줄 것이다 . 근원적인 딜 레마 는 자연에서의 인 과성과 인간의 자유 사이의 차이를 설명한 칸트 Immanuel Kan t의 『 순수이성비판 Criti qu e of Pure Reason J 에 잘 언급되었다 . 어떤 사건에 대해서도 오 직 두 가지의 인과성, 즉 자연 인과성과 자유 인과성만을 생각 할 수 있다. 자연 인과성은 감성계에 어떤 사건이 규 칙 에 의해서 계기( 繼 起)되는 이전의 다 른 사건과 연 결 되는 것 이다 . 그와 반대 로 나는 자유를 우주론적 의미에서 어떤 사건을 자발적으로 개시( 開始 )하 는 능력이라고 이해한다. 이러한 인과성은 자연법칙에 따라서 다시 이 를 시간적으로 규정하는 다른 원인에 종속되는 것이 아니다[1]. 인간의 자유가 한낱 미망에 불과한지를 질문하면서, 칸트는 그 정립 th es i s 과 반정립 an tith es i s 이 모두 정당화될 수도 있고 비판될 수도 있다는 이율배반으로 이러한 문제를 정형화시켰다 [2]. 칸트의 정립에 의하면, 안간은 자유롭기에 그들의 정신적 활동은 자연 현 상과 같은 방법으로 일어나지는 않는다 . 이런 주장은 다음과 같은 우리 모 두의 주관적 경험과 잘 일치한다. 우리는 어떤 것에 대해 생각하는 것 이 자유롭고, 우리의 생각으로부터 결론을 이끄는 것이 자유롭고, 특 정한 상황에서 무엇을 할지 스스로 결정하는 것이 자유롭다 . 정신적 과정은 생리학적인 과정처럼 자연의 인과성에 지배를 받지 않으며, 그 것은 리처드 로티 Rich ard Ro rty의 말대로 〈정신이 뇌라고 주장하는 것은, 우리의 비장(牌 藏 )이 검은 체액을 분비하는 것처럼, 우리가 정리

( ＇走 理)와 논리적 명제를 분비한다고 주장하는 것이다 .〉 그러나 일상 생활에서 우리는 모든 것이 자연적 원인 natu r al cause 을 갖는다고 생각한다. 따라서 우리는 심각하게 〈자유라는 것은 없고 세 계의 모든 것은 오직 자연법칙에 따라서 일어난다〉는 칸 ' 트.의 반정립을 고려 해야만 한댜 이러한 반정립을 받아들인 현대 철학자 길버트 라일 Gi lb ert R y le 은 이른바 〈기계 안에 있는 영혼의 교리 do g ma〉를 비난 하고, 자신의 반대 의견을 다음과 같이 통렬하게 표현한다. 비록 인간의 육체가 하나의 엔진이라고 해도, 아주 평범한 엔진은 아니 댜 왜냐하면, 그것의 일부는 그 안에 있는 매우 특별한 종류의 내부 조 절기인 또 다른 엔진에 의해 결정되기 때문이다 . 그것은 보이지도, 들리 지도 않으며, 크기나 무게를 갖지 않는다. 그것은 부품으로 취급될 수 없 으며 , 그것이 따르는 법칙은 평범한 엔진에 알려진 그러한 것이 아니다. 그것이 신체의 엔진을 어떻게 조절하는가에 대해서는 어떤 것도 알려져 있지 않다 [4]. 라일에 따르면, 이렇게 모호한 설명을 하여서는 안 된다. 그러나 그 의 언술에 설득되기 전에, 우리는 우리의 생각과 결정과 행동이 순전 히 자연의 법칙에 따라 결정된다는 외관상으로 피할 수 없는 결론을 수용해야 할지를 고려해야만 한다. 그 이후에 심신 문제를 해결하기 위한 좀더 정확한 시도들이 논의되어야 한다. 그러나 이러한 정확성이 칸트의 이율배반 속에서 표현된 것처럼 근본적인 논점을 모호하게 만 들어서는 안 된다. 바로 인간의 자유와 존엄성에 대한 그러한 생각이 문제가 된다. 우리가 당면한 문제 중 하나는 〈정신적 men t al 〉이라는 단어가 갖는 모호성이다. 여러 종류의 정신적 상태나 사건들의 공통점을 명확하게 정의하는 것은 어렵다. 일부 철학자들은 정신적 상태가 의도적인 것,

죽 정신적 상태는 항상 어떤 것을 향해서 지향되 는 것이라고 강조하 였다. 여기서 지향성 i n t en ti on ality이 정신적 상태의 핵심 개념이라는 것은 의심의 여지가 없다. 우리는 그저 바라는 것이 아니라 그 무엇에 대해서 바란다. 우리는 그저 생각하는 것이 아니라 그 무엇에 관해서 생각한댜 우리는 항상 그 무엇을 보고 그 무엇에 관해 결정한다. 특 히 하이 데거 He i de gg er 나 브렌타노 Brenta n o 같은 유럽 의 철 학자 들 은 이 점을 역설했고 , 심지어 분석철학자들도 이 점에 동의한다 [5]. 도날 드 데이빗슨 Donald Dav i dson 은 다음과 같이 썼다 . 〈 정신적인 것의 뚜렷한 특징은 개인적이고 주관적인, 또는 비물질적인 것에서가 아니 라 브렌타노가 지향성이라고 부른 것에서 드러난다〉 [6]. 그럼에도 불구하고 데이빗슨의 견해는 논쟁의 여지가 있다. 첫째, 컴퓨터에 의한 P 값의 계산처럼 일반적으로 비정신적인 것으로 여겨 지는 몇몇 과정 역시 의도적인 것이다. 둘째, 명백하게 정신적인 몇몇 상태가 납득할 수 있을 정도로 의도적인 것은 아니다. 철학자들이 〈 쓰 라린 느낌〉이라고 불리는 통증이나 가려움 같은 감각은 그 부위가 국 한되고 묘사될 수 있다. 그러나 그것은 희망이나 욕망에서처럼 동일한 방식으로 그 무엇을 향해서 지향된 것은 아니다 . 불안과 우울 같은 감 정은 의도적이지 않은 것처럼 보인다. 9 장에서 우리는 불안이 인간의 구성적인 특성이라고 언급했다. 그리고 이러한 감정의 특성 중 하나는 대상을 갖지 않는다는 것이다. 결국 우리는 지향성이 가장 중요한 정 신적 특성이라는 데이빗슨의 견해에 동의할 수 없게 된다. 통증, 소리 , 색깔 등에 대한 경험과 같은 정신적 상태는 현상적인 ph enomenal 속성을 가진다. 이것은 주관적이고 사적(私的)인 성질을 갖고 있다는 의미이다. 나는 내가 무엇인가를 빨간색으로 이해한다는 것을 안다. 하지만 나는 이러한 성질이 무엇인지 말로 설명할 수 없 고, 또한 다른 사람이 동일한 방식으로 빨간색을 경험하는지 확신할 수가 없다. 나의 주관적 경험을 객관적인 것으로 만들 수는 없지만,

그것이 나에게 존재한다는 사실은 내가 의식적인 존재라는 증거가 된 다. 다른 사람은 내가 느낀 것과 본 것을 느끼고 보기 위해 내가 그 것을 무엇이라고 생각하는지 질문할 수 있다. 그러나 그러한 질문에 객관적으로 대답할 수 없다. 그럼에도 불구하고 그러한 질문을 던짐으 로써 그들은 내가 의식적인 존재라는 것을 인정한다. 왜냐하면 동일한 질문을 자동차나 컴퓨터에 던지는 것은 불합리하기 때문이다. 분석철 학자인 토마스 네 이글 Thomas Na g el 은 그의 논문 r 박쥐가 된다는 것은 무엇인가?」에서 이러한 생각을 표현한다[7]. 경험적 주관이 그 경험을 파악하는 특정 견해와는 무관하게, 경험의 객 관적 성질이 의미하는 것을 이해하기란 어렵다. 어쨌든 박쥐의 견해를 제 거하면, 박쥐가 되기 위해서 남겨진 것은 무엇인가? 그는 계속해서, 그러나 기본적으로 한 유기체가 의식적인 정신적 상태를 갖기 위해서는, 필연적으로 유기체나 유기체가 되기 위한 어떤 것이 존재해야만 한다. 이 것이 바로 경험의 주관적 특성이다. 이것은 최근에 고안되고 널리 알려진 정신적인 것에 대한 환원적 분석들로는 파악되지 않는다. 왜냐하면 이러 한 환원적 분석들은 모두 주관적 특성의 부재를 논리적으로 드러내기 때 문이다. 그것은 기능적인 상태나 의식적인 상태를 설명해 주는 체계에 관 해서 분석하지 않는다. 그 이유는 이러한 것들을 비록 경험할 수 없지만 사람처럼 행동하는 로봇이나 자동제어기에 속한 것으로 생각할 수 있기 때문이다. 비슷한 이유로, 전형적인 인간 행위의 경험에 대한 원인적 역 할은 분석할 수 없다. 나는 의식적인 정신적 상태와 사건이 행동을 결정 한다는 것을 부정하지 않는다. 또한 그들에게 기능적인 특성이 주어질 수 있다는 것을 부정하지 않는다. 나는 이러한 종류의 것이 그들의 분석을

피폐화시킨다는 것만을 부정한다. 네이글은 주관적인 사실만을 강조하는 키에르케고르처럼 국단적이지 는 않았다. 그리고 그는 주관적인 영역에 관해서는 실재론적 입장을 지지했다. 만약 사적인 경험에 대한 주관적 측면을 설명할 수 없다면, 정신적 현상에 대한 만족스러운 이론을 세우는 것은 불가능하기 때문 이다 . 키에르케고르는 그러한 생각을 다음과 같이 표현하였다. 〈객관 적인 반성 과정은 주관적인 것을 우연적인 것으로 만 들 고, 결국 존재 를 무관한 어떤 것, 사라지는 어떤 것으로 변형시킨다 .〉 (p . 180) 주관적 인 진리는 객관적으로 만들어질 수 없고, 그렇게 하려는 시도는 주관 적 진리를 사라지게 만든다. 정신과 신체의 연관성은 17 세기에 처음으로 철학적 중심 문제로 제 기되었다. 그 당시에는 자연과학의 실험적이고 계량적인 방법들을 보 편적으로 받아들였다 . 자연의 물질적인 부분은 닫혀진 인과성의 체계 룰 구성한다는 것이 당연한 것으로 생각되었다. 운동은 항상 자연적 힘에 의해 결정된다는 것이 발견되었다. 그리고 전체로서의 자연은 거 대한 기계로 파악되었고, 그 기계의 작동방식은 수학적으로 설명되었 다. 자연은 정량적인 용어로 서술되고, 질적인 경험은 정신 또는 영혼 에 맡겨졌다. 르네 데카르트 Rene Desc art es(1596-1650) 는 이 러 한 전통에 따라 심신 문제를 최초로 분석한 과학자이자 철학자였다. 그는 두 개의 분 리된 실체를 즉 물질적인 것(신체)과 정신적인 것(사유)을 구분한다. 이러한 두 실체는 인간 안에서 융합되고 매우 복잡한 방식으로 서로 상호작용을 한다. 이러한 실체들의 기본적인 특성은 다음과 같이 구분 된다. 예롤 들면 길이와 넓이와 깊이의 확대는 물질적 실체의 본질을 구성하

고, 사유는 정신적 실체의 본질을 구 성한다 . 왜냐하면 물체 에 속하는 그 밖의 모든 것은 연장을 전제로 하고, 그 것은 연장된 사 물 의 특징 에 불과 하다. 그것은 마치 우리가 정신적 실체에서 발견하는 모든 속성이 다양한 사유의 형식인 것과 마찬가지다 [8]. 이러한 이론은 이원 론 으로 불린다. 그리고 모든 이원론자가 직면하 는 중 대한 문제는 서로 다른 성질을 갖고 있는 두 개의 실체들이 어 떻게 서로 상호작용을 할 수 있는지를 설명한다. 데카르트는 특히 이 점에 대해서 모호하게 설명했다. 보헤미아의 엘리자베스 공주에게 보 낸 편지에서 그는 다음과 같이 말했다 . 〈우리가 영혼과 신체의 통합을 이해할 수 있는 것은 평범한 생활과 대화에 의해서, 즉 상상력을 훈련 시키 는 명상과 사물에 대한 연구를 삼감으로써 가능하다〉 [9]. 또한 데카르트는 정신이 송과선pi neal bod y에 존재한다고 말했다. 이런 기묘한 생각은 독립된 실체들 사이의 상호작용에 관한 문제를 해결 할 수 없었다. 후에 스피노자 Baruch de S pi noza(1632-77) 는 데카르트의 의견에 반대하면서 일원론을 발전시켰다. 그는 〈신체와 정신이 다른 본질을 갖고 있더라도 상호작용할 수 있다〉는 생각에 반대하였다. 그는 단 하 나의 실체(신, 죽 자연)만이 있고 정신적이고 물질적인 세계들은 그 실 체의 다른 양상이나 속성일 뿐이라는 결론에 도달했다. 그리고 정신적 이고 물질적인 양상들은 본질적으로 다른 것이 아니라 동일한 것을 보는 두 가지 방법이다. 죽 사유는 대상에 관한 사유이고, 그리고 대 상은 사유를 위한 대상이다. 지각에서 지각되는 대상과 지각하는 사람 의 육체 사이에는 본질적인 차이가 없다. 왜냐하면 지각은 다른 물체 를 받아들이는 나의 신체 상태로 간주되기 때문이다. 데카르트와 달 리, 스피노자는 정신과 신체가 상호작용하는 방식에 관해서 걱정할 필 요가 없었다 . 그의 견해에 따르면, 정신적인 현상과 육체적인 현상은

동일한 사건에 대한 두 가지 다른 양상이기 때문에 상호작용이 존재 하지 않는댜 그러나 그는 또 다른 심막한 문제에 직면한댜 즉 그의 이론은 자유가 일반적인 의미로 사용되었을 때, 인간의 자유에 대한 관념과 양립할 수 없다. 스피노자는 자기 이론의 이러한 결과들을 완 전히 받아들이고 우리가 전체로서의 자연의 일부라는 것과 그 질서에 따라야 한다는 것을 요구한다. 만약 우리가 이를 분명하게 이해한다면, 지성에 의해 정의된 우리의 본 성에 대한 그러한 부분, 죽 우리 자신의 태반은 우리에게 일어난 일을 확 실히 받아들일 것이고, 이를 지속하기 위해 노력할 것이다 [10]. 칸트의 정립과 반정립 사이의 갈등과 더불어 이원론과 일원론 사이 의 갈등은 오늘날까지 해결되지 않았다. 그러나 신경심리학이나 심리 학 그리고 철학 분야에서의 진보를 통해 우리는 이러한 문제들을 더 욱 잘 이해하게 되었다 . 이제 우리의 관심을 현대적 이론들로 돌려보 ;l.}. 논리 적 행 동주의 Log ica l behavio u rism 심신 문제에 대한 경험론자의 해결책은 급진적이고 이해하기 쉽지 만 받아들이기는 쉽지 않다. 2 장에서 설명했듯이, 경험론자들은 관찰 된 사실들로부터 유래된 모든 과학적 이론을 추론한다. 따라서 개인의 질적이고 주관적인 경험은 과학의 영역으로부터 축출된다. 이러한 관 점의 대표자는 영국의 철학자 길버트 라일 Gil be rt Ry le (1900-76) 이 다. 앞(p .275) 에서 언급했듯이, 그는 기계 속에 영혼이 있다는 교리를 비난하였다.

라일은 심신 문제가 개념적 오해의 결과로 비롯된, 거짓 문제라고 믿었다. 일반적으로 푸른 눈이나 비만이 인간의 신체적 속성인 것처 럼, 지성, 부끄러움, 분노, 질투 등과 같은 정신적인 개념들은 인간의 정신적 속성이댜 그러나 라일에 따르면, 지성을 특징짓는 대상은 없 댜 지성은 단지 행동의 특정한 유형이나 특정 방식으로 행동하려는 성향을 의미하는 단어이댜 지성적인 사람은 수학적 문제같이 지적인 문제들을 다른 사람보다 좀더 빨리 해결할 수 있는 사람에 불과하다. 마찬가지로, 부끄러움을 특징짓는 대상 역시 없다. 부끄러움은 부끄러 워하는 성향과 어색한 방법으로 행동하려는 성향을 의미하는 단어일 뿐이댜 라일에 따르면, 정신적인 용어들은 모두 논리적으로 불필요한 것이기 때문에 무시될 수 있다. 라일의 행동주의는 비상 수단으로 어 려운 문제를 해결하려는 급진적인 시도였으나 이론적인 설득력을 갖 지 못한댜 물론, 어떤 사람이 행복하거나 부끄러워하거나 또는 고통 받는 것을 종종 관찰할 수 있듯이, 주관적인 경험과 행동 사이에는 강 한 상호연관성이 존재한다. 그러나 행동주의자들이 주관적인 경험을 무시하고 고통을 고통에 의한 행위와 동일시할 때, 많은 사람들은 그 들이 정도가 지나치다는 것에 동의한다. 행동주의자들의 견해에 의하 면, 고통을 실제로 경험함으로써 고통에 의한 행위를 보이는 사람과 고통받지 않으면서 고통에 의한 행위를 모방하는 사람 사이를 명확하 게 구분하는 것은 불가능하다. 왜냐하면 행동주의자는 고통이 아프다 는 것과 고통에 대한 아픔이 행동을 유발한다는 주관적인 사실을 무 시하기 때문이다. 앞(p . 157) 에서 설명한 것처럼, 행동주의적 이론은 정 신적인 상태가 원인이 되어 행동의 결과를 초래할 수 있다는 생각에 대한 여지롤 주지 않는다. 그러나 그러한 단점에도 불구하고, 행동주의적 이론은 동물과 인간 심리학의 영역에서 중요한 경험적 연구를 크게 촉진시켰으며 현대 정 신의학에도 영향을 주었다. 우리는 8 장에서 정신 질환이라는 개념에

대한 행동주의적 접근에 관해 이미 논의했다. 정 신의 인과성 이 론 The causal the ory of mind 과학적 이론이 관찰된 사실에 근거해야만 한다는 경험론적 견해는 우리가 정신적 현상을 다룰 때 매우 불만족스럽다. 행동주의적 접근은 결국 실패하게 되어 있었다. 심지어 물질적인 세계에만 관계하는 현대 의 과학적인 이론들도 직접 관찰할 수 없는 에너지, 자기장, 소립자 등과 같은 이론적인 실체들을 이용한다. 그리고 실재론적 관점에서 볼 때 만약 이러한 개념들이 정신의 작용에 관한 일관된 이론의 일부를 형성한다면, 의식적 혹은 무의식적인 정신적 상태와 과정의 존재를 인 정하는 것은 큰 의미를 지닌다 . 가장 타당한 출발점은 감정, 기분, 소망 동과 같은 정신적 현상이 우리의 행동을 어떻게 결정하는지에 대한 현실적인 이해이다. 느낌은 원인의 역할을 한다. 즉 고통의 느낌은 울게 만들고, 배고픔의 느낌은 먹게 만들고, 공포의 느낌은 도망가게 만든다. 마찬가지로, 기분은 단 지 행동의 유형이 아니라 행동의 변형을 유발시키는 내적 상태이다. 예를 들어, 불안은 불안한 행동과 같은 것이 아니라 행동 방식에 작용 하는 정신의 상태이다. 그러나 정신의 작용에 대한 이러한 기술은 완 전하지 못하다. 정신적 현상은 죽각적인 행동을 유발시키거나 변형시 킬 뿐만 아니라 다른 정신적 현상을 유발시킬 수도 있다. 그리고 그러 한 정신적 현상은 정신에 저장되어, 그 결과 한참 뒤의 상황에서 행동 을 결정할 수도 있다. 어두운 밤에 신체를 폭행당한 경험은 공포의 감 정이나 즉각적인 행동을 결정하는 분노의 감정을 유발시킨다. 그러나 경험한 사건의 과정과 그로부터 생긴 느낌은 기억될 것이고, 그렇게 저장된 정신적 현상은 훗날 해가 진 후 산책하는 것을 더 회피하게

하 는 데에 영향을 미칠 수 있다 . 행동은 정신적 상태와 과정들이 상호 작용하여 복잡한 네트워크 롤 통해 결정된다. 정신적 현상은 종종 행동의 내적인 원인들에 의해 은폐된다. 그러나 현상적인 속성들을 가진 그러한 정신적 상태와 사건들(p.'2:1 6 참조)은 자기 반성에 의해 직접적으로 이해될 수 있다. 고통, 가려움, 공포, 질 투심, 자책 등과 같은 느 낌들은 전혀 이론적이지 않고 칙접적으로 경 험될 수 있는 것이다. 그리고 이러한 현상들을 정신의 작용에 대한 이 론 에서 배제하는 것은 불합리하다. 여기서 제시된 것처럼 정신적 인과성 이론이 일원론과 이원론 사이 의 갈등에 관여하지 않는다는 점을 깨닫는 것이 중요하다 . 정신적 상 태가 행동 양식에서 원인 역할을 하고, 그것은 행동이나 행동하려는 성향으로 환원될 수 없댜 정신적 현상의 진정한 본질은 아직 확증되 지 않았다 이제 이 문제에 대한 매우 상이한 대답을 제공하는 세 가 지 이론 들(동 일성 이론 , 기능주의, 그리고 이원론에 대한 현대적 해석)을 고 려하기로 한다. 세 이론 모두는 정신적 인과성 이론과 양립할 수 있다. 동일성 이 론 ide nti ty the ory 동일성 이론(이른바 물리주의적 일원론 또는 중추신경계 유물론)은 행동 주의만큼 급진적이댜 이 이론에 따르면, 정신적 상태와 과정은 중추 신경계에서 신경생리학적 상태나 과정과 동일한 것이 된다 . 이 이론은 의과학자들의 입장에서는 쉽게 받아들여진다. 왜냐하면 뇌의 기능과 정신의 작용 사이에 밀접한 연관이 있다는 것이 충분히 입증되었기 때문이다. 그리고 동일성 이론은 8 장에서 논의된 정신 질환에 대한 생 물학적 개념의 철학적 기초로 간주될 수 있다. 그러나 이 이론은 심각 한 문제들을 나타내고 있고, 그 가운데 몇몇은 이번 장의 도입부에서

논의되었다. 첫째로, 동일성 이론을 받아들이는 사람들은 칸트의 반정 립을 받아 들여야만 한다. 즉 자연은 배타적인 인과적 체계이고, 신경생리학적인 과정들을 포함한 자연의 모든 현상들은 이전의 사건들에 의해 완전히 결정된댜 따라서 동일성 이론은 우리의 행동들이 항상 미리 정해져 있고 인간의 자율성은 하나의 환상이라는 견해를 포함한다. 물론, 행 위자의 미리 결정된 행동이 외부의 원인들에 의해서 방해받지 않는, 자유로운 행위자fr ee a g en t가 된다면, 인간의 자유에 대한 관념을 유 지시킬 수 있다. 그러나 아직까지는 이러한 인간에 대한 결정론적인 견해와 도덕적 책임이나 죄 같은 개념들을 조화시키기 힘들다. 둘째로, 행동주의와 마찬가지로 동일성 이론은 주관적인 경험에 대 한 개념을 포착할 수 없는 네이글의 비판에 대해 취약하다. 치통은 뇌 의 어떤 상태와 동일시된다. 그러나 이러한 생각은 치통에 대한 아픔 을 설명하지 못한다. 또한 동일한 상태에 있는 뇌를 가진 다른 사람이 다른 방법으로 자신의 치통을 경험할 가능성을 배제하지 못한다. 정신 적 현상들을 신경생리학으로 환원하려는 이론은 이런 종류의 문제들 을 포착하지 못한다. 왜냐하면 그러한 환원은 감각의 주관적 성격이 무시된다는 것을 의미하기 때문이다. 동일성 이론은 주관적 진리를 객 관적인 것으로 만들 수 없다는 키에르케고르의 언급에 대한 좋은 실 례이다. 왜냐하면 그러한 시도는 주관적 진리를 소멸시키기 때문이다. 셋째로, 정신적 상태와 신경생리학적 상태 사이의 동일성에 대한 주 장은 논리적 문제들을 제기한다. 라이프니츠 Le i b nitz에 따르면, 동일 한 대상은 동일한 속성을 갖는다. 만약 동일성 이론이 진실이라면, 서 로 동일시된 정신적 상태와 신경생리학적 상태는 이런 요구사항을 충 족시켜야만 한다. 그러나 상황은 그렇지 않다. 눈을 감고 글씨를 쓰고 있는 직사각형의 노란 종이를 마음속에 떠올려 보아라. 만약 책상의 채광이 충분하다면, 종이의 잔상까지도 볼 수 있다• 이런 경우에 정신

적 상태는 〈노란색〉과 〈직 사각형〉이라는 속성으로 특징지어진다 . 동일 성 이론에 따르면, 그때 뇌의 상태가 〈노란색〉과 〈직사각형의 모양 〉 으로 특징지어진다는 것을 기대할 수 있다. 그러나 이러한 이론은 아 주 터무니없는 것이다. 이러한 단순한 논의에 반대하는 시도들이 있지 만, 그 해결책은 전적으로 믿을 수 있는 것이 아니다. 최근에 미국 철 학자 소울 크립키 Saul Krip ke 는 동일성 주장에 반대하는 좀더 강한 논리 적 인 근거를 제시하였다 [11]. 그러 나 동일성 이론에 반박하는 논 의는 이 책의 범위를 넘어선 것이다. 이러한 문제를 회피하기 위해서, 신경생리학적 상태와 무관하게 어 떤 정신적 상태는 일정한 양상으로 경험될 수 있는 특징이 있다고 밝 혀졌댜 이른바 부대현상론 ep ip henomenal i sm 이라 불리는 이 이론은 이원론의 일종이다. 몇몇 정신적 상태가 물질적 속성과 비물질적 속성 을 갖는다는 것이 받아들여지기 때문이다. 그러나 신경생리학적 과정 만이 원인적인 역할을 한다고 주장한다. 주관적인 경험에 대한 질적인 내용인 비물질적인 현상은, 마치 〈굴뚝으로부터 나오는 연기〉나 〈벽에 비춰진 그림자〉와 같이, 뇌의 작용에 의한 부산물(부대현상, epi ph eno- mena) 로서 간주된다. 이러한 이론은 주관적인 경험을 설명할 수 있다 는 점에서는 동일성 이론보다 이점을 가지고 있지만, 부대현상 e pi­ p henomena 의 속성이나 그것이 어떤 방식으로 생성되는지에 대해서 는 전혀 언급하지 않는다. 기 능주의 Functi on a lism 매우 정교한 심신 이론은 힐러리 퍼트남Hilazy Pu tn am 에 의해서 발달되었다 [12]. 이 이론에 따르면, 중추신경계는 물리적인 속성을 갖 지만, 물리적이지 않은 다른 속성도 갖는다. 죽 뇌의 해부학이나 생리

학과 무관하게 특징지어지고 정의될 수 있는 비물리적 속성을 갖는다. 처음에는 이해하기 힘든 이러한 생각은 컴퓨터의 특 성으로 만족스럽 게 설명된댜 컴퓨터는 물리적인 속성들을 가지고 있는 하나의 기계이 댜 왜냐하면 그것은 수많은 전기 회로들로 구성되어 있기 때문이다. 그러나 이러한 컴퓨터는 기능적인 속성도 갖고 있다 . 예 를 들 면 , 카이 제곱 테스트 c hi -s q uare t es t를 실행하도록 프로그램을 만 들 수 있다. 그리고 이 프로그램은 컴퓨터의 물리적인 구조에 관계없이 수학적이 고 논리적인 용어로 아주 상세하게 서술될 수 있다. 완전히 다 른 방식 으로 조립된 다른 컴퓨터들은 동일한 연산을 정확히 실행하도록 프로 그램을 만들 수 있다. 물론 카이 제곱 프로그램은 물리적으로 갖추어 져야 한댜 이러한 실현은 여러 형태를 취할 수 있댜 프로그램은 종 이에 씌어질 수도 있고 , 컴퓨터에 입력되거나 통계학자의 뇌 어딘가에 저장될 수도 있다. 그것은 종이나 컴퓨터 또는 인간의 뇌에 대한 비물 리적 속성일 수도 있다. 이러한 예는 심신 문제에 대한 기능주의적 접근을 설명해 준다. 정 신적 상태는 물리적 상태로 환원될 수 없다 . 그리고 그것의 뇌에 대한 관계는 컴퓨터의 〈소프트웨어〉와 〈하드웨어〉 사이의 관계와 유사하다. 예를 들어 질투의 느낌을 생각해 보자. 이러한 정신 상태는 상이한 사 람들에게서 발견된다. 그것은 어느 정도 특정한 현실과 관계없이 설명 될 수 있고, 원인이 되어 실행된다. 카이 제곱 프로그램이 입력된 컴 퓨터는 카이 제곱값을 산출하고 질투하는 사람은 독특한 행동을 보인 다. 그러나 질투가 지속될 필요는 없다. 죽 그것은 다른 정신 상태(다 른 프로그램)으로 대치될 수 있고, 그때 〈출력 ou tp u t〉으로서의 행동은 변할 것이다. 기능주의는 경험주의적 전통에서 발전되어 온 가장 고도화된 심신 이론이다. 행동주의나 동일성 이론과 같은 초기의 일원론적 이론들보 다 더 만족스럽다. 그리고 그것은 인지심리학, 언어심리학, 지각이론,

인공두뇌학, 인공지능 등과 같은 인지 과학의 영역에서 경험적 연구를 위한 유용한 개념적 골격을 제공했다. 게다가 초기의 이론들을 기능주 의적 관점에서 재해석할 수 있다는 가능성이 입증되었다 . 예를 들어 프로이드 심리학은 초기의 기능주의적 이론으로 간주될 수 있다. 그리 고 무의식 id, 자아 e g o, 초자아 su p ere g o 는 다른 정신 상태들의 발전 에 중요한 역 할을 하는 기 능적 존재들로 간주된다 [13]. 적어도 몇몇 정신적 상태에 대해서 의도적인 int e n ti on al 성격에 집 착하는 한, 가능주의는 행동주의나 동일성 이론보다 우월하다. 단순히 희망만 하지 않고 어떤 것에 대해서 희망하기 때문에, 희망과 같은 정 신적 상태는 지향성을 띤다(p. 276 참고)． 그리고 컴퓨터 프로그램에서 도 마찬가지이다. 카이 제곱 프로그램은 단순히 계산만 하는 것이 아 니라 카이 제곱값을 계산한다. 그러나 일원론적 이론들과 마찬가지로 그것은 주관적인 질적 경험에 대한 개념을 포착하지 못한다. 다시 한 번 치통을 앓고 있는 사람들을 상상해 보자. 그들은 같은 기능적 상태 에 있다. 즉 동일한 프로그램이 그들의 뇌안에서 작동하고 있다. 그러 나 그러한 생각은 고통에 대한 아픔과 그들의 통증을 사람들이 다르 게 경험할 수 있는 가능성을 포함하지 않는다. 정신적 상태와 컴퓨터 프로그램 사이의 유추는 많은 점에서 의미있다. 그러나 그것은 정신적 현상의 주관적인 측면을 무시한 것이다. 컴퓨터는 전혀 경험할 수 없 고, 네이글이 지적했듯이 만약 치통을 앓는 것이 무엇인지를 설명하지 못한다면, 치통과 같은 정신적 상태에 대한 분석은 불완전한 것이다. 어떤 기능주의자들 [13] 은 자기 반성이 인간의 본질적인 특징이라고 생각한다 죽 그들은 인간에 대한 키에르케고르의 분석에서 세번째 요 소를 구성하는 〈영혼〉이나 〈자아〉의 중요성을 받아들인다 (9 장)． 그러 나 기능주의의 개념적 골격 안에서 자기 반성의 본성에 대해 만족할 만한 설명을 제시하려는 그들의 시도는 완전히 성공하지 못했다.

상호작용론적 이 원론 Inte r acti on is t i c dualis m 이 장의 도입부에서 우리는 데카르트의 이원론적인 심신 이론과 스 피노자의 일원론적인 심신 이론을 간단히 설명하였다. 그리고 바로 앞 에서, 우리는 대부분의 철학자들이 어떻게 스피노자의 발자취 를 따르 는지도 설명했다. 점점 더 세련된 일원론들이 발전되어 왔으며, 그리 고 데네트 Denne tt에 의하면, 〈이원론은 논쟁거리가 될 심각한 관점이 아니라 반대자들을 떠밀기 위한 절벽이다〉 [14]. 그러나 저명한 철학자 중 한 사람인 칼 포퍼 Karl Po pp er 는 이러한 견해에 동의하지 않는다. 『자아와 그 뇌 The Self and Its Bra i n 』 [15] 라는 저서에서 포퍼와 신경생리학자 에클스J C. Eccles 는 이원론 의 현대적 해석을 제시하였다 . 여기서는 포퍼의 세 가지 세계론을 구 성하는 그들의 이론을 대략적으로 설명하였다. 첫번째 세계(세계 1) 는 물질적인 세계이다. 그것은 금속, 나무들, 뇌 세포들, 의자와 컴퓨터 같은 다양한 물건과 구조물들을 포함한다. 그 리고, 많은 자연과학자들의 견해에서 보면 존재하는 유일한 세계이다. 두번째 세계(세계 2) 는 지각, 생각, 느낌, 기분, 기억과 자기 의식 등을 포함한 의식적인 경험의 세계이다. 다른 말로, 자기 또는 정신의 사적인 세계이다 . 행동주의자들과 동일성 이론가들은 이런 세계의 존 재를 부정한다. 포퍼에 따르면 이러한 반대는 〈논박할 수 없을지라도 명백하게 잘못된 것이다〉. 그는 자신의 자서전에서 다음과 같이 적고 있다. 치통에 대해서 언급하지 않고, 우리가 기쁨과 슬픔, 희망과 두려움을 경험한다는 것 그리고 우리가 다소 홍미와 주의를 가지고 책을 읽을 수 있는 것과 같이 우리가 도식적으로나 언어로 생각하는 것- 이 모든 것 은 쉽게 부정될 수 있지만, 나에게 명백한 사실처럼 보인다. 죽 확실히

논증할 수는 없지만 매우 중요한 것처럼 보인다 . 그것은 나에게 그럴듯한 것처럼 보인다 [16]. 세번째 세계(세계 3) 는 언어, 예술 작품, 과학적 이론 등과 같은 모 든 문화적 산물들의 세계이다. 이러한 세계의 많은 대상들은 첫번째 세계의 대상들로 구현된다. 즉 과학적 이론들은 책으로 인쇄(활자화)되 고 조각품들은 돌로 조각된다. 그러나 세번째 세계의 대상들 역시 그 자체로 실재한다. 심지어 아무도 그 책을 읽지 않을 때에도, 책의 내 용이 존재하고 그 속에서 활자화된 과학적 이론은 참이거나 거짓이다. 그리고 고대 이집트의 문어체는 그 누구도 상형문자를 해독하지 못했 올 때에도 존재했댜 포퍼에 따르면, 세계 2( 정신)는 세계 1( 물질적인 세계)과 세계 3( 문화적 산물의 세계)에 대해서 서로 상호작용한다 . 반면 에 세계 l 과 세계 3 은 세계 2 의 매개를 통하지 않고서는 서로 상호작 용하지 않는다. 예를 들면, 인간은 그들 주위에 있는 물건들의 색깔을 지각한다(세계 1-+ 세계 2). 그들은 말하고 쓰는 것을 배운다(세계 3-+ 세계 2). 그들은 한 장소에서 다른 장소로 물건을 옮기는 것을 종종 결심한다(세계 2-+ 세계 1). 그리고 만약 그들이 특히 재능을 타고 났 다면, 그들은 가치있는 예술작품을 생산한다(세계 2-+ 세계 3). 포퍼와 에클스는 인간의 자유에 대한 생각에 동의하는 이론을 발전 시켰으나 근본적인 문제들은 해결되지 않은 채로 남아 있다. 그들은 다소 모호하게 의식적인 정신이 대뇌 반구의 연결 부위 lias io n areas 에서 판독하고 선택하며 그리고 작용한다고 썼다. 그러나 그들은 어떻 게 그러한 것이 가능한지를 설명하지는 못했다. 그들은 몇년 전에 라 일이 아주 훌륭하게 철학에서 추방시킨 기계에 내재된 영혼을 다시 도입한다. 그리고 그들은 그러한 모호한 은유에 몰두한다. 인간의 존 재는 〈읽고〉, 〈선택하고〉 그리고 〈행동할〉 수 있으나 정신이라고 불리 는 신비적 실체에 이러한 속성을 부여하는 것은 의미가 없는 것이다.

요약 A recap itula ti on 우리는 철학적 명제로서의 행동주의가 비록 반증될 수 없을지라도 인간 의식의 존재를 부정한다는 것은 명백하게 잘못되었다는 포퍼에 동의한다. 인간은 의식적인 존재이고 정신적 현상은 행동주의적 용어 로는 만족스럽게 분석될 수 없다는 것은 전혀 의심의 여지가 없다. 우 리는 정신적 상태에 관해서 실재론자임에 틀림이 없고 정신적 상태 를 행동의 원인으로 보아야만 한다. 그러나 정신에 대한 인과성 이론은 정신적 현상의 진정한 본질, 즉 존재론적인 상태에 관해서는 어정쩡한 상태이다. 그리고 아직도 이러한 현상들이 중추신경계에서 물리적인 상태와 과정들로 어느 정도 환원될 수 있는지에 관한 문제가 남아 있 다. 동일성 이론은 그 주장이 논리적인 분석에 취약하기 때문에 반박 되어 왔다. 그러나 물리적이지 않은 기능적 상태들의 존재를 받아들이 는 기능주의자들은 어느 정도 정신적 현상의 특징을 인식하고 있었다. 하지만 그들의 이론은 의식적인 지각, 자기의식, 자기 이해 그리고 인 간의 자율성 등과 같은 개념을 설명하지 못한다. 그것은 자신의 존엄 성과 능력이 도덕적 선택을 하도록 결정하는 사람의 속성들을 무시한 다. 다른 일원론자처럼 기능주의자들은 칸트가 말한 반정립의 입장에 서 생각한다. 일원론의 부적절함은 우리에게 이원론적인 방편을 고려 하게 하지만, 위에서 설명했듯이, 포퍼와 에클스의 이론도 역시 부적 당하다. 일원론과 이원론 사이에서 선택은 불가능하고, 서로 타협할 수 없는 것으로 보이는 서술의 두 가지 형태를 임의대로 논의할 수밖에 없다 는 결론이 도출될 수 있다. 한편으로, 우리는 생물학적이고 행동주의 적 개념들로 인간을 서술할 수 있다. 그리고 이러한 자연주의적 접근 은 많은 분야에서 경험적 과학을 잘 이끌어왔다. 다른 한편으로 느낌, 감정, 희망 등을 서술하기 위해 심리주의적 용어를 사용할 필요가 있

댜 개원의사는 고통, 불안, 절망을 다루어야 하고 환자의 자율성을 존 중해야 한다. 그리고 그는 종종 도덕적 딜레마에 직면하게 된다. 의료 행위의 이러한 측면은 인간이 의식적이고 자기 반성적인 존재임을 증 명해 준다 그리고 그것은 심리적이고 지향성을 띠는 언어가 과학적인 언어만큼 중요하다는 것을 의미한다. 주관성에 관한 현상을 연구하기 위한 가장 좋은 방법은 그 누구보 다도 키에르케고르와 하이데거 (9 장과 10 장) 같은 해석학적 입장을 가 진 철학자들에 의해서 처음 발전되어 왔다. 그리고 9 장과 10 장에서는 의학에 대한 과학적 접근과 해석학적인 접근을 통합시킬 필요가 있다 고 결론지었다 . 이 장에서의 심신 문제에 관한 논의는 그것과 동일한 취지에서 논의되었다. 원주와 참고문헌 [l] Kant, I. Kriti k der rein e n Vemunft. 원 래 1787 년에 발간. Norman Kemp Sm ith 영 역 : Cri tiqu e of Pure Reason, 제 2 판. London : Macm illa n, 1933, p. 464(A532-3). [2] 여기서 언급하고 있는 것은 칸트의 세번째 이율배반이다. 주 [l] 의 책 p. 409 이하 참조. [3] Rort y, R. Phil o soph y and the M irr or of Natu r e. Oxfo r d : Basil Blackwell, 1980, p. 43. [4] Ry le , G. The Concep t of M ind . Hannondswort h : Peng uin Books, 1963, p. 21. [5] 현대 분석철학자들은 경험론적 전통에· 서 있다. 그들은 언어 분석과 논리 분석의 중요성을 강조한다. [6] David s on, D. Menta l events . In : Block, N. (ed.) Readin g s in the Phil o soph y of Psyc h olog y. London : Meth u en, 1980, Vol. 1, p. 109.

[7] Na ge l, T. What is it like to be a bat? In : Nag e l, T. Morta l Qu esti on . Cambri dge : Cambri dge Un ive rsit y Press, 1979, pp. 165-79. [8] Desca rtes , R. Oeuvers ph il o sop iqu es. 원래 1643-1650 년에 발간. Pa ris : Ga mier Freres, 1973, Vol. 3, p. 123. [9] Desca rtes , R. Ph ilo sop h ia z l Writ ing s . E. Anscombe & P. T. Geach 이 부분 번 역 편 집 . London : The Op en Un ive rsity , 1970, p. 280. [10) Sp ino za, B. de. Et hi a z . 원래 1677 년에 발간. R.H .M. Elwes 영역 The Chie f Works of Benedic t de Sp ino za. New York : Dover, 1955, p. 243. [11) Kripk e, S. Nami ng and Necessity . Oxfo r d : Basil Blackwell, 1980. [12) Putn a m, H. Mind , Lang u ag e, and Rea lity. Phil o sop h ia z l Pape rs, Vol. 2. Cambri dg e : Cambri dge Un ive rsit y Press, 1975. [13) Dennett , D. C. Brain s to r ms. Ph ilo sop h ia z l Essays on M ind and Ps yco log y. Hassocks : Harveste r , 1979. [14) Dennett , D. C. Current iss ues in the philo sop h y of mind . Amer i函 Ph ilo sop h ia z l Qu arte r ly, 1978 ; 15 : 249-61. [15) Popp er, K. R. & Eccles, J. C. The Self and its Brain . Berlin : Sp ringe r Inte r nati on al, 1981. [16) Pop pe r, K. Unended Qu est An Inte l lectu al Auto b io g rap h y. London : Fonta na Coll ins , 1976, p. 187

옮긴이 해제 1 패러다임에 대한 의철학적 이해 의학은 과학 sc i ence 인 동시에 의술art이다. 이 말은 의학이 과학적 인 측면과 실천적인 측면을 함께 포함한다는 것을 의미한다. 역사적으 로 볼 때, 고대 히포크라테스 의학 이래로 서양의학은 철학과 분리되 지 않은 채로 존재해 왔다 . 이러한 경향은 시간이 흐르면서 그 정도 가 점차 미미해지기는 했으나 18 세기에 이르기까지 지속되어 왔다. 근대가 시작되는 18 세기 후반에 서양의학은 철학과 완전히 분리되었 지만 의학에서 철학적인 문제가 완전히 없어진 것은 아니었다. 근대 이후의 서양의학은 데카르트적 세계관을 토대로 하고 있다. 데 카르트적 세계관의 본질은 육체-정신의 이원론적 사고체계인데, 기계 론적 패러다임은 이러한 세계관에 근거해 있다. 기계론적 패러다임이 란 〈인체는 기계이고 질병은 이 기계가 고장난 결과이며 의사의 역할 은 인체라는 기계를 수리하는 것〉을 의미한다. 다시 말해서 인체는 각 부분으로 분해될 수 있는 기계로 간주된다. 이를 현대 서양의학의 언어로 다시 풀어 말하면, 질병은 세포 및 분자생물학적 수준에서 파 악될 수 있는 병리적인 기능장애이며 따라서 의사의 역할은 이러한 병리적인 현상을 정상적인 상태로 회복시켜 놓는 것이다. 현대 서양의학에서 질병의 지배적인 패러다임은 분자생물학을 과학 적 신조로 삼고 있는 기계론적 패러다임이다. 〈해부학자들은 전체적인 해부학에는 관심을 잃고 전자현미경학자나 세포생물학자가 되었다. 생

화학자들은 영양과 중간물질대사에서 분자구조와 효소학으로, 생리학 자들은 포유류의 유기체적 기능에서 세포로 관심을 돌렸다. 세균학자 들은 미생물 생리학과 유전학에 관심을 갖는 미생물학자가 되었으며, 약리학자들은 동물에 대한 약물의 효과를 연구하는 것에서 세포 수준 에서 화학약품의 효과를 연구하는 것으로 관심을 바꾸었다.〉 의료인을 비롯하여 보건의료에 관여하고 있는 전문가 들 은 기계론적 패러다임이 세계를 바라보는 〈하나〉의 방식이라는 사실을 잊고, 그것 이 질병을 이해하고 해석하는 〈유일〉한 설명체계라고 믿는다. 그들은 환자를 직접 치료할 때는 물론이거니와 질병에 대한 예방적 대책을 수립할 때조차도 생의학적 패러다임에 근거하고 있다 . 기계론적 패러다임에 사로잡혀 있는 서양의학자들은 은연중에 다음 과 같은 가정을 한다 . 첫째, 그들은 서양의학을 가치 중립적인 것으로 여긴다. 둘째, 이들은 서양의학이 어느 사회에나 보편적으로 적용될 수 있는 지식체계라고 간주한다 . 셋째, 이들은 서양의학이 항상 단선 적으로 진보해 왔다고 생각한다. 이러한 가정에 따르면 서양의학은 앞 으로도 큰 문제없이 - 물론 그들도 비교적 작은 문제점들을 인정하 기는 하지만――발전하여 인류의 질병을 제거하는 데 기여하게 될 것 이라고 본다. 우리는 이런 세 가지 가정이 적합하지 않다는 사실을 논의하기 이전에 생의학적 패러다임을 자세히 이해할 필요가 있다. 이 패러다임은 세 가지 차원에서 파악될 수 있다. 첫째, 기계론적 패러다임에서 세계를 해석하는 개념은 (i) 질병의 원인과 과정을 모두 분자생물학적 수준으로 단순화하는 환원론, (ii) 몸을 기계로 보고 질 병을 기계의 고장으로 파악하는 기계론, (iii) 원인과 결과 사이에 단 지 일대일의 대응관계만 존재한다는 결정론적 인과성, (iv) 인간의 몸 을 정신/신체로 분할하여 인식하는 이원론에 토대를 두고 있다 . 둘째, 지식체계의 구성방식에서 서양의학은 생리학, 조직학, 병리학, 미생물학 등의 기초의학을 토대로 하고 있으며 이러한 기초의학은 다

시 자연과학인 물리학, 생물학, 생화학 등에 그 바탕을 두고 있다. 셋째, 이 패러다임은 다음의 세 가지를 전제로 하고 있다. (i) 질병 은 측정 가능한 생물학적 매개변수의 정상적인 상태로부터의 일탈로 설명되는 과정이다. (ii) 질병의 대상은 데카르트가 말했듯이, 〈그 속 에 정신이란 전혀 없고〉 같은 기능을 수행할 생물학적 유기체이다. (iii) 적절한 치료는 병원(病源, pa th o g e nic a g en t)의 과잉이나 부족을 보충하거나 중성화시킬 물리적(화학적, 전기적, 의과적) 개입이다. 이와 같이 몸과 정신의 분리를 주장하는 데카르트의 이원론(二元論) 으로부터 철학적인 영양을 공급받고 있는 기계론적 패러다임 17) 은 근대 의학의 철학적 지주로서 발전해 왔다. 하지만 기계론적 패러다임이 과 연 인간의 건강을 증진시키고 질병을 치유하는 데 적합한 철학적 패 러다임인가에 대해서는 많은 비판과 논의가 있어 왔다. 의철학(醫哲 學)은 바로 이러한 문제를 검토하는 데 의의가 있다. 2 기계론적 패러다임예 대한 비판 환자의 질병관 환자가 의학과 의료에 대해 느끼는 거리감은 어디에서 비롯될까? 그것은 여러 가지로 설명될 수 있겠지만, 아무래도 질병에 대한 문화 적인 차이를 중요한 요인으로 들 수 있을 것이다. 굳이 병원에서 의사 와 환자의 입장에서 만나지 않더라도, 의사가 생물학적 질병관에 근거 하여 규정하고 판단하는 질병과 환자가 의미하는 질병은 같은 단어를 사용하면서도 문화적으로 차이가 있다. 하버드 대학의 인류학자 겸 정

17) Kuhn, T., The Str uc tu r e of Sc ien ti fic Revoluti on s, 『 과학혁명의 구조 .!l， 김명 자 옮김, 동아출판사, 1992.

신과의사인 클라인 만은 전자를 dis e ase, 후자를 i llness 로 명명하고 있다 .18 ) 이러한 차이는 결코 사소한 것이 아니다. 임상적 상황에서 의 료인과 환자 사이에 이루어지는 대화에서 장애가 발생하는 것은 대부 분 질병에 대한 문화적인 해석의 차이 때문이다 .19) 예를 들어 누구나 질병을 앓게 되면 통증pai n 을 호소하게 된댜 통 증은 질병이 야기하는 물리적 아픔이다. 고통은 환자가 질병으로 인해 겪는 문화적인 경험으로서 한 사회의 정치적인 억압의 정도, 이데올로 기적인 성격, 경제적인 구조 등에 의해 그 강도가 결정된다. 생의학적 패러다임에서는 신체의 기능적인 장애에만 관심을 가지기 때문에 의 사들은 환자의 통증에는 관심을 갖지만 환자가 체험하는 고통에 대해 서는 무관심하게 된댜 생의학적 패러다임에 근거한 현대 서양의학은 환자들이 호소하는 고통의 경험을 임상적인 실체 clin ic a l en tity로 환 원시켜 버린다. 그 결과 환자들은 질병에 대한 문화적 경험인 고통으 로부터 소외되고 마는 것이댜 20) 신재 정신, 영성(靈性) 서양의학은 질병의 공간적 분절화를 통해 지식체계가 축적되고 있 으며 의학의 전문화 과정은 그것의 산물이다. 서양의학에서 분절화라 는 가지치기 과정은 정교하게 이루어지는데 반해, 전문화된 학문 분야 사이의 가로지르기는 신통하지 않은 것 같다. 그것은 생의학적 질병관

18). Kleir u nan A., Pati en ts and Healers in the Conte x t of Cultu re , Berkeley and Los Ang e les : Un ive rsity of Ca lifor n ia Press, 1980. 19) Wa itzkin, H., The Politi cs of Medic a l Encounte r , New Haven : Yale Un ive rsit y Press, 1993. 20) Cassell, EJ, The Natu re of S 네e r i n g and the Goals of Medic ine , Ox for d : Ox for d Un ive rsit y Press, 1991.

을 재생산하고 유통시키는 지식계층으로 가득찬 대학이나 병원에서 불가피하게 일어나는 현상이다 . 신체와 정신의 이분법에 기초한 생의 학적 패러다임에서는 정신을 신체의 원인이라기보다는 결과로 간주하 기 때문에 정신이 신체에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 진지한 연구가 이루어지지 않는다. 정신과 신체의 상관관계를 탐구하는 심신 상관(心身相關)의학p s y chosoma ti c me di c i ne 은 미국 의학의 강한 전 자기장에 놓여 있는 우리나라의 의과대학에서는 별로 중요하게 인식 되지 않는다. 미국의 심신상관의학협회의 로고롤 보면 의료인의 상징인 아스클레 피우스의 뱀지팡이 위에 세 개의 동그라미가 서로 겹쳐진 모양을 하 고 있다 . 2 1) 세 원은 인간의 세 가지 구성 요소인 신체, 정신, 영혼을 나타낸다. 생의학적 패러다임에서는 신체의 질병을 치료하는 데 주로 관심을 갖지만, 우리는 신체, 정신, 영혼을 전일론적으로 치유 he aling 하는 지식체계를 대안으로 제시한다. 요즈음 우리나라의 매스미디어에 도 자주 등장하는 대체의학이 이에 해당한다 (5 장)． 앞에서도 언급했듯 이, 최근에 세계보건기구가 건강의 정의에 영적인 차원을 포함한 것도 이런 맥락에서 이해할 수 있다. 의학의 정 (正)과 반(反) 생의학적 패러다임을 추종하는 현대의 서양의학자들은 의학이 단선 적으로 발전해 왔다고 믿는다. 그러나 의학의 역사에 조금이라도 관심 있는 사람이라면 서양의학에는 서로 상반된 두 가지 흐름이 늘 존재 해왔다는 것을 안다. 히포크라테스 의학에서도 질병을 인식하는 철학 적 사고에서 경험론 em piri c i sm 과 합리론 ra ti on ali sm 이 대립하고 있

21) Weil, A., Sp o nta ne ous Healin g , 『자연치유.1l， 김옥분 옮김, 정신세계사, 1996.

었음을 알 수 있다.（의철학 참고) 마찬가지로 의학의 방법에서도 관찰 과 추론(사변)은 여전히 대조가 된다. 또한 질병을 어떤 공통된 원인 과 특성이 있는 환자의 신체에 존재하는 〈실체〉로 보는 존재론적 onto l og ica l 개념과 질병을 어떤 특정 환자의 몸에 드러나는 〈현 상〉 으로 파악하는 생 리 적 인 ph y s io l og ica l 개 념 은 시 간과 공간에 따라 지 배적인 입장을 달리해 왔댜 22) 이상과 같이 서양의학의 발전은 개념, 이론, 방법에서 단선적인 방향으로만 진행되어 온 것이 아니다. 어떤 경우에 그것은 서로 혼재되어 있기도 하며 다 른 경우에 그것은 대립 되기도 한댜 정상성 normal ity의 개념 생의학적 패러다임에서는 질병은 측정 가능한 여러 생물학적인 변 수들의 정상적인 상태로부터의 일탈이라는 개념으로 충분히 설명될 수 있다고 가정한다. 생의학적 질병관에서 중요한 잣대가 되는 것은 정상성의 개념이다. 미셸 푸코 M i chel Foucaul t가 말했듯이, 생명의 정상적인 상태와 병리적인 상태에 대한 이분법적인 사고는 근대 임상 의학의 산물이다. 그러나 정상성은 과학적인 개념이 아니라 가설에서 평균치나 표준치에 준하는 어림셈이다 . 그것은 정상성에 대한 측정이 이루어진 시간, 공간, 방법뿐만 아니라 측정 대상자와 관련된 사회문 화적 변수에 따라서도 달라질 수밖에 없다는 것을 뜻한다. 전통적으로 정상범위는 정상적인, 즉 건강한 사람들의 집단에서 나 타나는 결과들의 95% 를 포함하는 것으로 계산된다. 따라서 건강한 사람에 대해 비정상적인 검사결과가 나올 위험률은 5% 이다. 그러면,

22) Tem kin 0, The Double Face of Jan us and Oth e r Essays in the Hi st o r y of Medic ine , Baltim ore: Joh ns Hop kins Un ive rsit y Press, 1977, pp. 441-455.

정상적인 사람에 대해 열 번의 검사를 한다고 가정해 보자. 이때 열 번 중 최소한 한 번의 검사가 비정상으로 나타날 확률은 1-0.9510 으 로, 이것은 약 40% 에 이른다. 만약 25 번의 검사를 한다면(이는 임상에 서는 드문 일이 아니다) 그 확률은 72% 에 이른다. 〈그러므로 정상인이 란 충분히 검사되지 못한 사람인 것이다.〉 정상성의 통계적 개념은 또 다른 문제를 야기한다. 정상범위를 결정 한 사람은 그가 조사한 각 개인이 정상이거나 건강하다는 것을 어떻 게 확신할 수 있는가? 아마도 그는 건강해 보이는 사람들을 많이 선 택했을 것이고, 이것은 이른바 기계적 패러다임에 따른 건강과 질병의 정의가 일군의 사람들의 건강상태에 대한 모호한 안상에 근거한다는 것을 의미한다 결국 사람이 아픈가 아닌가 하는 문제는 사실의 문제 가 아니라 판단의 문제인 것이다. 특정병인설 인체 내에서 발생하는 특정 질병은 특정한 세균이 인체 내에 침입 함으로써 발생하는 것이라고 주장한 19 세기의 파스퇴르나 코흐의 선 구적인 업적은 19 세기 세균학의 위대한 진보임에 틀림없다. 그런데 하나의 질병이 한 가지 요인으로 발생한다는 이 생각은, 기계의 고장 은 하나의 잘못된 기능으로 환원될 수 있다는 데카르트적 생명관과 일치하는 것이었다. 이와 같이 파스퇴르의 환원주의적 질병관이 현대 서양의학의 기본 적 원칙이 되었지만, 의사들은 그의 질병관을 너무 단순하게 해석했 다. 르네 뒤보 Rene Dubos 에 의하면, 파스퇴르는 근본적으로 환경의 중요성을 충분히 인식하고 있었다 .23) 파스퇴르는 누에의 연구를 통해

23) Dubas, R., Louis Paste u r: Free Lance of Sc ien ce, New Ed ition , New

질병이 특정 세균, 숙주, 환경의 복잡한 상호작용으로 발생한다는 사 실을 인정하면서 연구에 대한 생각을 다음과 같이 피력하였다. 〈내가 만일 누에병에 대한 연구를 새로 시작한다면 나는 누에 들 의 활기와 저항력을 증가시키는 환경조건에 대한 연구에 노력을 기울일 것이다. 〉 특정병인설이 발전함에 따라 생의학적 연구의 초점이 숙주와 환경으 로부터 미생물에 대한 것으로 바뀌게 되었지만, 파스퇴르에 의하면 의 사의 역할은 자연적 저항력을 가지는 신체의 생리적 조건을 회복시키 는 것이다 . 〈(이러한 사명은) 내과 의사나 외과 의사가 마음속에 간직 해야 할 원칙이다.〉 특정병인설에서는 질병을 생물학적 기능의 장애로만 간주하기 때문 에 의학적 문제는 분자들의 메커니즘에 관한 것으로 환원되어 버린다 . 따라서 이러한 생의학적 연구에 기반한 의학지식을 습득한 의사들은 질병에 대한 치료법을 임상적인 수준에만 국한하여 환자들에게 제시 하게 된다. 특정병인설을 질병 치료의 근거로 삼는 의사들은 질병으로 고통받는 〈환자〉를 치료하는 것이 아니라 신체 특정 부위의 〈질병〉을 치료하는 데 몰두하게 되는 것이다. 3 의학과 사회학의 〈가로지르기〉 생의학적(生 醫學 的) 패러다임에서는 모든 질병은 인류 전체에 보편 적으로 적용되는 특징을 가진다고 본다. 다시 말해서 질병의 중상과 경로는 그것이 처한 역사적 시간과 공간, 문화와 사회를 막론하고 같 다고 가정한다. 따라서 이 패러다임에 의해 사회화된 의사들은 질병을 분자생물학적 특성 이 나타나는 하나의 생의 학적 실재 (b i ome di cal

York : Sc ribn ers, l

real ity)라고 믿게 된댜 그러나 질병이 의사에 의해 어떻게 규정되고, 환자는 어떻게 정의되 는가, 의사와 환자가 어떻게 만나는가, 의사와 환자가 질병에 대하여 어떻게 느끼고 이해하는가를 결정하는 데에 사회적 요인은 중요한 역 할을 한댜 질병이 지니는 의미에 대한 지식체계는 그 질병을 경험하 고 있는 환자의 사회문화적 공간과 시간에 따라 달라지게 마련인 것 이다. 질병에 대한 생물학적 정의는 질병이 구성되는 이러한 사회적 과정을 배제하고 질병의 의미를 기술적인 범주로 제한한다는 데 문제 점이 있다. 이에 비해 〈질병의 사회적 구성 socia l constr uc ti on of ill ness 〉이 라는 관점은 질병의 치유에서 환자의 역할 개념을 생각할 때 매우 중 요하다. 왜냐하면 생의학적 패러다임에 따르는 한, 의사들은 환자 자 체보다는 신체 내의 di sease 의 원인균을 규명하면 되는 것이고 환자 들은 수동적으로 의사의 처방에 따르기만 하면 된다. 그러나 질병의 사회적 구성이라는 관점을 취하게 되면, 의사들은 환자와의 상호 협동 과정을 통하여 그들이 경험하고 있는 ill ness 의 사회문화적 의미를 이 해하게 되고 환자들은 치유의 전과정에 적극적으로 참여할 수 있게 된다. 생의학적 패러다임에서는 의학을 과학적 합리성의 표현양식으로 간 주하고, 의사들은 자신들이 이러한 과학적 합리성을 대변한다고 생각 한다. 의사들은 질병이 발생한 국소적 부위의 원인균을 찾아내어 그것 을 제거하는 데 일차적 관심을 둔다고 스스로 믿기 때문에, 그들은 자신들이 사회에 대해 객관적 위치에 서 있다고 생각하는 것이다. 그 러나 의사들은 환자에 대한 질병의 치료과정을 통해 사회에 여러 가 지 형 태로 개 입 해 왔다. 이 른바 의료화 me di c ali za ti on 라고 불리 는 이 러한 과정에서 의학은 실제로 과학적 중립성을 지키는 것이 아니라 사회적 통제의 기능을 수행한다는 사실이 판명되었다언 의료화가 일

어나는 기전을 이해하는 것은 의학의 사회적 기능을 이해하는 데 매 우 중요하다. 노화나 임신, 그리고 알코올 중독이나 약물 중독 같은 문제는 예전에는 〈의학적인 문제〉로 인식되지 않았다. 앞의 두 가지 는 삶의 자연스런 과정이었으며 뒤의 두 가지는 신체적인 약점 정도 로 이해되었다. 하지만 이제는 상황이 바뀌어 의사들은 이 를 〈의학적 인 문제〉로 받아들이게 되었고 의학적인 치료 방법을 구하게 되었다. 사회의학은 사회적인 존재로서의 환자를 인정한다. 전통적인 역학에 서 경험주의적 사회학에 이르기까지 기존의 사회의학은 자연주의적 관점을 지지한다 . 이들은 통계적 분석 방법에 의거하여 다양한 사건과 현상 간의 인과관계를 밝혀낸다. 자연과학적인 방법으로 훈련을 받았가 때문에 그들은 사회적 의미를 해석하는 데 별로 관심을 두지 않는다. 철학적으로 볼 때, 임상의사와 역학자들은 실재론자로 규정되고, 의 료사회학자들은 극단적 경험론자로 구분된다. 막스 베버의 방법론적 개인주의, 피터 윈치의 분석적 해석학, 가다머의 해석학 이론, 하버마 스의 비판 이론 등은 경험적 사회의학자들의 한계를 이론적으로 보완 해준댜 피터 윈치는 사회제도 문화 또는 하위문화의 언어롤 이해하는 것이 문화적 맥락에서 일어나는 사회적 행위를 설명하는 데 중요하다고 주 장한댜 가다머는, 해석학의 문제는 언어의 올바른 습득에 있지 않고 언어라는 매개체를 통해 일어나는 상황을 제대로 이해하는 것이라고 하며 〈이해의 지평 hori zo ns of unders ta n di n g〉이 융합되는 해석학적 순환론 hermeneuti c c i rcle 의 과정 을 강조한다. 하버 마스에서 는 이 데 올로기적으로 중립적인 사회이론을 정립하기는 위해서 여러 비판적 분석 중에서도 이데올로기 비판i deolo gy c ritiq ue 이 중요하다고 한다. 이를 통해 하나의 특수한 맥락에서 사용된 언어 또는 개념이 그것과

24) 르네 팍스, 『의료의 사회학.!l， 조혜인 옮김, 나남, 1993.

는 무관한 맥락에서 사용될 때 발생하는 이데올로기적 왜곡을 드러낼 수 있게 된댜 사회이론이 오로지 특정한 관심을 형성하고 현존하는 권력구조 를 유지하는 데에만 기여하지는 않는다는 것을 확인하기 위 하여 이데올로기 비판은 필요하다. 사회의학이 사회적 기술 이상의 것 이 되고 보건의료문제를 해결하는데 기여하기 위하여 의료사회학자들 은 이러한 해석학적 방법론 들 을 수용할 필요가 있다. 4 정신분석 정신의학, 특히 정신분석은 해석학적 사고와 자연주의적 사고 사이 에서 가장 심각한 논쟁거리가 되고 있다. 실존주의 철학자이자 정신과 의사였던 칼 야스퍼스는 『 일반정신병리학 』 이란 유명한 저서에서, 프로 이드주의를 〈과학을 가장한 교조적인 운동〉이라고 간주하였다. 칼 포 퍼는 〈한 이론의 과학적 지위에 대한 기준은 그것의 반증 가능성, 반 박 가능성, 검증 가능성이다〉라고 언급하고, 정신분석이론은 그 어느 기준도 충족시키지 못한다고 주장하고 있다. 이러한 주장에 반대하는 일군의 철학자들과 정신분석가들은 정신분석적 방법이 과학적 실험이 아니라 이해와 해석 그리고 반성이며, 정신분석이 현상학의 일부로 간 주되어야 한다고 결론을 내렸다. 스위스의 정신과 의사인 칼 레쉬는 정신분석이 해석학적인 과정에 기여하는 방법을 기술하고 있다. 동일한 문화적 배경을 공유한 환자와 정신분석가는 사전 이해의 기초 위에서 환자의 모습을 그려보려고 노 력 하다가 막히 게 되 면 유사 자연주의 적 qu asi- n atu ralist ic 추론에 근 거해―—환자의 행동을 원인이 있는 자연적 현상으로 간주하는­ 가설을 세우고 이를 면담을 통해 환자가 인정하게 되면 현상학적 수 준의 의사소통이 진행된다는 것이다.

또한 정신분석학적 개념은 초-해석학적 meta - hermeneuti c 언어로 구성되며, 이는 객관적인 검증을 회피하게 된다고 한다. 저자들은 해 석학적 원리로서 정신분석학을 이해하는 것을 옹호하면서 모든 정신 질환을 비정상적인 뇌의 기능과 부적응적인 행동으로 환원하려는 시 도에 대해 반대하고 있다. 따라서 정신분석은 자연과학과 해석학 사이 의 균형적 관점을 취해야 한다. 5 의료윤리 의사들은 시간이 갈수록 매일 매일의 생활 속에서 중요한 윤리적 문제들에 직면하게 된다. 한 사회에서의 의료의 도덕률은 환자들의 권 리 수준, 보건의료제도, 교육 수준, 그리고 의학적 지식이나 기술 수준 을 반영하고 있다. 이렇게 볼 때 히포크라테스 이래로 변화되어 온 의 사의 도덕률은 현재의 의사들에게 충분한 길잡이를 해주지 못하고 있 댜 더구나 첨단 의료 테크놀로지의 발전으로 기촌의 의료윤리는 심각 한 위기에 놓여 있다. 의료윤리는 사회와 동떨어진 채로 존재할 수 없고, 사회의 일반 규 범 및 가치와 일치되어야 한다. 의료윤리는 자유 의지를 가지고 스스 로 반성하는 존재로서의 인간이라는 키에르케고르와 칸트의 개념에 기초해야만 하며 개인의 자율성과 사회적 행위의 정당성이 통상적인 공리주의적 생각들보다 우선한다. 그런데, 철학으로서의 윤리적 개념 들이 우리 사회의 유교적 도덕률과 어떻게 접목될 수 있는지는 심각 한 주제임에 틀림없다. 임상 진료 및 연구에서 초래되는 윤리적 문제들도 검토의 대상이 된다. 임상의사는 환자에게 최선의 결과를 가져올 수 있도록 환자 중 심의 공리주의에 따라 행동하여야 하며 모든 가능한 사건들의 확률과

유용성을 함께 고려해야 한다. 또한 임상의사는 규칙 공리주의적 접근 방식으로 사회 전체의 이해관계를 고려하여야 하며, 의사 결정 과정에 서의 환자의 자율성을 존중해야 할 의무가 있으며 진단과 예후룰 숨 기는 것은 의사의 권한을 넘어선 것이다. 의사윤리에 관한 세계적인 헌장인 〈헬싱키 선언〉에 의하면 어떤 의 학 연구이든 대조군을 포함한 모든 환자에게 가장 최선이라는 검증된 진단과 치료라는 것이 보장되어야 하며 인간을 대상으로 하는 모든 연구 계획은 독립적안 윤리위원희의 승인을 필요로 한다. 죽 의학연구 에 대한 정확한 지침이 국가적 수준에서 수립되어야 한다는 것이다. 6 결론 세계보건기구는 최근에 인간의 건강을 신체적, 사회적, 정신적 차원 뿐만 아니라 영성적인 차원까지 포괄하여야 한다고 발표했다. 1986 년 에 처음 발간된 이 책은 앞의 세 가지 차원에 대해서는 아직도 유효 할 만큼 심도 있는 의철학적 논의를 전개하고 있다. 하지만 건강의 영 성적 측면을 의학이 어떻게 포함해야 하는지에 대해서는 별로 언급이 없다. 정신적인 것과 신체적인 것 사이의 관계에 대한 철학적 입장을 완벽하게 해결하려는 함정에 빠져들수록 우리는 서양철학사에서 지속 되어 왔던 일원론과 이원론의 문제로 다시 되돌아가게 되며 이는 호 모 메디쿠스 homo me di cus 로서의 인간이 본질적으로 지니고 있는 영 성적인 차원이라는 문제롤 회피하는 셈이 된다. 데카르트의 이원론이 라는 문제를 해결하는 것처럼 보였던 의철학은 21 세기의 문턱에서 새 로운 의학적 담론에 직면하고 있다.

옮긴이 후기 이 책은 옮긴이 중의 한 사람이 미국의 촌스홉킨스 대학의 박사과 정에 있 을 때 의사학연구소의 도서실에서 발견한 것이다 . 존스홉킨스 의 학도서 관은 이 대 학의 초대 학장인 윌 리 엄 웰치 Wi lliam Welch 의 이름을 딴 웰치 도서관으로 더 잘 알려져 있는데 맨 꼭대기에 의사학 연구소가 위치해 있다. 의학에서의 인문학적 전통을 중요하게 생각하 는 사람 들 은 지식의 보고( 寶庫 )인 도서관의 공간적 배치를 우리 나라 와는 다르게 하고 있음을 알 수 있다. 의사학연구소의 도서실에는 의 사학에 대한 책들은 물론이거니와 의철학, 의료사회학, 의료인류학 등 에 관한 책들이 빼곡히 소장되어 있다. 의철학에 관한 책들도 다양하 게 정리되어 있었는데 그 중에서 이 책을 번역하기로 결정한 것은 의 철 학의 입문서로는 이만큼 체계적으로 써 놓은 책을 발견하지 못했기 때문이댜 옮긴이들이 재직하고 있는 의과대학은 기존의 대학과는 달리 아직 전통이 짧다. 역사가 일천한 대학에서 문화적 전통을 올바로 세워나가 는 것은 매우 중요하기에 우리는 기존의 대학과는 차별성이 있는 연 구가 필요하다고 보았으며 이 책의 번역도 그런 맥락에서 이루어진 것이다. 이 책은 서로 다른 학문적 경험을 가진 학자들에 의한 공동 연구의 소산이다. 각각 덴마크의 철학자, 내과 의사, 정신과 의사인 지은이들 은 학제간 연구룰 통하여 훌륭한 저작을 남겼다. 인문학과 의학의 협 동 연구를 통하여 의학의 인문학적 정신이 불꽃을 발하게 된 것이다.

이 책은 이미 영어, 프랑스어, 일본어, 독일어, 스페인어, 이탈리아어 등으로 번역되어 있을 정도로 국제적으로도 학문적 신뢰성이 높다. 지은이 들은 미국의 유명 한 과학사가(科 學史家 )인 토마스 쿤 Thomas Kuhn 의 패러다임 이론에 큰 영향을 받았음을 책의 서두에서 밝히면 서 현대의 의학이 패러다임의 불안정기에 접어들었다고 말한다 . 그리 고 경험론과 실재론의 철학적 입장을 비교한 뒤에 오늘의 의학사상에 어떻게 대립적으로 반영되고 있는지를 보여준다. 독자들은 의학 연구 와 임상 진료에서 이루어지는 모든 현상들이 이러한 두 가지 대립된 철학적 사고에 밀접하게 연관되어 있음을 깨닫게 될 것이다. 이 책은 흔히 가계론적 패러다임로 알려져 있는 현대 의학의 철학 적 토대에 대하여 비판적인 논의를 하고 있다. 기존의 생물학적 질병 관에 근거한 기계론적 패러다임은 현대 의학에 대해 제가되고 있는 다양한 도전들을 극복하는 데 유효하지 않다는 것이다 . 또한 지은이들 은 의학적 사고의 모든 과정에서 필연적으로 나타나고 있는 인과성의 논리를 설명하면서 임상의사와 의과학자들은 이 개념에 대해 좀더 엄 격한 학문적 자세롤 가져야 한다고 주장한다. 질병을 분류하는 작업은 의학에서 꼭 필요한데, 기존의 질병 분류 기준은 현실적으로 맞지 않는 부분이 있다. 지은이들은 존 로크J ohn Locke 의 철학 이론을 검토하면서 이 이론이 질병 분류의 기준에 적 합한 이유를 검토하고 있다. 대부분의 임상의사와 의학연구자들이 임 상적인 사고에서 핵심적인 개념인 확률에 대해 무심히 생각하는 경향 울 통렬히 비판하고 있는 지은이들은 확률의 개념이 지니는 철학적 의미를 인식해야 한다고 말한다. 정신과 신체의 이분법적 분리 Ca rtes ia n du ali sm 가 초래하고 있는 현대 의학의 제문제에 대해 지온이들은 많은 지면을 할애하고 있다. 정신 질환의 개념에 대한 기존의 경험주의적 관점이 초래하는 문제들

을 보여준 뒤에, 이에 대한 대안적인 관점들을 제시하고 있다. 특히 정신분석을 자연과학적인 경향으로만 해석하려는 풍토에 대해서도 해 석학적 관점과의 균형을 취해야 한다고 역설한다. 정신과 신체의 바람 직한 관계를 어떻게 설정해야 하는지에 대해서도 지은이들은 몇 가지 이론들을 검토하고 있다. 이 책은 현대의 사회의학이 보여주는 방법론적 문제를 예리하게 비 판하고 있다. 지은이들은 사회의학의 경험주의적 경향을 보완하기 위 해서는 해석학과 비판이론이 유용하다는 것을 보여준다. 의학윤리도 의철학이 다루어야 할 중요한 영역이다. 모든 의학적 결정에는 윤리적 문제가 수반되므로 지은이들도 의학윤리의 철학적인 문제를 철저히 분석하고 있다. 이상과 같이 이 책은 의철학의 다양한 분야를 거의 빠뜨리지 않고 일목요연하게 잘 정리하고 있다. 그렇게 두껍지 않은 책으로 의철학의 중요한 주제들을 다룬다는 것은 결코 쉬운 일이 아니었을 것이다. 우 리로서는 이 책이 의과대학의 학부 학생들이 읽기에는 다소 어려운 것이 마음에 걸리긴 하지만, 대학원 과정이나 전공의 교육에는 매우 적합한 책이라고 확신한댜 의사로서 가장 중요한 사회화 단계인 대학 원 과정이나 전공의 교육이 체계적으로 이루어지고 있지 못한 우리의 현실에서 의철학 교육은 중요한 의미를 지닌다 . 젊은 의사들은 의철학 에 대한 이해를 통하여 앞으로 그들이 걸어가야 할 무한한 의학의 세 계에서 영원한 나침반을 갖게 될 것이다. 우리 나라가 당면하고 있는 의료 문제는 실타래로 엉켜져 있어서 어디에서 문제를 풀어야 할는지 모를 정도로 복합적이다. 이런 문제들 의 모순덩어리를 풀어가기 위해 의철학의 눈으로 현상의 본질을 꿰뚫 는 지혜가 필요하다. 이 책은 바로 이런 지혜를 기르는 데 크게 도움 이 될 것이라고 확신한다. 현상적으로 드러나고 있는 의료제도의 많은 문제점들은 서양의학의 생물학적 패러다임과 밀접하게 연관되어 있다.

다시 말해서 한 사회의 의학지식체계가 바뀌지 않는 한, 그 사회가 당 면한 의료 문제의 본질은 바뀌지 않는다. 결국 이것이 이 책의 사회적 메시지이다. 이름을 일일이 거명할 수 없을 정도로 많은 분들이 이 책의 번역본 을 읽고 번역의 오류를 지적하였음에도 불구하고 번역에 대한 최종 책임은 옮긴이들에게 있다. 이 책의 번역을 지원해 준 대우재단에 대 해 심심한 감사를 드린다. 1998 년 9 월 삼라만상의 근원인 물의 동네에서 옮간이

A Abel, T. 221 Adler, A. 216, 219, 225 Austi n, J. 243 B Becker, H.S. 159 Benth a m, J. 241, 243 Berkeley , G. 6, 36 Beveri dg e, W.H. 81, 82 Bhaskar, R. 50 Bli ss , B.P. 239 Boorse, C. 79, 80, 81, 84, 85- 87 Boy le , R. 36 Brenta n o, F. 276 c Cameron, N. 214 Carnap, R. 40 Cassell, E. 88, 89 Cohen, W . 267 D Da niels , N. 249

Darwi n, C. 21 David s on, D. 276 Dennett , D.C. 288 Desca rtes , R. 278-9, 288, 293, 295, 299, 305 E Eccles, JC . 288, 289, 290 Ein s te i n , A. 21 Eng e lhardt, H.T. 84 Er iks on, E. 216 Ey se nck, H.J. 228 F Fein s te i n , A.R. 118 Forste r , E.M. 32 Foudrai ne , J. 147, 148 Freud, A. 197 Freud, S. 214-219, 225-2'2: 7, 287, 303 Fromm, E. 207 G Gadamer, H-G. 9, 169, 194, 199-203, 222, 302 Gavaret, J. 61-67, 72-73

Habermas, J. 9, 169, 194 , 202-208, 220, 223, 302 Hack ing , I. 50 Ha milton , M. 153 Harre, R. 50, 193-194, 208 Ha rtma nn, H. 217-217 Harvey, W . 35, 57-58 Heid e gg e r, M. 9, 169-170, 172, 176-177, 181-182, 195, 199, 220, 222, 276, 291 Hesslow, G. 226 Homey, K. 216 Hume, D. 6, 36-39, 41, 47, 72, 94, 169, 195, 256 J Jas pe rs , K. 216, 303 Joh nsen, S.G. 65- 67 , 69- 70 Joh nson, A.G . 239 Jun g , C. 216 K Kant, I. 47, 235, 240, 246- 24 8, 250, 259-260, 273-'l:7 5 , 280, 284, 290, 304 Kendell, R.E. 81-82, 153 Kepl e r, J. 35

Kier keg a ard, S. 9, 169- 17 6, 179- 181, 195, 219, 245, 250, 259, 273, 278, 284, 287, 291, 304 Klein , M. 216 Komrad, M. S. 264 Kraepe lin, E. 151, 153 Krau p l - T ay lo r, F. 8.5 K.ripk e, S. 28.5 Krog h -Je n sen, P. 119 Kuhn, T.S. 6, 16- 23 , 26- 28 , 47, 143, 163, 169, 308 L La ing , R.D . 147- 14 8 Laseg u e, E.C . 70 Lesche, C. 220, 223-224, 228- 22 9, 303 Linn aeus, C. 60, 110, 113 Locke, J. 6, 36- 37 , 46-48, 59, 108-109, 112-113, 117, 122, 124, 169, 195, 308 Lorenzer, A. 220, 223-224, 228-229 Lou is, P.C.A . 61, 63 M Mach, E. 39 Macki e, B. 97, 238

Mage e, B. 43 Medawar, P. 43 Mill, ].S. 243 Mu rph y, E.A . 78 N Nag e l, T. 175, '2:77 -'2:7 8 , 284, 287 New ton , I. 21, 35, 61 P Pa rise r, S.F . 162 Pavlov, I. 157-158 Plato 118- 11 9, 121-122 Pop pe r, KR . 짜 28, 42- 45 , 47-48, 169, 218-219, 225-226, 288-290, 303 Praag, H.M . van 148 Putn a m, H. 285 Q Quine , W.V. 115 R Rachman, S.J . 228 Rapa po rt, D. 216 Rawls, J. 246-248, 261, 263, 265

Rico eur, P. 220 Rort y, R. 까 4 Ross, A. 80, 149-151 Rousseau, J.-J . 112, 123 Russell, B. 42, 51, 240 Ry le , G. 156, '2:15 , 280-281, 289 s Sa rtre, J.P. 9, 169, 248 Sauvag e s, F. Bois s ie r de 00, llO, ll3 Scadd ing , J.G . 80-81, 83 Secord, P.F. 193-194, 208 Sk inn er, B.F . 157-158, 165 Sma rt, J.J.C . 50 Sp ino za, B. de 업 9-280, 288 Su lliva n, H.S . 216 Sy d enham, T. 59 Szasz, T.S . 147-148 w Watk ins , J. 193, 194 Wats o n, J.B . 157 Weber, M. 192, 302 Wi lso n, G.T. 228 Wi nc h, P. 194- 19 8, 202, 222, 302 Wi ttge nste in, L. 19, 29, 196-1'5 7, 199, 202

기 가언 적 인 명 법 Hy po th e ti ca l im p e rati ve 235 객관성 Obje c ti vi t y 38-39 객관적 진리 Obje c ti ve truth 73, 179-180 검 증 가능성 Veri fiab il ity 40-41, 44, 219, 225, 303 결과론적 윤리 이 론 Conseq u enti alist eth i c a l the ori es 경험론 Emp iricis m 6, 24, 31-36, 40, 46, 51, 55, 58, 60, 63, 65, 68, 72 공리 주의 Uti litarianism 243-245, 247, 252, 254, 256, 260, 269, 304 공포 Phobia 152-153, 168 과학 혁 명 Scie n ti fic revoluti on 20 구별 기 준 Demarcati on cri ter i on 구성 적 속성 Constit ue nt att ribu te s 171, 172 귀 납 Inducti on 41- 42 , 45-49, 144 귀무 가설 Null hyp o th e sis 140-142 규범 윤리 학 Normati ve eth ics 236-237, 239, 241-242, 249 규칙 공리 주의 Rule uti litarianism 243, 252 기 계론적 모델 Mecha nica l model 75-79, 83, 86, 91, 104, 154, 187, 241 기 능주의 Functi on a lism 229, 283, 285-287 기본적 인 인간 관심 Fundamenta l human int e r ests 207 기술 Techn iqu e 67-68 기 술 윤리 학 Descri ptive eth ics 236 기 술적 관심 Tech nica l int e r est 204-205, 207-208 L 논리 적 행 동주의 Log ical behavio u rism 157, 280

E: 동일성 이론 Identi ty the ory 283- 28 7, 290 동 종요법 Homeop a th y 57 □ 매 타 윤리 학 Meta - et h ics 236-237, 239, 241, 249 닌 반성 적 평 형 상 태 Wi de refl ec ti ve eq uilib r i um 249, 'Z72 반실재 론 Anti -r ealis m 34, 38 반정 신 의 학 Anti -p s yc h iat r y 147 반 증 가능성 Falsif iab il it y 44 - 45 , 219, 225, 303 발 생 적 인과 이 론 Generati ve the ory of causati on 38 방법 론적 개 인주의 Meth o dolog ica l ind ivi d u ali sm 192, 194, 302 배이즈의 정리 Bay e s' the orem 135-136, 142 베 이 즈의 진 단 Bay e sia n diag n osis 병 인 론 Path o g e nesis 114, 152 본질 론 Essenti alism 부권주의 Pate r na lism 259-265 부대 현상론 Ep iph enomena lism 285 분석 적 해석 학 Analyt ica l hermeneuti cs 194-195, 198-199, 210, 302 불안 Ang s t 150, 152- 15 3, 156, 158-159, 162, 165, 167-168, 170-172, 175-178, 181- 18 2, 188, 214, 219-220 불안 Anxiet y 비과잉적 원인 요소 Non-redundant causal factor 비 엔나 학파 Vi en na Cir cle 36, 51, 195, 225 비요청적 부권주의 Unsoli cit ed pa te r an lism 262, 264

비 판 이 론 Cr itica l the ory 1 94, 203, 207-302 비판적 임상학파 Cr itica l clin ica l school 24, 26-27, 64, 72, 151, 190 빈도 확률 Freq u enti al pro babil ities 128-131, 134- 13 7, 140-142, 144 人 사색 적 인 실 재 론 Sp ecu lati ve rea lism 사전 지식 Pre-understa n d ing 141-142 사회 계 약론 Socia l contr ac t the ory 247, 261, 265, '?:11 사회정신의학 Socia l ps yc h iat r y 159-160 삶의 질 Qu a lity of life 10, 25, 8.5, 256, 266-267, 308 상호작용의 이 원론 Inte r acti on ist ic dua lism 상호주관성 Inte r -subje c ti vity 39, 206 생물-정신-사회 질병 개념 Bio - ps yc ho-socia l dise ase concep t 생물학적 정신의학 Bio lo g ica l ps yc h iat r y 155, 159 생 물학적 환원주의 Bio lo g ical reducti on ism 83, 91, 188 신뢰 구간 Con fide nce limits 128-129, 133-134, 143 실재론 Real ism 6, 깍 31-34, 37, 50-51, 55, 58, 64-65, 68, 72, 133, 167 실존주의 Ex iste n ti alism 실증주의 Posit ivism 36, 40, 61 심 신 이 론Mi nd-bod y the ori es 229, 없 4, 28.5- 286, 288, 291 심 정 적 이 해 Emp a th ic understa nding 74, 134, 297, 308 。 연구 윤리 Research eth ics 연속이론 Successio n the ory 39, 94, 191 요청 적 부권주의 Solic ited pa te rn a lism 262, 264 원 인론 Aeti olo g y 유명 론 Nom inalism 112-113, 117, 124

유의 도 검 사 Sig n if ica nce tes ts 138- 13 9, 144 의 무 론 Deonto l og y 247- 24 8 이 기 주의 Eg o is m 244, 245 이데 올 로기 Ideolog y 203 이 원 론 Di se ase concep t 업 9 - 280, 283, 285, 288, 290, 294-295, 305 이 해 의 지 평 Hori zo n of understa n d ing 199-201, 222, 302 인 간 관심 Human int e r est 207 인과 복합체 Eff ec ti ve causal comp le x 95, 97-98, 104, 106 인과성 Causali ty 38, 47, 93- 96 , 98, 100, 106, 190- 19 1, T/4, T/8, 282, 308, 294 인식론 Ep ist e m olog y 33, 196 일원론 Mon ism 279-280, 283 임상 중후군 Cli nica l syn droms 123-124 大 자연 종(種) Natu ra l kind s 113-114, 116, 125 자연의 법 칙 Laws of natu re 38-39, 41-42, 46, 49, 63, 191, 初 5 자연주의(윤리 적) Natu ralism (eth ica l) 자율성 Auto n omy 249, 151, 157-265, '2:70 -271, 없 3, 284, 290, 291, 304-305 정 상 Norma lity 77-81, 86, 94, 101- 10 2, 121 정상 상태의 통계적 개념 Sta tist i ca l concep t of norma lity 77 정 상과학 Normal scie n ce 17, 20, 22, 23, 24, 28 정 신 치 료 Psyc h th e rapy 151, 154, 15.5 , 228 정신분석(학) Psyc h oanalys i s 26, 44, 154, 175 정 신 역 동 이 론 Psyc h ody narnic the ori es 216 정신적 인과성 이론 Causal the ory of the mind 283 정신질환에 대한 절충학파적 관점 Eclecti c view of menta l dise ase 정 언 명 법 Cate g o ri ca l impera ti ve 235, 245-246, 251 정 의 Defi nition 6, 8, 12, 16, 19-20

정의론 Emoti vism 241, 246 존재 론 Onto l og y 32, 51 종 디 자인 Sp ecies desig n 79-81, 84-86, 149 주관적 진리 Subje c ti ve truth 179-180, 183, 224, '278 , 284 중추신 경 계 유물론 Centr al -sta te mate r i alism 283 지 향성 Inte n ti on a lity 276, 287, 291 질병 분류 Di se ase classif ica ti on 17, 21, 37, 91, 93, 107- 11 4, 116- 11 8 질 병 개 념 83-86, 90-91, 154, 156, 160- 16 1 질병의 생물학적 개념 Bio l og ica l concep t of dise ase 7, 75, 82, 84, 92 질병의 역학적 모델 Ep ide m iol og ica l concep t of dise ase 186 질병의 전체론적 관점 Holi sti c view of dise ase 188 天 참된 온정 주의 Genu ine pa te rn a lism 체 액 병 리 학 Humeral pa th o log y 57, 60 충분 조건 Su fficien t causal fac to r 94-97, 99 E 테크놀로지 , 과학기술 Technolog y 12, 22, 64, 67 통계적 의사결정 이론 Sta tist i ca l decis i o n the ory 142 통계적 확률 개념 Sta t i st i ca l pro babil ity concep t 끄 패 러 다임 Paradi gm 5, 6, 10, 15-17, 19, 76, 143, 161 플라톤적 질 병 개 념 Plato n ist dise ase concep t 219-220, 223-229, 303 P 값 P-values 139-145 필요 조건 Necessa ry causal fac to r 94-97, 99-101, 105, 110

끈 합리 론 Rati on alis m 297 항상성 Homeosta s is 104-105 해 방적 관심 Emancip a to r y int e r est 205, 207 해 석 학 Hermeneuti cs 9, 91, 169, 178, 194-195, 198-199, 202, 206, 210, 213, 219, 259 해석학적 관심 Hermeneuti c int e r est 205-206, 223, 302, 304, 309 해 석 학 적 순환론 Hermeneuti c cir cle 302 행동주의 Behavio u rism 158, 280-281, 283-284, 286-'2K /, 290 행 위 공리 주의 Act uti litarian i sm 252, 256 헬싱키 선언 Helsin ki Declarati on 25, 269-272, 305 현상적 인 속성 Phenomenal pro p e rt ies 283 현상학 Phenomenolog y 9, 169, 220, 303 형 이 상학 Meta p h y si c s 51 환자 중심의 공리주의 Pati en t- o ri en ta ted uti litarianism 244-245, 254, 256, 269, 304 흄의 인 과성 이 론 Humean the ory causati on 39, 94

지은이 소개 Henrik R. Wulff (l93 2 ~ ) 코펜하겐에서 의학을 전공한 내과전문의로서 현재 코펜하겐 대학의 의학철학 및 임상이론교실에 재직하고 있다 . 유럽의학철학회 회장을 지냈으며 저서로는 『합리 적 진단과 치료』 (1 981) 가 있다. Stig kldur Pedersen ( 1943 ~ ) 코펜하겐에서 수학과 과학철학을 전공하였으며 현재 Roskil de 대학의 철학과에 재직하고 있으며 의학과 과학의 철학적 해석에 대해 많은 논문을 발표하고 있다. Raben Rosenberg ( 19 46 ~ ) 코펜하겐에서 의학을 전공하였으며 정신과 전문의로서 현재 덴마크 정신의학회 회장을 맡고 있다. Aarhus 대학병원의 정신과 주임교수이기도 한 그는 정신심리학 에 관해 연구를 하고 있다. 옮긴이 소개 OI 호영 연세대학교와 미국 펜실베이니아 의과대학원에서 의학과 정신의학을 전공하고 연세대학교 의과대학 정신과 교수와 아주대학교 병원장을 역임하였다. 현재 아주 대학교 의과대학장으로 재직하고 있으며 세계정신의학회 아시아 지역이사. 대한사 회정신재활협회 회장직을 맡고 있다. 벽봉학술상과 대한적십자사 박애상 둥을 받 았으며 저서로 『불면증』 『도피냐 도전이냐』 『공황장애』 등이 있다. 이종찬 서울대학교에서 치과대학과 보건대학원을 졸업하고 미국 존스홉킨스 대학교에서 박사학위를 받았으며 현재 아주대학교 . 의과대학에서 부교수로 재직하고 있다. 저서로는 『서양의학과 보건의 역사』 『미국 의료의 사회사 l. 2』 『다섯가지 사건 으로 본 서양 보건의학의 역사』 『하버드 대학병원의 의사가 되기까지』(공역) 『서 양의 학의 두 얼굴』 등이 있다 .

의학철학 대우학술총서 426 번역 1 판 1 쇄 펴냄 1999 년 6 월 20 일 지은이 헨릭 울프 • 스티그 페데르센 • 라벤 로젠베르그 옮긴이 이호영·이종찬 펴낸이 이형진 펴낸곳 도서출판 아르케 출판등록 1999. 2. 25. 제 2-2759 호 서울특별시 중구 남대문로 5 가 526 대표전화 310-0525, 팩시밀리 777-3809 E-Mail arche@dwf .o r. kr 값 16,000 원 한국어판 © 아르케, 1999 의학철학 KDC/510.1 Pri nt e d in Seoul, Korea ISBN 89-88791-05-3 94190 89-88791-00-2 (세트)

대우학술총서 大宇財團은 1978 년에 설립된 이후 1980 년 재단 설립자인 金宇中 회장이 200 억 상당의 사재를 추가로 출연하면서 “韓國學問의 基礎分野 진홍에 사용해 줄 것”을 희망함에 따라 국내 연구가 부진한 ‘기초학문 분야의 진홍’ 을 목표로 각종 연구를 지원해 왔습니다. ‘大宇學術幾書 는 재단 학술사업의 결정체로서 1983 년 『문화사회학』을 시작으로 논저, 연구번역, 공동연구의 형태로 출간되어 왔습니다. 論著는 '대학원급 수준의 고급 학술개요서’ 라고 정의되고 있는바; 해당 분야에 대한 개설적 입문서 수준을 넘어서 그 분야에 대한 세계적 연구동향을 집약한硏究提要的인 성격을 띠고 있으며, 이를 통하여 학술용어 내지 이론적 표현을 정착시키는 역할을 수행해왔습니다. 硏究觀譯은 논저를 보완하는 성격을 갖는 것으로서 이 역시 전문연구서가 아닌 고급개요서에 대한 연구번역입니다. 특히 지난 98 년부터는 古典과 古典級 저작의 연구번역에 중점을 두고 있는뱌 학술용어 및 경합되는 학설 등을 역주로 그리고 해당 저자 및 원저에 대한 학술적 평가는 해제의 형식으로 포함함으로써 원문에 대한 단순한 번역을 지양하고 있습니다. 또한 共同硏究는 연관학문간 (In terdisciplinary) 공동연구를 통해 점점 세분화·전문화되어가는학계의 경향을극복하고자하는 재단의 기획의도를 반영한 것입니다. 아울러 연구지원에서 연구결과의 출판에 이르기까지 모든 단게를 일관성 있게 지원한다는 학술사업 지원 방침에 따라; ‘대우학술총서’ 는 과제의 지정에서부터 연구계획서, 그리고 연구결과에 이르기까지 엄격한 십사와 평가를 거쳐 출판되고있습니다.

I R L i텐의 대우학술총서 : 422 한중관계사 I 김한규 423 한중관계사]] 김한규 424 두보와 이백 이병주 425 한국의 전통민가 주남철 426 의학철학 울프 · 페데르센 · 로젠 베 르그/이호영·이종찬 427 지구환경정치학 바이츠제커/이필렬 428 기후학 I : 기후와 대기순환 오재호 429 기후학]] : 변화하는 기후 오재호 430 앙시앙 레짐 I 구베르/ 김주식 431 앙시앙 레짐 ]] 구베르/ 김주식 432 다양체의 미분위상수학 조용승 433 스페 인 피 카레스크 소설 김춘진 434 독일의 통일과 위기 코카/김학이 435 언어학파의 형성과 발달 암스테르담스카/ 임혜순 436 성간화학 덜리 • 월 리 엄스/ 민영기 437 생대학 매킨토시/김지홍 438 웨이브렛의 기본이론과 통계에의 응용 김충락 외

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